IV期胰腺癌1例實(shí)施多學(xué)科團(tuán)隊(duì)診療模式的護(hù)理

嵇建紅，沈鳴雁

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009）

IV期胰腺癌1例實(shí)施多學(xué)科團(tuán)隊(duì)診療模式的護(hù)理

嵇建紅，沈鳴雁

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009）

總結(jié)1例IV期胰腺癌實(shí)施多學(xué)科團(tuán)隊(duì)診療模式的護(hù)理。護(hù)士全程參與多學(xué)科病例討論，落實(shí)分階段心理護(hù)理、癌因性疲乏的護(hù)理，加強(qiáng)疼痛護(hù)理、營養(yǎng)支持，落實(shí)靜脈化療的安全管理，做好自體免疫細(xì)胞回輸護(hù)理及延續(xù)性護(hù)理。

胰腺癌；多學(xué)科合作診療模式；護(hù)理

胰腺癌是一種高度惡性的疾病，預(yù)后極差，大約60%患者在確診時(shí)已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，喪失手術(shù)機(jī)會(huì)，生存期僅有6個(gè)月[1]。國內(nèi)外學(xué)者正在積極探索新的診療模式以延長該類人群的生存期限、改善生活質(zhì)量。多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)（multidisciplinary team，MDT）作為一種新型的診療模式，強(qiáng)調(diào)以患者為中心，依托團(tuán)隊(duì)成員緊密協(xié)作，制定規(guī)范化、個(gè)體化、連續(xù)性的綜合治療方案[2]。本院胰腺M(fèi)DT是省級(jí)胰腺癌綜合診治科技創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)，自2013年起對(duì)胰腺癌患者開展MDT診療模式，取得良好的治療效果。其中1例T4N1M1（IV期）胰腺癌患者接受MDT診治已經(jīng)生存11個(gè)月。護(hù)士作為MDT的成員，在治療過程中發(fā)揮了重要作用。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，55歲，大專文化。因“上腹痛20 d”于2014年6月9日入院。CT報(bào)告胰腺癌伴肝轉(zhuǎn)移，胰腺穿刺病理結(jié)果為胰腺癌T4N1M1 IV期。入院時(shí)患者體質(zhì)量63 kg，BMI指數(shù)19.8，疼痛數(shù)字評(píng)定量表（Numerical Rating Scale，NRS）為4分，癌因性疲乏量表（Cancer-Related Fatigue，CRF）[3]6分，醫(yī)院焦慮抑郁量表（the Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）[4]12分。醫(yī)生充分告知病情，介紹目前可行的治療方案、成功率及可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，患者和家屬考慮后選擇實(shí)施MDT診治模式。MDT團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者胰腺腫塊的分子生物學(xué)特征、病理類型和臨床分期，進(jìn)行全面的評(píng)估，制定了個(gè)體化的診療計(jì)劃。治療期間，MDT團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了9次病例討論，其中2次是聯(lián)合美國霍普金斯醫(yī)院外科和病理科醫(yī)生討論。討論會(huì)上，主管醫(yī)生匯報(bào)本階段診療實(shí)施情況，護(hù)士匯報(bào)患者的生命體征、疼痛評(píng)估、營養(yǎng)狀況、化療耐受情況、心理變化等。團(tuán)隊(duì)成員經(jīng)討論后制定下一階段方案，所有診療及護(hù)理方案在《跨團(tuán)隊(duì)照護(hù)計(jì)劃》中體現(xiàn)。先后對(duì)患者實(shí)施了3種化療方案：氟尿嘧啶+伊立替康+奧沙利鉑3次；蛋白紫杉醇+吉西他濱14次；吉西他濱+尼妥珠單抗5次。2015年3月起，予樹突+細(xì)胞因子活化殺傷細(xì)胞（DC-CIK）治療2個(gè)療程。患者生存期已達(dá)11個(gè)月，體質(zhì)量59 kg，BMI 21.41，CRF評(píng)分3分，HADS評(píng)分8分，對(duì)化療副反應(yīng)能夠耐受，無繼發(fā)轉(zhuǎn)移和感染。

2 護(hù) 理

2.1 分階段進(jìn)行心理護(hù)理 入院時(shí)，患者已經(jīng)了解自身的疾病性質(zhì)，也上網(wǎng)查閱相關(guān)資料，有明顯焦慮情緒，表現(xiàn)為無法入睡，HADS評(píng)分12分。心理科醫(yī)生進(jìn)行床邊心理疏導(dǎo)，每晚睡前予口服酒石酸唑吡坦片10 mg。護(hù)士積極配合心理科醫(yī)生給予正確的引導(dǎo)，詳細(xì)告知MDT治療模式的優(yōu)勢(shì)，在胰腺癌患者中開展的情況和有效性，指導(dǎo)家屬建立支持系統(tǒng)，幫助患者初步建立起對(duì)抗癌癥的信心。在接受2個(gè)階段的化療后，患者赴美國知名醫(yī)院求診，美國醫(yī)學(xué)專家提供的治療方案和本院一致，患者決定繼續(xù)回國化療。再次入院后，患者的希望水平明顯提升。護(hù)士對(duì)其進(jìn)行希望因子量表（Herth Hope Index，HHI）[5]評(píng)分，結(jié)果為24分，達(dá)到了中等希望水平。希望是患者面對(duì)癌癥、疾病不確定感時(shí)的重要調(diào)節(jié)因素[6]。護(hù)士抓住這一關(guān)鍵時(shí)機(jī)，邀請(qǐng)患者參與化療的管理，如并發(fā)癥的預(yù)防和觀察，和同類患者分享化療心得等，之后，患者能按時(shí)接受化療，依從性好。

2.2 癌因性疲乏的護(hù)理 患者在接受第6次化療時(shí)，主訴疲乏明顯，CRF評(píng)分6分。癌因性疲乏是與癌癥本身和癌癥治療有關(guān)的疲乏等綜合癥狀，無法通過休息緩解[7]。護(hù)士實(shí)施積極認(rèn)知行為干預(yù)，通過健康教育，幫助患者認(rèn)識(shí)到癌因性疲乏是可以預(yù)防和改善的。提供可行的行為干預(yù)方式，患者選擇了寫疲乏日記和睡前放松訓(xùn)練。護(hù)士協(xié)助設(shè)計(jì)電子版疲乏日記，導(dǎo)入平板電腦，通過表格形式，簡(jiǎn)單記錄每日的活動(dòng)量和疲乏時(shí)間。指導(dǎo)患者在睡前30 min進(jìn)行肌肉放松訓(xùn)練和呼吸訓(xùn)練，睡前喝溫牛奶和溫水泡腳，平臥于軟墊上進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練等。

2.3 疼痛護(hù)理 胰腺癌疼痛是癌痛中程度最為劇烈的疼痛之一，也是近65%胰腺癌患者病程中最重要的臨床表現(xiàn)之一，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[8]。MDT根據(jù)WHO三階梯鎮(zhèn)痛的五大原則予以按時(shí)、足量鎮(zhèn)痛?；颊咛弁丛u(píng)分2～3分，予塞來昔布膠囊100 mg口服2次/d，疼痛評(píng)分4～6分，予氨酚羥考酮片330 mg口服1次/6 h，芬太尼透皮貼劑4.2 mg外貼。本例患者疼痛控制在1～2分之間。

2.4 營養(yǎng)支持 維持良好的營養(yǎng)狀況有助于減輕疲乏。入院時(shí)，患者BMI指數(shù)19.8，NRS評(píng)分為4分，食量米飯25 g/餐，存在厭食情緒。營養(yǎng)科醫(yī)生制訂營養(yǎng)治療計(jì)劃。護(hù)士評(píng)估記錄患者每餐進(jìn)食量，每周測(cè)量體質(zhì)量、抽取血生化標(biāo)本，和家屬一起制定高維生素、高蛋白、清淡易消化且高熱量的飲食譜，如在粳米粥內(nèi)加入黃芪和黨參制成補(bǔ)虛正氣粥。前2次化療時(shí)，患者胃腸道反應(yīng)明顯，有惡心、嘔吐、食欲下降。醫(yī)囑予地塞米松注射液5 mg化療前靜脈注射、鹽酸昂丹司瓊注射液10 mg化療前后靜脈注射，加用腸內(nèi)營養(yǎng)粉口服營養(yǎng)支持，之后20次化療無明顯胃腸道反應(yīng)。

2.5 靜脈化療的安全管理 患者先后實(shí)施3種化療方案，共經(jīng)歷22次化療。積極的藥物化療有助于緩解胰腺癌癥狀、延長生存期及改善生活質(zhì)量。靜脈化療藥物屬于高危藥物，使用過程中風(fēng)險(xiǎn)客觀存在。護(hù)士做好安全護(hù)理，根據(jù)醫(yī)院《化療藥物臨床應(yīng)用的安全管理規(guī)范》，雙人床邊獨(dú)立核對(duì)，使用PICC導(dǎo)管用藥，加強(qiáng)藥物宣教和觀察；預(yù)防感染，安置小房間，避免與感染患者接觸，康威達(dá)消毒濕巾每日擦拭床單位2次，早晚協(xié)助口腔護(hù)理、保持會(huì)陰肛周清潔?；颊咝械?次奧沙利鉑化療期間出現(xiàn)畏寒、手指麻木，護(hù)士予調(diào)節(jié)病室溫度24～26℃，指導(dǎo)患者戴薄棉手套、穿襪子，用溫水刷牙、洗手，遵醫(yī)囑予口服甲鈷胺片500μg，2次/d；第10次使用吉西他濱期間，患者白細(xì)胞降至2.1×109/L，遵醫(yī)囑予重組人粒細(xì)胞刺激因子100 g皮下注射。落實(shí)上述措施后，患者未發(fā)生化療不良事件。

2.6 自體免疫細(xì)胞回輸?shù)淖o(hù)理 自體免疫細(xì)胞（T細(xì)胞、NK細(xì)胞等）治療技術(shù)可增強(qiáng)患者機(jī)體免疫功能，減少腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，緩解癥狀，提高生活質(zhì)量，延長生命[9]。細(xì)胞采集前3 d進(jìn)食清淡飲食；采集時(shí)，護(hù)士全程陪護(hù)，密切觀察生命體征，傾聽患者主訴；采集結(jié)束后按壓穿刺部位10～15 min，平臥1～2 h，指導(dǎo)患者當(dāng)天不洗澡，避免感染；回輸當(dāng)天由生物治療中心醫(yī)生將細(xì)胞懸液送至病房，首次回輸前予鹽酸異丙嗪注射液12.5 mg肌內(nèi)注射，醫(yī)護(hù)人員2人共同查對(duì)后輸入，輸注開始時(shí)15～20 gtt/min，15 min后生命體征平穩(wěn)，改為30～40 gtt/min，確保在40 min內(nèi)輸完，以保證細(xì)胞活性，輸注過程中護(hù)士每5 min輕微搖晃輸液袋，防止堵塞輸血器或是粘附管壁；輸注后仍需關(guān)注不良反應(yīng)，如發(fā)熱、變態(tài)反應(yīng)、胸悶、心慌等。本例患者回輸后6 h出現(xiàn)體溫37.8℃，指導(dǎo)多飲水，24 h后體溫降至36.7℃，未發(fā)生其他不良反應(yīng)。

2.7 延續(xù)性護(hù)理 科室選派經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行出院隨訪工作。出院后1周、2周、4周、6周、8周各隨訪1次，之后每2個(gè)月隨訪1次。內(nèi)容包括對(duì)病情、化療副反應(yīng)、CRF評(píng)分、NRS評(píng)分、生活自理能力評(píng)分、PICC管道、BMI、情緒、休息等，并將結(jié)果錄入胰腺癌出院患者隨訪數(shù)據(jù)庫。2015年1月15日，隨訪護(hù)士發(fā)現(xiàn)，患者體質(zhì)量較2周前下降約3 kg，患者聲稱自身狀態(tài)良好，對(duì)體質(zhì)量下降并不擔(dān)心。護(hù)士經(jīng)過與患者家屬聯(lián)系，了解到患者是從其他抗癌患者處聽說長期素食可以起到抗腫瘤的作用，不顧家人反對(duì)，執(zhí)意嘗試。護(hù)士通過微信平臺(tái)發(fā)送了電子版營養(yǎng)資料，幫助患者認(rèn)識(shí)到全素食缺乏部分必須氨基酸，營養(yǎng)結(jié)構(gòu)不均衡，不利于身體健康，建議多攝取優(yōu)質(zhì)蛋白，不僅加強(qiáng)自身免疫，還能提高化療副反應(yīng)的耐受性?；颊咧饾u采納護(hù)士的指導(dǎo)建議，45 d后體質(zhì)量回復(fù)至之前水平。

3 小 結(jié)

經(jīng)過MDT診療，本例患者達(dá)到了控制胰腺腫瘤發(fā)展，延長生存時(shí)間，改善生活質(zhì)量的目的。在實(shí)施MDT診療中，主要護(hù)理措施是：充分尊重患者的生命需求，積極改善患者的負(fù)性情緒和癌因性疲乏，加強(qiáng)疼痛護(hù)理和營養(yǎng)支持，做好化療和自體免疫細(xì)胞回輸?shù)淖o(hù)理，開展延續(xù)性護(hù)理保證居家照護(hù)質(zhì)量。

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R473.73

B

1671-9875（2017）03-0296-03

嵇建紅（1987-）女，本科，護(hù)師．

2016-11-18

沈鳴雁，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.03.033