孫 婳，唐夢(mèng)凡

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)2016級(jí)碩士研究生班，陜西 咸陽(yáng) 712046)

膽囊切除術(shù)后綜合征(Postcholecystectomy syndrome，PCS)是指與膽囊切除術(shù)前癥狀相似，甚至在此基礎(chǔ)上又出現(xiàn)新的癥狀的臨床癥候群，通常以上腹部疼痛(主要是右上腹)與消化不良、或黃疸等為其主要癥狀[1]。根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)學(xué)“脅痛”、“胃脘痛”、“黃疸”等范疇，中醫(yī)認(rèn)為PCS發(fā)病的基本病機(jī)為肝膽失于疏泄、脾胃失于運(yùn)化、濕熱內(nèi)蘊(yùn)等， 臨床常見(jiàn)肝郁、脾虛、濕熱等證，治法以理氣、利濕、化瘀、通腑、調(diào)養(yǎng)肝脾為主[2]。因?yàn)镻CS的病因復(fù)雜多樣，故而病因診斷尚有一定難度，現(xiàn)西醫(yī)尚缺乏特效治療藥物，且再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)大大高于初次手術(shù)。而中醫(yī)對(duì)本病有獨(dú)到的見(jiàn)解和豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，且近年來(lái)中醫(yī)中藥研究的深入，其治愈率也在迅速提高，但不足之處在于其治療周期較長(zhǎng)。結(jié)合以上情況，近年來(lái)中西醫(yī)結(jié)合治療本病臨床療效顯著，發(fā)揮了取長(zhǎng)補(bǔ)短，標(biāo)本兼治的優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床大力推廣，有效解決患者相應(yīng)的病癥，造福更多患者。

1 中醫(yī)辨證分型論治

王紅等[3]通過(guò)搜集整理文獻(xiàn)、總結(jié)歸納等方法得出PCS的臨床常見(jiàn)證型以實(shí)證為多，辨證為肝郁氣滯、肝膽濕熱、氣滯血瘀型三型為主；虛證則以氣陰兩虛、脾氣虧虛兩型為主。楊彪[4]根據(jù)PCS的病因病機(jī)將其分為五型，肝氣郁結(jié)型，方用柴胡舒肝散加減；肝郁濕熱型，方用茵陳排石湯加減；陰傷陽(yáng)亢型，方用一貫煎加減；氣血虧虛型，方用香砂六君子湯加減；肝滯血瘀型，則以四逆散加減治療。余首德[5]則將本病分為六型，分別為肝郁氣滯型、肝膽濕熱型、氣滯血瘀型、脾胃虧虛型、肝胃不和型和肝絡(luò)失養(yǎng)型。黃雅慧[6]根據(jù)PCS的病因病機(jī)，認(rèn)為其主要可分為脾虛濕蘊(yùn)、脾虛氣滯、肝郁脾虛及肝膽濕熱這四型。馬治貧等[7]根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為此三型臨床最多見(jiàn)，分別為肝郁氣滯型，治以小柴胡湯加減；毒熱內(nèi)蘊(yùn)型，治以大承氣湯加減；肝膽濕熱型，治以龍膽瀉肝湯加減。而譚永東等[8]則認(rèn)為PCS患者在術(shù)前都不同程度的應(yīng)用西藥消炎、止痛等治療，中藥以疏肝利膽、清熱解毒等治療，這些苦寒之藥作用于機(jī)體，致使脾腎之陽(yáng)受損，因而出現(xiàn)脾腎陽(yáng)氣不足的癥狀，以補(bǔ)腎陽(yáng)、健脾氣為主要治療原則，并且依據(jù)脾腎陽(yáng)虛的程度選用不同的方藥?？傊?，辨證論治從整體上分析疾病，重視每位患者的特性，既注意到某證的共同規(guī)律，更注意具體病例的個(gè)體差異；將各方面因素綜合起來(lái)，靈活性與原則性相互參合，從而給予患者最適合的治療，達(dá)到理想的臨床療效。

2 中西醫(yī)結(jié)合治療

2.1 中醫(yī)專方聯(lián)合西藥治療

在中醫(yī)專方聯(lián)合西藥治療的探索中，許多醫(yī)家為找到更有效的治療手段，進(jìn)行了許多臨床實(shí)踐。孫云孝[9]、張斌[10]、金輝等[11]采用柴胡疏肝散聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療PCS，對(duì)照組給予常規(guī)西醫(yī)治療(術(shù)后鎮(zhèn)痛、抗感染、糾正水電解質(zhì)平衡以及營(yíng)養(yǎng)支持治療，惡心嘔吐者給予胃復(fù)安、地塞米松等對(duì)癥治療)。療效評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，應(yīng)用柴胡疏肝散聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療組的總有效率及癥狀改善情況較常規(guī)西醫(yī)組明顯提高。李偉[12]應(yīng)用大柴胡湯聯(lián)合西醫(yī)治療膽囊切除術(shù)后胃腸功能紊亂，對(duì)照組給予西醫(yī)常規(guī)對(duì)癥治療(如禁食水、胃腸減壓、鎮(zhèn)痛、止血、補(bǔ)液、抗炎、抑酸等)；觀察組給予大柴胡湯灌胃聯(lián)合西醫(yī)治療；治療后觀察組的有效率達(dá)92.50%(37/40)高于西醫(yī)常規(guī)對(duì)癥治療組。王占風(fēng)[13 ]則采用小柴胡湯合四君子湯配合西藥治療PCS患者，臨床療效佳，且隨訪2～4個(gè)月，觀察組復(fù)發(fā)率分別為9.0%、22.7%，顯著低于對(duì)照組的40.0%、60.0%，表明西藥聯(lián)合小柴胡湯合四君子湯治療后中遠(yuǎn)期療效較好。陳祥建等[14]采用大柴胡湯聯(lián)合羥甲香豆素片治療PCS，并取得了滿意的臨床療效。彭逸潮[15]研究補(bǔ)中益氣丸聯(lián)合西藥治療腔鏡膽囊切除術(shù)后腹瀉患者68例，對(duì)照組給予西藥(雙歧三聯(lián)活菌)治療，經(jīng)治療后結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組的有效率及各癥狀恢復(fù)情況均優(yōu)于對(duì)照組。陸永海[16]將膽囊切除術(shù)后腹瀉患者隨機(jī)分為兩組各44例，均予以常規(guī)治療，在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予雙歧三聯(lián)活菌膠囊(420 mg/次，3次/d，口服)，實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予理中湯合痛瀉要方治療；治療結(jié)束后，實(shí)驗(yàn)組臨床總有效率高于對(duì)照組，且隨訪6個(gè)月，觀察組復(fù)發(fā)率為12.20%、35.29%，顯著低于對(duì)照組40.00%、60.00%。高明超[17]認(rèn)為本病主要是因?yàn)槭中g(shù)帶來(lái)的機(jī)體創(chuàng)傷，致脾失運(yùn)化，氣血損傷，引起胃氣上逆，故在對(duì)癥西藥治療(常規(guī)補(bǔ)液，維持酸堿平衡、補(bǔ)充水電解質(zhì)及頭孢曲松抗感染治療等)基礎(chǔ)上聯(lián)合四君子湯治療PCS，四君子湯聯(lián)合西藥治療組患者的癥狀改善效果較對(duì)癥西藥治療明顯。通過(guò)以上醫(yī)者的臨床實(shí)踐，可看出中醫(yī)專方聯(lián)合西醫(yī)對(duì)癥治療本病，同樣取得了很好的效果。

2.2 經(jīng)驗(yàn)方聯(lián)合西藥治療

PCS的治療中，許多醫(yī)者結(jié)合多年從醫(yī)經(jīng)驗(yàn)以及自身對(duì)本于本病病因機(jī)制的認(rèn)識(shí)，擬定了很多經(jīng)驗(yàn)方，在臨床上取得令人滿意的療效。經(jīng)驗(yàn)方聯(lián)合西藥治療，根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行藥物組合，發(fā)揮揚(yáng)長(zhǎng)避短、標(biāo)本兼治的優(yōu)點(diǎn)，從而達(dá)到令人滿意的療效。有學(xué)者[18-23]采用自擬方聯(lián)合西藥治療PCS，其中對(duì)照組均給予西藥抗感染、補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡等常規(guī)對(duì)癥治療。沈?qū)W香[18]在對(duì)照組基礎(chǔ)上結(jié)合自擬膽囊術(shù)后方(柴胡、香附、枳殼、丹參、金銀花、蒲公英、紫花地丁、蜜甘草、紅棗、赤芍、蘇葉、金錢(qián)草、炒麥芽等)進(jìn)行治療；實(shí)驗(yàn)表明自擬膽囊術(shù)后方聯(lián)合西藥治療的患者臨床治愈率及平均住院天數(shù)均優(yōu)于常規(guī)西藥治療的患者。趙開(kāi)產(chǎn)等[19]應(yīng)用西醫(yī)聯(lián)合通膽方治療PCS患者480例，具體方藥：金錢(qián)草、柴胡、雞內(nèi)金、枳殼、陳皮、黃芩、砂仁、大黃、白術(shù)及甘草等，取得了滿意的臨床療效。趙丹等[20]將88例腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽型SOD患者隨機(jī)分為兩組各44例，治療組應(yīng)用自擬扶膽湯(金錢(qián)草、柴胡各20 g，芍藥、白芍、當(dāng)歸、香附各15 g，陳皮、半夏各10 g，生大黃后下、甘草各6 g，大棗3枚)聯(lián)合西醫(yī)治療，療程結(jié)束后治療組不適癥狀改善率優(yōu)于對(duì)照組。高允海[21]采用愈膽湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療PCS，治療組在此基礎(chǔ)上給予愈膽湯(柴胡25 g，瓜萎根、煅牡蠣各30 g，炒雞內(nèi)金20 g，黃芩、桂枝、干姜、丁香、延胡索、焦山碴、炙甘草各15g，白芍10g，酒大黃5g)；治療后，治療組改善效果較對(duì)照組明顯；且術(shù)后1年至1年半時(shí)間內(nèi)隨訪觀察發(fā)現(xiàn)對(duì)照組PCS發(fā)生率高于觀察組。張海峰[22]、鄭學(xué)聚[23]均應(yīng)用自擬疏肝利膽湯聯(lián)合西藥治療PCS，其觀察組總有效率及癥狀改善率均優(yōu)于對(duì)照組。以上的臨床研究，可以看出經(jīng)驗(yàn)方聯(lián)合西藥治療的獨(dú)特之道，其治療靈活性較大，可按患者實(shí)際情況進(jìn)行治療，取得了可喜的臨床療效。

2.3 中成藥聯(lián)合西醫(yī)治療

中成藥由于其配方既定，故在臨床應(yīng)用中無(wú)法做到靈活多變、隨癥加減；所以中成藥聯(lián)合西醫(yī)應(yīng)用，可以發(fā)揮因人制宜、靈活多變、揚(yáng)長(zhǎng)避短、大大增強(qiáng)療效的作用。夏永紅[24]、閆威[25]均應(yīng)用膽舒膠囊聯(lián)合西藥治療PCS，兩位學(xué)者分別應(yīng)用膽舒膠囊聯(lián)合馬來(lái)酸美布汀、復(fù)方阿嗪米特片治療PCS，兩者應(yīng)用兩藥聯(lián)合的治療有效率及不適癥狀改善率均較單用西藥治療組明顯，取得了令人滿意的臨床效果，值得借鑒。鄧金芳[26]研究發(fā)現(xiàn)膽寧片與馬來(lái)酸曲美布汀片兩藥合用治療膽囊切除術(shù)后膽管Ⅱ型SOD，可有效緩解患者的不適癥狀，發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合的臨床優(yōu)勢(shì)。由此可以看出，中成藥聯(lián)合西藥具有服用及存貯方便、用量少等特點(diǎn)，易被大眾所接受，且取得了不錯(cuò)的臨床療效，值得進(jìn)一步的研究與推廣。

2.4 針灸聯(lián)合西醫(yī)治療

劉磊等[27]研究針灸華佗夾脊穴、陽(yáng)陵泉穴等穴聯(lián)合西醫(yī)治療PCS的臨床療效，對(duì)照組僅給予對(duì)癥支持治療；療程結(jié)束后針灸華佗夾脊穴、陽(yáng)陵泉穴等穴聯(lián)合西醫(yī)治療的患者臨床療效明顯優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療的患者。余德剛等[28]觀察針灸足三里、膽俞、陽(yáng)陵泉等穴及口服自擬膽石6號(hào)方聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療膽囊切除術(shù)后右上腹疼痛的療效，經(jīng)治療后56例患者的癥狀均得以及時(shí)改善，住院時(shí)間3～10 d，均痊愈出院。由此可見(jiàn)，針灸治療范圍廣、安全穩(wěn)當(dāng)，且見(jiàn)效快，針灸聯(lián)合西醫(yī)治療PCS可取得滿意臨床療效，能明顯改善PCS患者的癥狀。

3 結(jié)論

從以上的文獻(xiàn)資料可以看出，近年來(lái)中西醫(yī)結(jié)合治療膽囊切除術(shù)后綜合征已經(jīng)取得了可喜的成績(jī)。從中也不難發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)結(jié)合治療膽囊切除術(shù)后綜合征時(shí)，基本都是西醫(yī)常規(guī)對(duì)癥治療，針對(duì)患者的不適癥狀，采取對(duì)癥藥物以緩解痛苦，同時(shí)配合以相應(yīng)的中醫(yī)治療，發(fā)揮兩者的優(yōu)勢(shì)，從而達(dá)到滿意的臨床療效。所以說(shuō)中西醫(yī)結(jié)合治療可避免盲目采取單一治療手段耽誤病情，且能根據(jù)病情變化、患者間的個(gè)體差異，給予相應(yīng)的中醫(yī)及西醫(yī)治療，發(fā)揮兩種治療手段優(yōu)點(diǎn)。然而目前也存在不少問(wèn)題，包括：(1)目前本病的研究多屬臨床觀察，通過(guò)臨證分型，辨證施治，雖有療效，但眾說(shuō)不一，尚無(wú)統(tǒng)一分型論。(2)中西醫(yī)結(jié)合治療本病的樣本來(lái)源局限、樣本量少、缺乏遠(yuǎn)期療效觀察等問(wèn)題。(3)對(duì)照組干預(yù)手段、療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。(4)通過(guò)發(fā)病機(jī)制探討，結(jié)合動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等進(jìn)行系統(tǒng)深入的科學(xué)論證其治法療效的研究較少。(5)PCS的預(yù)防臨床工作開(kāi)展不足，部分醫(yī)務(wù)工作者及患者對(duì)膽囊切除術(shù)的認(rèn)知存在不足，認(rèn)為手術(shù)切除后就無(wú)后顧之憂，醫(yī)者對(duì)患者心理疏導(dǎo)不足等缺點(diǎn)。

綜上所述，今后應(yīng)該擴(kuò)大樣本量，盡量采取隨機(jī)、對(duì)照、雙盲研究，進(jìn)行多領(lǐng)域、多學(xué)科并重研究，統(tǒng)一中醫(yī)辨證分型、治療及療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)成PCS中西醫(yī)結(jié)合治療、預(yù)后評(píng)判的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)及研究方法的規(guī)范化，期待通過(guò)這些方面的努力，積極開(kāi)展中西醫(yī)結(jié)合治療，積累更多中西醫(yī)結(jié)合治療經(jīng)驗(yàn)，充分發(fā)揮兩種治療手段的優(yōu)勢(shì)，在PCS的中西醫(yī)結(jié)合治療方面取得更大的突破，更好地造福于患者。

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