蘭炎根，陳凱，李鋒賢，葉遠航，黃冬云

(梅州市人民醫(yī)院耳鼻咽喉一科，廣東梅州514000)

鼻內鏡下鼻中隔矯正術后鼻中隔血腫的預防

蘭炎根，陳凱，李鋒賢，葉遠航，黃冬云

(梅州市人民醫(yī)院耳鼻咽喉一科，廣東梅州514000)

目的探討預防鼻內鏡下鼻中隔矯正術后鼻中隔血腫的方法及策略。方法回顧性分析我科2012年1月至2016年10月收治的行鼻中隔矯正術的120例患者資料，其中行鼻中隔嵴突局部切除術30例，鼻內鏡下鼻中隔黏膜下矯正術90例(術中鼻中隔一側黏膜破損10例，鼻中隔黏膜完整80例)。對80例鼻中隔黏膜完整患者，鼻中隔矯正后行一側中隔黏膜切開40例，未行一側黏膜切開40例，術后均予膨脹海綿填塞。結果行鼻中隔嵴突局部切除、術中鼻中隔一側黏膜破損、鼻中隔黏膜完整鼻中隔矯正后一側中隔黏膜切開的患者均未出現(xiàn)鼻中隔血腫。鼻中隔黏膜完整而未行一側黏膜切開的患者中，出現(xiàn)鼻中隔血腫6例，所有病例均無鼻中隔穿孔。行一側中隔黏膜切開組鼻中隔血腫發(fā)生率明顯低于未行一側黏膜切開組(0 vs 15.0%)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論對于術后兩側鼻中隔黏膜完整的患者，鼻中隔矯正后行一側中隔黏膜切開能有效預防鼻中隔術后鼻中隔血腫。

鼻內鏡；鼻中隔；偏曲；血腫

鼻中隔血腫是鼻中隔矯正術后的常見并發(fā)癥之一。鼻中隔血腫大多由鼻外傷或鼻部手術引起，若處理不當，將影響手術效果，嚴重者會導致鼻中隔膿腫，甚至穿孔[1]。為探討預防鼻內鏡下鼻中隔矯正術后鼻中隔血腫的方法，本研究回顧性分析我科2013年1月至2016年10月收治的120例鼻中隔偏曲手術患者的臨床資料，為預防鼻中隔術后鼻中隔血腫提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組120例中男性89例，女性31例；年齡19～68歲，平均39.2歲，主訴為鼻阻、流涕、鼻出血或鼻源性頭痛。檢查見鼻中隔偏向一側，或同時伴對側下鼻甲肥大，或伴慢性鼻竇炎鼻息肉。所有患者出凝血時間、血小板計數(shù)檢查均正常，術前服用腸溶匹林、華法林5例，均停用1周后手術，手術均在局麻下進行。

1.2 單純鼻中隔嵴突切除術術中對單純嵴突的患者行鼻內鏡下鼻中隔嵴突切除術30例，鼻腔黏膜充分收縮后，沿嵴狀突之尖峰處由后向前切開黏膜(超過嵴狀突少許)，在黏膜下分離。不分離對側黏膜，用軟骨刀或燕尾鑿由前向后切除嵴狀突的軟骨部分，用咬骨鉗咬除骨性部分，直至平直；如在鑿除嵴狀突時嵴狀突會與對側黏膜分離，則用剝離子順勢將嵴狀突向偏曲側撥動，使之游離后取出。矯正滿意后將黏膜平整復位，重疊的部分做適當修整，若黏膜切開剝離范圍較大，將黏膜復位后需將切口縫合。術畢用膨脹海綿1條填塞術腔，對側鼻腔不做填塞。

1.3 鼻內鏡下鼻中隔黏膜下矯正術對除單純鼻中隔嵴突切除術外的90例患者均行鼻內鏡下鼻中隔黏膜下矯正術。步驟如下：局部麻醉后在左側鼻閾后約0.5 cm處做切口，從黏膜至骨膜，剝離子分離，超過偏曲骨質1 cm處，第1切口后1 mm切開軟骨，對右側鼻中隔黏骨膜進行分離，切除偏曲軟骨和骨質、棘突，并進行止血，檢查偏曲矯正情況、黏膜是否保護良好、是否有穿孔、是否有活動性出血，清除鼻中隔內血塊，將鼻中隔軟骨修整放回鼻中隔創(chuàng)面內，縫合切口。手術完成后用膨脹海綿各1條對稱性填塞雙側鼻腔。術中鼻中隔一側黏膜破損10例，術中鼻中隔黏膜完整80例。對于術中鼻中隔黏膜完整的80例患者，鼻中隔矯正后行一側中隔黏膜切開40例(其最后用刀片在鼻中隔下端左側黏膜處做一長度為1.0～1.5 cm的橫行切口，注意不損傷對側黏膜)，未行一側黏膜切開40例。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

行鼻中隔嵴突局部切除、術中鼻中隔一側黏膜破損、一側鼻中隔黏膜切開的均未出現(xiàn)鼻中隔血腫，發(fā)生率為0。兩側鼻中隔黏膜完整，未行鼻中隔一側黏膜切開的患者中出現(xiàn)鼻中隔血腫6例，發(fā)生率為15.0% (6/40)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.172 8，P＜0.05)。出現(xiàn)鼻中隔血腫的患者，其中4例取出填塞物后因打噴嚏及活動后形成血腫，有2例為取出填塞物3 h后發(fā)現(xiàn)鼻中隔血腫，其中4例較小者經(jīng)穿刺抽取積血，重新碘仿紗條填塞5 d后血腫消退，2例較大者拆除縫合線于原切口打開，清理其中的積血、血凝塊，行一側黏膜切開，膨脹海綿填塞雙鼻腔48 h后拔除，血腫消退。

3 討論

隨著鼻內窺鏡在耳鼻咽喉科的廣泛應用，鼻中隔偏曲矯正術從額鏡下的局部麻醉手術改為全身麻醉下的鼻內窺鏡手術。鼻內窺鏡下鼻中隔矯正術具有視野廣、術野清晰、手術損傷小等優(yōu)點[2]。為防止術后鼻腔出血、鼻腔粘連，穩(wěn)定鼻腔結構，避免鼻中隔血腫發(fā)生，鼻中隔術后均需填塞[3]。鼻中隔血腫是鼻中隔矯正術后繼鼻腔粘連后最易出現(xiàn)的并發(fā)癥，分析鼻中隔矯正術后出現(xiàn)鼻中隔血腫的原因可能是：(1)術中未能徹底止血；(2)術中清理術腔不徹底，有殘余碎骨片及凝血塊[4]；(3)合并過敏性鼻炎患者，術后噴嚏及咳嗽等可導致已封閉的血管再次出血[5]；(4)鼻腔填塞兩側壓力不夠或不均，可導致血腫；(5)抽取填塞物過快，鼻腔壓力突然下降，致使已封閉的血管再次出血[6]；(6)血液系統(tǒng)疾病導致凝血功能差。為預防鼻中隔術后血腫形成，應注意以下幾個方面：(1)對服用抗凝藥物，如腸溶阿斯匹林、華法林者，需停用抗凝藥物1周以上再手術；(2)合并過敏性鼻炎者，圍手術期先進行治療，好轉后再進行手術；(3)高血壓病患者，術前血壓應控制平穩(wěn)后再行手術；(2)術中操作要細心，止血一定要徹底；(4)縫合切口前應仔細徹底清除碎骨片及血凝塊，鼻腔填塞時要均勻；(5)術后抽取填塞物時要輕緩，抽完后應再觀察15～30 min；(6)術中兩側黏膜保護完好，無破損，可用刀片給予一側鼻中隔黏膜做一橫行切口。

臨床中有許多患者鼻中隔偏曲類型為單純的嵴狀突或棘狀突局部偏曲[5]，對于這一類患者，可以選擇鼻內鏡下進行局部手術處理，達到矯正鼻中隔的目的，同時保留鼻中隔大部分正常組織結構，手術時間短，效果好[7]。只要術中細心操作，一般不會出現(xiàn)鼻中隔穿孔的現(xiàn)象。本研究中行鼻中隔嵴突局部切除術的患者術后均未出現(xiàn)鼻中隔血腫。而一側鼻中隔黏膜切開的患者和術中鼻中隔一側黏膜破損的患者也未出現(xiàn)鼻中隔血腫，分析原因可能是術后鼻中隔內少許出血可以從破裂的黏膜處滲出，不會由于出血積蓄形成鼻中隔血腫。未行鼻中隔一側黏膜切開患者中則出現(xiàn)了6例鼻中隔血腫，因為鼻中隔軟骨膜或骨膜結締組織堅韌而致密、不易穿破，有出血時較易積蓄而形成血腫。本研究發(fā)現(xiàn)手術中鼻中隔黏膜保護完好、無破損的反而易出現(xiàn)血腫，這與相關研究報道一致[8]。

綜上所述，對黏膜完好的患者術畢用刀片在鼻中隔黏膜下端做一橫行輔助切口能有效地預防血腫的發(fā)生。

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Strategy for preventing hematoma of the nasal septum after re-correction of nasal septum under nasoscope.

LAN Yan-gen,CHEN Kai,LI Feng-xian,YE Yuan-hang,HUANG Dong-yun.
Department of Otorhinolaryngology,Meizhou Municipal People's Hospital,Meizhou 514000,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the method and strategy of preventing hematoma of the nasal septum after re-correction of nasal septum under nasoscope.MethodsThe data of 120 patients who had undergone re-correction of nasal septum in Department of Otorhinolaryngology of Meizhou Municipal People’s Hospital from January 2012 to October 2016 were retrospectively analyzed,which included 30 patients with local resection of nasal septum crest and 90 patients with re-correction of nasal septum under nasoscope(10 patients with intraoperative unilateral mucosa damage of nasal septum,80 patients with integrity of bilateral nasal septum mucosa).Among the 80 paitents with integrity of bilateral nasal septum mucosa,an incision in the unilateral septum mucosa was made in 40 patients,and no incision in the unilateral mucosa in the other 40 patients.The inflation sponge tamponade was applied in both groups after surgery.ResultsNo septal hematoma occurred in the patients with local resection of nasal septum crest,intraoperative unilateral mucosa damage of the nasal septum,an incision in unilateral integrated nasal septum mucosa after nasal septum re-correction.Septal hematoma occurred in 6 patients with integrity of bilateral nasal septum mucosa who didn’t receive unilateral incision.All the cases showed no nasal septum perforation.Moreover,the incidence of septal hematoma in the group underoing an incision in unilateral septum mucosa was remarkably lower than that in the group without receiving incision in unilateral mucosa(0 vs 15.0%,P＜0.05).ConclusionIncision in unilateral septum mucosa in the patients with integrity of bilateral nasal septum mucosa after re-correction of nasal septum can effectively prevent hematoma of the nasal septum after recorrection of nasal septum.

Nasoscope;Nasal septum;Deviation;Hematoma

R765.3

A

1003—6350（2017）12—2026—03

2017-02-14)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.12.045

國家自然科學基金(編號：30572408)

蘭炎根。E-mail：775333764@qq.com