高志遠(yuǎn)，李陸安，農(nóng)禮銘

臨床微創(chuàng)治療鹿角形腎結(jié)石進(jìn)展

高志遠(yuǎn)，李陸安，農(nóng)禮銘

腎結(jié)石； 鹿角形； 微創(chuàng)治療； 應(yīng)用進(jìn)展

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是一種臨床常見疾病，發(fā)病率高，且治療后10年發(fā)病率在50%以上。鹿角形腎結(jié)石是泌尿系統(tǒng)結(jié)石的一種，其主要特征是像鹿角一樣生長，會填滿腎臟集合系統(tǒng)，具有取石困難、結(jié)石復(fù)雜、難以取凈，容易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)。此類結(jié)石會導(dǎo)致腎功能的退化，威脅患者生命安全。由于這類患者通常會伴發(fā)尿路感染和慢性腎功能不全，所以在治療過程中應(yīng)盡量采用微創(chuàng)手術(shù)，避免擴(kuò)大切口發(fā)生感染，同時(shí)也減少患者的治療痛苦。鑒于鹿角形結(jié)石的特殊性，對于其微創(chuàng)手術(shù)的研究一直是熱門課題，隨著科技的發(fā)展和醫(yī)學(xué)水平的進(jìn)步，體外沖擊波碎石(ESWL)、輸尿管軟鏡技術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石(PCNL)等被大量應(yīng)用于鹿角形結(jié)石的治療中。本文對臨床微創(chuàng)治療鹿角形結(jié)石的應(yīng)用進(jìn)展綜述如下。

1 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是當(dāng)前應(yīng)用最廣的微創(chuàng)治療鹿角形腎結(jié)石技術(shù)，通常在下述情況下會進(jìn)行PCNL：(1)直徑在2 cm以上或表面積大于500 cm2的鹿角形結(jié)石。(2)直徑在1.5 cm以上的部分特殊類小體積鹿角形結(jié)石，包括碳酸氫結(jié)石、一水草酸鈣結(jié)石、胱氨酸結(jié)石或一些軟基質(zhì)結(jié)石等。(3)直徑在2 cm以下，表面積小于500 cm2，但腎臟解剖畸形，或體外沖擊波碎石失敗的患者[1]。

術(shù)前，患者需行靜脈尿路造影、CT檢查等對腎臟集合系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行評估，還需行中段尿培養(yǎng)、藥敏培養(yǎng)等檢查，術(shù)前需行常規(guī)抗生素預(yù)防感染，根據(jù)中段尿培養(yǎng)、藥敏培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素進(jìn)行抗感染治療。一般情況下，PCNL患者取俯臥位，可減少手術(shù)時(shí)間、提高結(jié)石清除率。肥胖患者術(shù)中可取斜臥位，降低體位對患者心肺功能的影響，減少搬動患者并方便麻醉醫(yī)師對患者的管理。行PCNL術(shù)時(shí)，關(guān)鍵在于穿刺入路的選擇，通常情況下選在體表11肋間與12肋下，于腋后線與肩胛下角線之間作為穿刺點(diǎn)。經(jīng)此位置進(jìn)入腎臟的入點(diǎn)通常是腎臟外側(cè)緣偏背側(cè)相對無血管區(qū)。目標(biāo)腎盞的選擇最好為皮膚與腎臟距離最短、能最大限度處理結(jié)石和達(dá)到各組腎盞的區(qū)域[2]。一般情況下，后組腎盞為目標(biāo)腎盞，由腎盞穹隆進(jìn)入集合系統(tǒng)。腎上盞結(jié)石一般直接將腎上盞作為目標(biāo)腎盞，腎盂和腎下盞結(jié)石一般把腎中下盞作為目標(biāo)腎盞。上盞是鹿角形結(jié)石最佳入路，可看清整個(gè)集合系統(tǒng)，硬性碎石器能直達(dá)結(jié)石，但此入路操作容易損傷胸膜，特別是11肋以上穿刺操作需格外謹(jǐn)慎[3]。如果術(shù)中傷到胸膜造成胸膜積液，應(yīng)立即胸腔閉式引流。在術(shù)中，采用肋下通道PCNL能起到降低肋上通道胸部并發(fā)癥率的作用。肋下通道PCNL主要在腎后組中下盞建立腎通道，在處理完全性鹿角形結(jié)石時(shí)，中下盞進(jìn)鏡碎石，為最大化的清除結(jié)石，腎鏡需上下兩方向擺動，但要注意過渡擺動會造成腎皮質(zhì)的撕裂，引起出血遮擋手術(shù)視野[4]。但有時(shí)腎鏡擺動也不能完全清除結(jié)石，會增加手術(shù)難度和碎石風(fēng)險(xiǎn)。楊文增在一項(xiàng)對照研究中發(fā)現(xiàn)肋上通道治療鹿角形結(jié)石時(shí)在手術(shù)時(shí)間和清除率上具有更大的優(yōu)勢[5]。Sukumar等人采用肋上入路治療大型腎盂結(jié)石時(shí)，一期結(jié)石清除率為86.42%，二期結(jié)石清除率為97.31%，總并發(fā)癥率為11.78%，多為失血過多、感染、胸腔積液等。Lang通過研究認(rèn)為，在結(jié)石體積大于5.5 cm2時(shí)，應(yīng)采用肋上通道PNCL，Yaday等人的研究證實(shí)了Lang的結(jié)論[6]。比較相關(guān)研究成果和文獻(xiàn)，肋上通道更易于手術(shù)操作，周圍血管較細(xì)，術(shù)中輸血的風(fēng)險(xiǎn)較小，而且肋上通道PNCL直接穿刺腎后組，經(jīng)皮腎通道最短，具有清晰的手術(shù)視野。

直徑2 cm以下的腎結(jié)石通常采取微通道PNCL。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(MPCNL)在治療鹿角形結(jié)石時(shí)會因成角等原因有些部位輸尿管鏡難以到達(dá)，一般采用多通道的方式。譚偉發(fā)等人采用多通道MPCNL一期結(jié)石清除率為80%，主要并發(fā)癥為大出血、術(shù)后菌血癥，約10%[7]。表明這一手術(shù)術(shù)式發(fā)展到了相對成熟的階段。

2 體外沖擊波碎石(ESWL)

當(dāng)前ESWL的應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，碎石機(jī)的研制也迅速進(jìn)步，具有創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、可反復(fù)治療療等優(yōu)點(diǎn)。根據(jù)沖擊波發(fā)生源的不同，體外沖擊波碎石機(jī)主要可分為液電沖擊波、液電復(fù)式?jīng)_擊波、電磁沖擊波三類，當(dāng)前臨床主要采用電磁沖擊波。起優(yōu)點(diǎn)是焦點(diǎn)穩(wěn)定，不會損傷心臟，但具有組織傷害面積大的缺點(diǎn)，液電復(fù)式?jīng)_擊波療效穩(wěn)定，損傷面積小，是未來體外沖擊波碎石機(jī)的主要發(fā)展方向[8]。通常，結(jié)石直徑在2 cm以下，表面積在500 cm2以下的患者，尤其是結(jié)石在患者集合系統(tǒng)擴(kuò)張不明顯的情況下，可直接置入輸尿管內(nèi)支架管行單純ESWL。每次行ESWL的間隔時(shí)間應(yīng)在1周以上，如果3次或3次以上的ESWL治療并未造成結(jié)石的明顯改變，則應(yīng)改用其他治療方案[9]。影響ESWL治療效果的因素主要包括以下4點(diǎn)：(1)腎下盞頸過于狹長，不利于結(jié)石排出。(2)腎集合系統(tǒng)先天性畸形或不規(guī)則，包括解剖異常造成的腎盞頸寬度、長度、合并狹窄等。(3)結(jié)石體積會影響ESWL的治療效果，在結(jié)石直徑不大于2 cm的情況下，碎石成功率在97%～99%之間，隨結(jié)石體積的增大，其碎石成功率、殘石率和術(shù)后并發(fā)癥會逐漸增多。(4)最后，ESWL的治療效果還會受到結(jié)石成分的影響，磷酸銨鎂、碳酸鈣及磷灰石成分的結(jié)石較容易被排除，而多層磷酸鈣結(jié)石、胱氨酸結(jié)石、一水草酸鈣結(jié)石等因質(zhì)地堅(jiān)硬、基質(zhì)豐富、結(jié)構(gòu)均勻，碎石較為困難。

3 PCNL聯(lián)合ESWL治療

PCNL和ESWL各具優(yōu)勢，同樣存在著一些不足。如有關(guān)報(bào)告顯示PCNL術(shù)后有30%的概率會出現(xiàn)菌尿，有0.25%～0.1%的患者會發(fā)生感染性休克。Marshall研究顯示PCNL術(shù)后有3%的概率會發(fā)生大出血，王玉森等人報(bào)道PCNL術(shù)后大出血的概率為0.71%。此外，PCNL還會造成腎周出血、腹腔臟器損傷、胸膜損傷、集合系統(tǒng)穿孔等并發(fā)癥[10]。而ESWL雖然具有無創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，但結(jié)石構(gòu)成、腎臟解剖異常等因素的影響，治療效果不確定。所以有些學(xué)者將兩種治療方法結(jié)合起來，先行PCNL術(shù)，再行ESWL治療難以取出的結(jié)石，最后再行PCNL促進(jìn)治療效果最大化。當(dāng)前聯(lián)合療法對比單純PCNL并無突出優(yōu)勢，兩種治療方法的輸血率也相似，所以聯(lián)合療法前景并不理想。

4 逆行輸尿管軟鏡鈥激光碎石(FURS)

由于微創(chuàng)理念在醫(yī)學(xué)中的發(fā)展，人們對新技術(shù)的探索逐漸深入，當(dāng)前FURS在臨床中的應(yīng)用逐漸增多。FURS通常在術(shù)前2周置入D-J管，術(shù)中取截石位，將D-J管取出，并用輸尿管硬鏡放入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入F14輸尿管擴(kuò)張鞘，并留外鞘置入輸尿管軟鏡。進(jìn)鏡于腎盂處，確定結(jié)石位置后置入200 μm或365 μm光纖，調(diào)整光纖方向及位置后開始碎石，將結(jié)石碎至粉末或2～3 mm的碎塊。

近年來，隨著器械工具的更新?lián)Q代，F(xiàn)URS手術(shù)操作更為精確。如新型成像鏡片技術(shù)，提升了圖像分辨率和手術(shù)視野等。在2013年，陳訴等人報(bào)道FURS的碎石成功率為93.7%，證明這一技術(shù)具有較好的治療效果。研究表明在腎盂和腎下盞夾角小于25°的情況下不利于手術(shù)進(jìn)行。Sejiny在一項(xiàng)研究中有55.3%的患者達(dá)到完全清除結(jié)石，而ESWL的無結(jié)石率僅為21%，認(rèn)為FURS可作為腎結(jié)石的有效治療手段[11]。鹿角形腎結(jié)石結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)操作難度大，為FURS的進(jìn)行造成了諸多限制。但作為與先進(jìn)器械和技術(shù)結(jié)合最為緊密的新型腎結(jié)石治療方法，F(xiàn)URS值得我們投入更多的精力進(jìn)行研究。

綜上所述，鹿角形結(jié)石的發(fā)生與生活環(huán)境、飲食結(jié)構(gòu)具有很大的關(guān)系，在我國社會經(jīng)濟(jì)深刻變革的背景下，這一病癥呈逐年上升趨勢。由于結(jié)石引起的梗阻、感染等會造成患者腎功能衰退，保守治療會造成患者死亡率和并發(fā)癥率的上升，手術(shù)成為治療這一疾病的常規(guī)方法。有研究顯示，保守治療的患者10年死亡率是手術(shù)治療患者的4倍以上，腎衰竭風(fēng)險(xiǎn)較手術(shù)治療的患者高36%左右，所以手術(shù)治療是患者的最佳選擇。當(dāng)前經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)是國內(nèi)治療腎結(jié)石方法中應(yīng)用最廣的手術(shù)技術(shù)，但仍然存在著術(shù)中、術(shù)后大出血、術(shù)后感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，據(jù)相關(guān)報(bào)道術(shù)中、術(shù)后大出血發(fā)生率在3%左右。所以對于微創(chuàng)治療鹿角形腎結(jié)石的研究和改進(jìn)一直是鹿角形腎結(jié)石治療的重點(diǎn)問題。當(dāng)前，一般較小的鹿角形結(jié)石采用ESWL治療，而直徑大于2 cm的結(jié)石或表面積大于500 cm2的鹿角形結(jié)石通常采用PCNL進(jìn)行治療。兩項(xiàng)技術(shù)都各有優(yōu)勢，但也有一些限制因素和缺點(diǎn)。當(dāng)前的研究數(shù)據(jù)并不能證實(shí)兩項(xiàng)技術(shù)結(jié)合應(yīng)用會具有更好的研究效果。隨著醫(yī)學(xué)器械和醫(yī)學(xué)研究水平的進(jìn)步，鹿角形腎結(jié)石的治療還會引進(jìn)新的技術(shù)，如FURS等，這需要我們投入更大的研究力度和精力。

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廣西壯族自治區(qū)桂東人民醫(yī)院 泌尿外科,543000

高志遠(yuǎn)(1979-)，男，主治醫(yī)師，研究生。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.02.055

R 692.4

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1008-7044(2017)02-0249-03

2016-03-23)