劉 靜 鄭麗維

紐曼系統(tǒng)模式在高血壓病護(hù)理實(shí)踐中的研究進(jìn)展

劉 靜 鄭麗維

高血壓病是最常見的慢性病，也是引起腦卒中、冠心病等心腦血管疾病的主要危險(xiǎn)因素。紐曼系統(tǒng)模式以個(gè)體系統(tǒng)為中心，三級(jí)預(yù)防為干預(yù)手段，以保持個(gè)體系統(tǒng)的穩(wěn)定性，重建或維持理想的健康狀態(tài)。將該理論模式和高血壓病護(hù)理實(shí)踐相結(jié)合，可有效提高高血壓病患者的疾病自我管理能力，降低血壓水平，提高生活質(zhì)量。

紐曼系統(tǒng)模式；高血壓；護(hù)理；三級(jí)預(yù)防

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.21.008

紐曼系統(tǒng)模式(Neuman system model，NSM)是美國護(hù)理理論家貝蒂·紐曼(Betty Neuman)于1970年在格式塔心理學(xué)、貝塔朗菲的一般系統(tǒng)論、塞利應(yīng)激理論的基礎(chǔ)上，結(jié)合德夏爾丹和伯納德的整體性哲學(xué)觀及卡普蘭的預(yù)防層次模式提出的[1]。該模式是一種關(guān)注健康促進(jìn)、跨學(xué)科的整合系統(tǒng)方法，在慢性病的防御和護(hù)理中是一個(gè)很好的理論框架模式[2]。《中國高血壓防治指南2010》指出高血壓病是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見病，對(duì)靶器官有嚴(yán)重?fù)p害，且本病遷延難愈，影響患者日常生活和工作。研究證實(shí)[3-5]，將紐曼保健系統(tǒng)模式應(yīng)用于高血壓病患者護(hù)理中，可降低其血壓水平，提高患者疾病自我管理能力和生活質(zhì)量。本文對(duì)紐曼系統(tǒng)模式在高血壓病患者護(hù)理實(shí)踐中的研究現(xiàn)狀進(jìn)行梳理，探討紐曼系統(tǒng)模式視角下高血壓病防治的新思路，以期為后面的臨床、社區(qū)干預(yù)提供借鑒。

1 紐曼系統(tǒng)模式基本內(nèi)容

紐曼系統(tǒng)模式是一個(gè)動(dòng)態(tài)、綜合、開放的框架模式，在關(guān)注個(gè)體、家庭和社區(qū)的醫(yī)療護(hù)理保健方面從多個(gè)維度提供了一個(gè)創(chuàng)新的方法，該系統(tǒng)模式的關(guān)鍵要素是個(gè)體系統(tǒng)、應(yīng)激源及反應(yīng)系統(tǒng)、預(yù)防性護(hù)理活動(dòng)[6]。

1.1 個(gè)體系統(tǒng) 在紐曼系統(tǒng)模式中，個(gè)體系統(tǒng)包括個(gè)人、家庭、群體以及社區(qū)[7]。人被看成是生理、心理、社會(huì)文化、生長、精神這5個(gè)變量的多維復(fù)合體，模式的核心就是應(yīng)用整體論和系統(tǒng)論的觀點(diǎn)看待人[8]。該模式中心為基本結(jié)構(gòu)，并受圍繞其周圍的彈性防御線、正常防御線、抵抗線的保護(hù)。彈性防御線是一個(gè)保護(hù)性的緩沖系統(tǒng)，防止應(yīng)激源的直接入侵，使個(gè)體系統(tǒng)免受不良應(yīng)激反應(yīng)的干擾；正常防御線是作為衡量個(gè)體是否偏離正常健康狀態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)；抵抗線在于維持個(gè)體的基本結(jié)構(gòu)和恢復(fù)正常防御線，以保持個(gè)體內(nèi)外環(huán)境的協(xié)調(diào)[9]。

1.2 應(yīng)激源及反應(yīng)系統(tǒng) 個(gè)體生活在一個(gè)開放的環(huán)境中，個(gè)體與環(huán)境之間的關(guān)系相輔相成，而應(yīng)激源則來自于環(huán)境，包括個(gè)體內(nèi)應(yīng)激源、人際間應(yīng)激源和個(gè)體外應(yīng)激源，并對(duì)個(gè)體系統(tǒng)產(chǎn)生影響[10]。反應(yīng)系統(tǒng)則是個(gè)體系統(tǒng)在面對(duì)應(yīng)激源時(shí)，個(gè)體所產(chǎn)生的生理、心理、社會(huì)文化、精神與發(fā)展等多方面的綜合反應(yīng)，從而產(chǎn)生正性和負(fù)性的反應(yīng)結(jié)果。而健康就是一種正性的應(yīng)激反應(yīng)結(jié)果，是一個(gè)動(dòng)態(tài)的、程度上的概念，它與疾病處于一個(gè)連續(xù)統(tǒng)一體中，并且是個(gè)體系統(tǒng)在某一時(shí)段所能達(dá)到的最高程度的穩(wěn)定狀態(tài)。

1.3 預(yù)防性護(hù)理活動(dòng) 紐曼系統(tǒng)模式指導(dǎo)下的護(hù)理干預(yù)重點(diǎn)是關(guān)注個(gè)體系統(tǒng)對(duì)實(shí)際的或潛在的應(yīng)激源產(chǎn)生的反應(yīng)，通過三級(jí)預(yù)防水平的有效干預(yù)來減弱個(gè)體系統(tǒng)的不良應(yīng)激反應(yīng)，從而幫助個(gè)體系統(tǒng)獲得、恢復(fù)或維持最高水平的健康[11]。一級(jí)預(yù)防旨在通過對(duì)個(gè)體系統(tǒng)的仔細(xì)評(píng)估、健康教育來保護(hù)正常防御線，加強(qiáng)彈性防御線，預(yù)防不適情況的發(fā)生；二級(jí)預(yù)防目的是加強(qiáng)內(nèi)部抵抗線，增加內(nèi)部阻力，此時(shí)干預(yù)措施的重點(diǎn)是在壓力反應(yīng)下保護(hù)個(gè)體系統(tǒng)的基本結(jié)構(gòu)，預(yù)防或減少并發(fā)癥[6]；三級(jí)預(yù)防是在處理和治療時(shí)進(jìn)行健康維持，幫助個(gè)體康復(fù)。

2 紐曼系統(tǒng)模式在高血壓病護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用

高血壓病患者是一個(gè)具有獨(dú)特性、整體性和多維性的開放個(gè)體系統(tǒng)，護(hù)理干預(yù)的主要目標(biāo)是通過評(píng)估環(huán)境中的應(yīng)激源，應(yīng)用三級(jí)預(yù)防策略預(yù)防不良應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定個(gè)體系統(tǒng)，使其達(dá)到最佳健康狀態(tài)[12]。

2.1 護(hù)理評(píng)估和診斷 評(píng)估內(nèi)容為個(gè)體系統(tǒng)的5個(gè)變量，即生理變量、心理變量、社會(huì)文化變量、發(fā)展變量和精神變量，具體包括潛在的、個(gè)體內(nèi)外、人際間存在的壓力源；個(gè)體的基本結(jié)構(gòu)、抵抗線、防御線的特征；個(gè)體為達(dá)到健康狀態(tài)可利用的、現(xiàn)存的或潛在的內(nèi)外部資源；個(gè)體以往的、現(xiàn)有的或?qū)砜赡苡械膽?yīng)對(duì)方式，個(gè)體對(duì)5個(gè)變量所產(chǎn)生應(yīng)激源的應(yīng)激反應(yīng)及其相互作用，然后明確問題，提出護(hù)理診斷，確定護(hù)理目標(biāo)[11]。盧玲[13]、劉潔等[14]在進(jìn)行護(hù)理干預(yù)前對(duì)納入研究的高血壓病患者進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)部分研究對(duì)象有高血壓病家族史，且常有其他合并癥，絕大部分患者對(duì)疾病知識(shí)缺乏了解，還有部分患者難以長期堅(jiān)持用藥；其次，長期的疾病折磨容易使患者產(chǎn)生不良情緒，普遍有工作壓力大表現(xiàn)，少部分存在睡眠障礙。朱幼平[15]強(qiáng)調(diào)病情評(píng)估是為患者制定個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃的基礎(chǔ)，因此要盡量對(duì)患者的生理、心理等各個(gè)方面進(jìn)行全面了解，為進(jìn)一步的檢查和護(hù)理干預(yù)提供依據(jù)。紐曼系統(tǒng)模式還側(cè)重于探討致使損害個(gè)體健康和完好狀態(tài)的應(yīng)激源類型，所以做好護(hù)理評(píng)估是進(jìn)行有效護(hù)理干預(yù)的前提[16]。

2.2 護(hù)理措施的實(shí)施 護(hù)理實(shí)踐以三級(jí)預(yù)防措施為干預(yù)手段，使個(gè)體系統(tǒng)保存能量，重建或維持理想的健康狀態(tài)，以實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)的穩(wěn)定、平衡及和諧。

2.2.1 一級(jí)預(yù)防及護(hù)理措施 在紐曼系統(tǒng)模式中，一級(jí)預(yù)防是加強(qiáng)彈性防御線，保護(hù)正常防御線的重要措施。高血壓病一級(jí)預(yù)防旨在對(duì)存在有引起高血壓病的不利因素，但尚未發(fā)病的人群采取有效的預(yù)防措施，控制或減少使其發(fā)病的危險(xiǎn)因素，降低發(fā)病率。一級(jí)預(yù)防的護(hù)理措施主要是健康教育，我國高血壓病患者人數(shù)眾多，《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告(2015年)》指出2012年我國18歲及以上成年人平均高血壓病患病率為25.2%，但關(guān)于高血壓病健康教育現(xiàn)狀卻不盡如人意，許多高血壓患者并不清楚高血壓病的危險(xiǎn)因素有哪些，因此，健康教育對(duì)高血壓病的預(yù)防至關(guān)重要[17]。對(duì)高血壓病患者進(jìn)行基礎(chǔ)知識(shí)宣教、飲食干預(yù)、心理護(hù)理的綜合健康教育，利于高血壓病患者了解并掌握科學(xué)合理的疾病自我管理方法；此外，對(duì)其進(jìn)行舒適環(huán)境的營造、戒除煙酒、改善睡眠、控制體重、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)的護(hù)理干預(yù)都屬于一級(jí)預(yù)防的內(nèi)容[18-19]。中醫(yī)“治未病”中的“未病養(yǎng)生，防病于先、欲病就萌，防微杜漸”則相當(dāng)于高血壓病的一級(jí)預(yù)防，如“五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味合而服之，以補(bǔ)精益氣”的膳食配伍原則，則是從飲食指導(dǎo)的角度來減少高血壓病的危險(xiǎn)因素[20]。

2.2.2 二級(jí)預(yù)防及護(hù)理措施 當(dāng)應(yīng)激源穿過正常防御線致使個(gè)體系統(tǒng)發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，二級(jí)預(yù)防則可加強(qiáng)內(nèi)部抵抗線，保護(hù)基本結(jié)構(gòu)。高血壓病的二級(jí)預(yù)防是使高血壓病患者血壓降低，或接近正常范圍，并且二級(jí)預(yù)防一定要在嚴(yán)格落實(shí)一級(jí)預(yù)防的基礎(chǔ)上進(jìn)行，選擇合適的降壓藥物。李云等[17]建議高血壓病高危人群定期監(jiān)測(cè)血壓情況。白堯勇等[21]強(qiáng)調(diào)社區(qū)應(yīng)加大高血壓病篩查力度，建立公共衛(wèi)生服務(wù)門診，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的作用，加強(qiáng)對(duì)高血壓病的規(guī)范管理。王東[22]提出根據(jù)患者的高血壓病級(jí)別和不同的合并癥，對(duì)高血壓病患者進(jìn)行規(guī)范的藥物聯(lián)用配合治療，按照ABCDE用藥原則，搭配使用β受體阻滯劑、鈣通道阻斷劑等藥物，遵醫(yī)囑科學(xué)合理用藥。

2.2.3 三級(jí)預(yù)防及護(hù)理措施 三級(jí)預(yù)防是幫助個(gè)體系統(tǒng)恢復(fù)及重建功能，減少后遺癥，防止應(yīng)激源的進(jìn)一步損害。高血壓病三級(jí)預(yù)防目的是幫助高血壓病患者預(yù)防或減少靶器官并發(fā)癥。張江耀[23]指出高血壓病患者檢出后應(yīng)及時(shí)治療和隨訪，給予各項(xiàng)檢查優(yōu)惠政策，確保高血壓病患者得到恰當(dāng)有效的治療，使其血壓控制在合理范圍，并得以維持。閆春曉[24]提出要加強(qiáng)對(duì)患者遵醫(yī)行為的監(jiān)督，防止血壓正常后隨意停藥的行為，指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)高血壓病的自我護(hù)理方法。姚愛君[25]應(yīng)用紐曼系統(tǒng)模式對(duì)110例社區(qū)高血壓病患者進(jìn)行隨訪，發(fā)揮社區(qū)護(hù)士的作用，調(diào)查其血壓監(jiān)測(cè)情況、疾病知識(shí)掌握情況以及是否還存在吸煙、高脂飲食等不良生活習(xí)慣等，并進(jìn)行有效指導(dǎo)。

2.3 護(hù)理評(píng)價(jià) 應(yīng)激反應(yīng)的癥狀是紐曼系統(tǒng)模式護(hù)理評(píng)價(jià)的重點(diǎn)。應(yīng)用該模式對(duì)高血壓病患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)和健康教育，可提高其疾病知識(shí)知曉水平，規(guī)范遵醫(yī)行為，提高生活質(zhì)量。盛利平[26]將紐曼系統(tǒng)模式應(yīng)用到1例高血壓病患者的治療護(hù)理中，3個(gè)月后，患者的個(gè)體系統(tǒng)穩(wěn)定性重新獲得并得以維持，入院時(shí)存在舒適的改變、知識(shí)缺乏、睡眠型態(tài)紊亂等情況都得到改善，遇到個(gè)體內(nèi)、外及人際間應(yīng)激源時(shí)均已不產(chǎn)生反應(yīng)或反應(yīng)程度降低，機(jī)體防御功能恢復(fù)正常。王金蘭等[27]的研究中，在該系統(tǒng)模式的指導(dǎo)下進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，可提高高血壓病患者自我保健意識(shí)，改變患者不良生活習(xí)慣，有效進(jìn)行血壓的管理和控制，減少腦卒中高血壓疾病的復(fù)發(fā)。

3 討 論

運(yùn)用紐曼系統(tǒng)模式對(duì)高血壓病患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，能增強(qiáng)其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，改變不良的生活方式，從而提高患者疾病的自我管理能力和生活質(zhì)量。但該理論模式在高血壓病護(hù)理實(shí)踐的研究中也存在一些需要改進(jìn)的地方：(1)紐曼系統(tǒng)模式中，個(gè)體系統(tǒng)小至個(gè)人,大至社區(qū)、社會(huì)，所以該模式的應(yīng)用對(duì)象應(yīng)該從患者及其家屬擴(kuò)大到未發(fā)病的人群，借助其以個(gè)體系統(tǒng)為中心的思想，解決社會(huì)人群所面臨的高血壓病方面的各種應(yīng)激問題，使三級(jí)預(yù)防真正起到預(yù)防疾病的作用。(2)從所納入研究的對(duì)象來看，年齡33～91歲[20]，病程5～49年[16]，年齡和病程跨度較大，而研究結(jié)果未進(jìn)行各個(gè)年齡段、病程、高血壓分級(jí)的降壓效果比較，也未對(duì)單純高血壓患者和有高血壓合并癥患者的治療效果和自我管理能力進(jìn)行比較分析。(3)該理論模式忽視了患者的文化背景對(duì)其健康教育內(nèi)容及方法接受程度的影響，如患者的受教育程度、是否有宗教信仰和特殊習(xí)俗等，在今后的護(hù)理實(shí)踐中可結(jié)合跨文化護(hù)理理論進(jìn)行研究，探尋與患者文化背景相一致的干預(yù)方法或護(hù)理模式。(4)護(hù)理干預(yù)措施和健康教育的執(zhí)行場(chǎng)所主要在醫(yī)院和社區(qū)，有待拓展新的專業(yè)健康教育機(jī)構(gòu)，增強(qiáng)三級(jí)預(yù)防的組織保障。(5)在應(yīng)用紐曼系統(tǒng)模式對(duì)高血壓病患者進(jìn)行護(hù)理的同時(shí)，還應(yīng)積極探索該模式在提高整體護(hù)理人員素質(zhì)水平、服務(wù)質(zhì)量等方面的研究，為社會(huì)提供高質(zhì)量的專業(yè)護(hù)理人才。

紐曼系統(tǒng)模式是一個(gè)具有廣域性、綜合性和靈活性特征的理論模式，該模式認(rèn)為環(huán)境和個(gè)體之間互為作用，應(yīng)激源對(duì)個(gè)體系統(tǒng)的影響和如何應(yīng)用三級(jí)預(yù)防的干預(yù)措施幫助患者應(yīng)對(duì)應(yīng)激源，并且發(fā)展及維持最佳健康狀態(tài)則是主要考慮的因素。在今后的研究中，護(hù)理工作者應(yīng)加深對(duì)該理論模式的認(rèn)識(shí)和探討，以助于將其所涵蓋的整體觀、系統(tǒng)觀及三級(jí)預(yù)防程序更好地應(yīng)用到我國高血壓病患者的護(hù)理實(shí)踐中，為護(hù)理工作提供指導(dǎo)，從而更有效地控制高血壓病患者的血壓水平，提高其生活質(zhì)量。

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350122 福州市 福建中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院

劉靜：女，碩士在讀，護(hù)士

鄭麗維，女，碩士，教授

2017-07-19)

(本文編輯 崔蘭英)