TACE術(shù)后并發(fā)肝癌栓塞后綜合征病人護(hù)理的研究進(jìn)展

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TACE術(shù)后并發(fā)肝癌栓塞后綜合征病人護(hù)理的研究進(jìn)展

王艷梅，孫志強(qiáng)，王修

經(jīng)皮肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)是中晚期肝癌病人標(biāo)準(zhǔn)的治療方法,而栓塞后綜合征是其常見(jiàn)并發(fā)癥，本研究主要從TACE術(shù)后并發(fā)肝癌栓塞后綜合征概念、發(fā)生率、影響因素、預(yù)防及護(hù)理干預(yù)等方面進(jìn)行綜述。

肝癌；經(jīng)皮肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)；栓塞后綜合征；并發(fā)癥；影響因素；護(hù)理干預(yù)

全球每年有超過(guò)50萬(wàn)人罹患肝癌,其中一半以上發(fā)生在中國(guó)[1]。肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)是最常見(jiàn)的原發(fā)性肝癌,占其總數(shù)的85%～90%[2],是全球第7大常見(jiàn)的惡性腫瘤,占腫瘤致死原因的第3位。眾所周知,在肝癌介入治療中,經(jīng)皮肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(transcatheter arterial chemoembolization,TACE),已被公認(rèn)為中晚期肝癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[3]。已有研究表明,TACE作為一種姑息性介入治療手段,能抑制腫瘤進(jìn)展和血管轉(zhuǎn)移,提高病人生存率[4]。然而,TACE術(shù)后并發(fā)肝癌栓塞后綜合征(postembolization syndrome,PES)現(xiàn)在仍常見(jiàn)于臨床中,并發(fā)癥對(duì)病人術(shù)后生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響,增加病人醫(yī)療費(fèi)用，降低病人治療信心。而目前PES治療效果無(wú)法令人滿意,大部分HCC病人不得不忍受TACE術(shù)后并發(fā)肝癌栓塞后綜合征所帶來(lái)的痛苦。

1 栓塞后綜合征概念與發(fā)生率

1.1 概念 從20世紀(jì)80年代至今,栓塞后綜合征相關(guān)概念、包含內(nèi)容不斷發(fā)展,但仍無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。1981年Chuang等[5]將栓塞后綜合征定義為化療栓塞后,原發(fā)性肝癌病人出現(xiàn)發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高、胃腸道反應(yīng)等癥狀。也有學(xué)者認(rèn)為栓塞治療后出現(xiàn)發(fā)熱、栓塞部位疼痛或其他不適、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加及其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)短暫異常均可稱為栓塞后綜合征[6]。2009年Vogl等[7]指出,栓塞后綜合征是包括腹痛、發(fā)熱、惡心嘔吐、疲乏、腸梗阻等癥狀,并伴隨一些生理指標(biāo)改變。其由病人病程和化療藥物劑量決定,同時(shí)也受病人自身整體健康水平影響。栓塞后綜合征病因機(jī)制尚未完全清楚,但多被認(rèn)為是由于組織局部缺血和化療栓塞炎癥反應(yīng)引起[7],或由于非故意或不可避免的肝外膽囊動(dòng)脈或胃十二指腸動(dòng)脈等非靶血管栓塞所致[8]。

1.2 發(fā)生率 研究顯示,TACE術(shù)后有93.4%的病人發(fā)生不同程度的栓塞后綜合征[9]；60%～90%的病人都經(jīng)歷過(guò)栓塞后綜合征,持續(xù)時(shí)間從幾小時(shí)至幾天不等,因而延長(zhǎng)了病人TACE術(shù)后的住院時(shí)間[10-11]。栓塞后綜合征一般出現(xiàn)在TACE術(shù)后3 d內(nèi),持續(xù)約1周。由于現(xiàn)有文獻(xiàn)大多傾向于探討發(fā)熱、腹痛、惡心嘔吐三者的相關(guān)內(nèi)容,故本研究也主要針對(duì)這三種術(shù)后癥狀進(jìn)行探討。竇浩生等[12]對(duì)736例肝癌病人進(jìn)行TACE介入治療,術(shù)后發(fā)生栓塞后綜合征587例(79.6%),腹痛445例(59.6%)，發(fā)熱369例(48.4%)，惡心嘔吐576例(75.5%)。陳子德等[13]對(duì)近30年關(guān)于栓塞后綜合征研究進(jìn)行分析,明確栓塞后綜合征發(fā)生率為15.1%～100.0%,其中最為常見(jiàn)的三種癥狀分別為發(fā)熱、腹痛、惡心嘔吐，三者發(fā)生率分別為49.0%～100.0%、45.2%～80.0%、16.7%～58.9%。由栓塞后綜合征發(fā)生率及其主要癥狀發(fā)生率來(lái)看,TACE術(shù)后栓塞后綜合征是可以預(yù)見(jiàn)、有時(shí)無(wú)法避免的并發(fā)癥,其發(fā)生時(shí)長(zhǎng)具有自限性。

2 栓塞后綜合征的不同癥狀及其影響因素

2.1 栓塞后發(fā)熱 被定義為病人在TACE術(shù)后3 d內(nèi)體溫超過(guò)38.0 ℃,卻不是由感染所致的發(fā)熱[14]。栓塞后發(fā)熱其實(shí)是治療效果良好的一種表現(xiàn)[15],為栓塞治療成功的早期征象，多在38.5 ℃以下,少數(shù)可達(dá)39℃～40℃[12]。栓塞后發(fā)熱可被認(rèn)定為腫瘤組織壞死而引起的吸收熱,故腫瘤組織的壞死范圍是其主要的影響因素。Shim等[16]對(duì)442例病人進(jìn)行回顧分析,報(bào)道腫瘤大小(≥5 cm)與術(shù)后發(fā)熱有著密切的關(guān)系(P<0.001),它也是肝癌病人累積生存率的顯著性獨(dú)立影響因子(P=0.048)。曹洪友等[17]在對(duì)103例單獨(dú)使用TACE治療中晚期原發(fā)性肝癌的病人進(jìn)行回顧性分析,結(jié)果表明甲胎蛋白(AFP)及肝功能分級(jí)對(duì)術(shù)后發(fā)熱無(wú)明顯影響,巨塊型肝癌病人發(fā)熱率為90.9%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。巨塊型肝癌因腫瘤體積大、供血充足故壞死范圍較大,由腫瘤壞死引起的發(fā)熱更為突出,且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。Jun等[18]通過(guò)對(duì)443例使用TACE的肝癌病人進(jìn)行回顧性分析,經(jīng)過(guò)單因素和多因素分析,表明TACE術(shù)后丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和碘油劑量≥7 mL是術(shù)后發(fā)熱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在單因素分析中,血糖控制不佳也是術(shù)后發(fā)熱的危險(xiǎn)因素。栓塞后發(fā)熱并非由術(shù)后感染所致,故對(duì)于肝細(xì)胞癌的病人,TACE術(shù)前沒(méi)有必要預(yù)防性應(yīng)用抗生素[19]。在臨床中應(yīng)針對(duì)具有危險(xiǎn)因素的特殊人群,進(jìn)行相應(yīng)的預(yù)防及護(hù)理措施。

2.2 栓塞后腹痛 疼痛本身是一種極度不適且嚴(yán)重的負(fù)性身心刺激,故腹痛為大多數(shù)病人TACE術(shù)后最難忍受的癥狀之一。其一般發(fā)生在TACE術(shù)后2 d～7 d,通常在術(shù)后24 h～48 h能達(dá)到高峰[20]。在栓塞后綜合征中腹痛一般最早發(fā)生[12],主要集中于右上腹,有時(shí)可波及至右肩背或腰部,呈持續(xù)性鈍痛、脹痛,偶爾可以引起劇烈疼痛。導(dǎo)致TACE術(shù)后腹痛的主要因素是由于栓塞劑使腫瘤組織周圍肝實(shí)質(zhì)急性缺血、壞死從而導(dǎo)致肝區(qū)腫脹、肝包膜膨脹牽拉所致。此外,膽囊動(dòng)脈栓塞致膽囊壞死也可引起腹部疼痛[21]。腫瘤組織壞死釋放前列腺素E、緩激肽等致痛的炎性介質(zhì)也會(huì)引起病人的疼痛[22]，同時(shí)病人精神緊張、心理恐懼、個(gè)體差異均可對(duì)腹痛造成影響。若栓塞劑用量增加或種類增多,重度疼痛的發(fā)生率會(huì)有所上升,且疼痛時(shí)間延長(zhǎng)[23]。也有學(xué)者對(duì)病人年齡、術(shù)前肝功能實(shí)驗(yàn)指標(biāo)(AST、ALT、ALP、TB)與TACE術(shù)后腹痛發(fā)生率之間的關(guān)系進(jìn)行研究,但在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)顯著性差異(P>0.05),故年齡與肝功能指標(biāo)不能用于預(yù)測(cè)病人術(shù)后腹痛發(fā)生率及鎮(zhèn)痛藥物的用量[24]。

2.3 栓塞后惡心、嘔吐 多發(fā)生在介入治療術(shù)后48 h以內(nèi),48 h后可緩解,其發(fā)生多為陣發(fā)性,1周內(nèi)基本可以消退[12]。大多數(shù)惡心嘔吐是由于化療藥物的毒副反應(yīng)以及栓塞劑反射性引起迷走神經(jīng)興奮所致[25]。化療藥物的種類、劑量及藥液的推注速度和機(jī)體對(duì)藥物的敏感性等多種因素都可對(duì)其造成影響。反復(fù)嘔吐可導(dǎo)致病人攝入量不足,嚴(yán)重者可能出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂,加重病人恐懼、焦慮的同時(shí),又刺激惡心、嘔吐的發(fā)生[26]。肝功能分級(jí)、腫瘤形態(tài)、腫瘤供血是術(shù)后惡心、嘔吐的影響因素(P<0.05)，肝功能儲(chǔ)備越差,病人體質(zhì)越弱,惡心、嘔吐的發(fā)生率更高，腫瘤形態(tài)中,巨塊型腫瘤病人惡心、嘔吐發(fā)生率為90.9%，由于腫瘤體積越大,其供血越豐富,惡心、嘔吐癥狀較為嚴(yán)重，供血豐富病人惡心、嘔吐發(fā)生率為93.5%,供血豐富病人栓塞效果較好,但胃腸道反應(yīng)較重[17]。Wang等[27]對(duì)150例肝細(xì)胞癌病人進(jìn)行回顧性分析,性別是TACE術(shù)后惡心的危險(xiǎn)因素,術(shù)前堿性磷酸酶(ALP)>100 U/L是TACE術(shù)后惡心與嘔吐兩者的危險(xiǎn)因素，女性術(shù)后惡心發(fā)生率明顯高于男性(P=0.024),術(shù)前ALP水平較低的病人惡心與嘔吐發(fā)生率明顯高于ALP水平較高的病人(P=0.044)。

3 栓塞后綜合征的預(yù)防及護(hù)理措施

3.1 術(shù)前預(yù)防 栓塞后發(fā)熱并非由術(shù)后感染所致,對(duì)于行TACE治療的病人,術(shù)前沒(méi)有必要預(yù)防性地應(yīng)用抗生素[19]。在手術(shù)前30 min給予鹽酸托烷斯瓊5 mg、地塞米松5 mg,囑病人放松緊張情緒,同時(shí)進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練,有助于減輕疼痛及胃腸道癥狀[28]。有研究者同時(shí)給予甲氧氯普胺、地塞米松加入5%葡萄糖注射液中靜脈輸注,也收到良好效果[29]。術(shù)前6 h禁止飲食,防止術(shù)中出現(xiàn)嘔吐、窒息[30]。手術(shù)前心理護(hù)理更為重要,應(yīng)針對(duì)病人不同的心理狀況、對(duì)TACE手術(shù)了解程度進(jìn)行心理護(hù)理,講解病人最關(guān)心的問(wèn)題,讓病人有充分的心理準(zhǔn)備。如病人出現(xiàn)過(guò)度緊張與焦慮,可給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑[31]。

3.2 術(shù)中預(yù)防與護(hù)理 對(duì)于可預(yù)見(jiàn)的疼痛應(yīng)進(jìn)行提前干預(yù)并能取得良好的效果。因此，常規(guī)在栓塞前給予病人肌肉注射哌替啶50 mg～70 mg或術(shù)中經(jīng)導(dǎo)管注入2%利多卡因2 mL～5 mL[32]。對(duì)于惡心嘔吐反應(yīng),可預(yù)見(jiàn)性地在術(shù)中常規(guī)使用胃黏膜保護(hù)劑[12]。術(shù)中應(yīng)多注意觀察病人的意識(shí)、面色、表情,詢問(wèn)自覺(jué)癥狀,予以心電監(jiān)測(cè),如有異常,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生[30]。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 發(fā)熱 對(duì)于體溫<38 ℃且無(wú)其他不適的病人,不需要使用退熱劑,囑病人臥床休息,適量飲水。TACE術(shù)后3 d內(nèi)應(yīng)保持?jǐn)z水量在3 000 mL/d以上,如果消化道化療反應(yīng)嚴(yán)重、進(jìn)食困難,應(yīng)通過(guò)靜脈補(bǔ)充足夠的水分,這樣可以明顯降低術(shù)后發(fā)熱反應(yīng),且能增加病人術(shù)后舒適感[33]。體溫在38 ℃以上的病人,可使用退熱劑、物理降溫等措施,保持手術(shù)創(chuàng)口清潔干燥,觀察病人有無(wú)虛脫,及時(shí)補(bǔ)充水分,多可順利渡過(guò)發(fā)熱期[17]。對(duì)于體溫超過(guò)38.5 ℃以上者,可予以物理降溫或消炎痛(吲哚美辛)栓塞肛降溫。對(duì)于頑固性發(fā)熱,在排除機(jī)體感染、肝膿腫等因素外,可使用激素類藥物降溫[26]。

3.3.2 腹痛 疼痛較輕時(shí),護(hù)士可轉(zhuǎn)移病人注意力使其放松,或用雙手拇指指腹反復(fù)輕柔從眉間向兩側(cè)按摩,直至太陽(yáng)穴,每次按摩5 min～10 min,通過(guò)緩解病人的恐懼、焦慮來(lái)達(dá)到緩解疼痛的目的[34]。對(duì)于疼痛劇烈不能忍耐者,遵醫(yī)囑給予鹽酸哌替啶50 mg+異丙嗪12.5 mg肌肉注射或嗎啡10 mg皮下注射[28],也可采用芬太尼透皮貼劑,常用規(guī)格每帖4.2 mg,使用時(shí)注意選擇干爽、清潔、無(wú)破損的皮膚整張粘貼,記錄粘貼時(shí)間。應(yīng)當(dāng)注意芬太尼能夠?qū)е聬盒?、嘔吐、排尿困難、便秘、低血壓、呼吸抑制等不良反應(yīng)[35]。

3.3.3 惡心、嘔吐 對(duì)于嘔吐病人,囑其頭偏向一側(cè),以免誤吸引起嗆咳窒息,同時(shí)還可按壓病人內(nèi)關(guān)穴進(jìn)行止吐[34]。TACE術(shù)后出現(xiàn)栓塞后綜合征時(shí),聯(lián)合使用人參皂苷和地塞米松能夠顯著降低惡心、嘔吐、發(fā)熱、疼痛的發(fā)生率[36]。目前臨床上應(yīng)用最多的止吐藥物是5-羥色胺受體拮抗劑,如恩丹西酮、格拉司瓊等。有研究表明,如果沒(méi)有特殊情況,最好在TACE術(shù)后30 min～60 min內(nèi)使用靜脈止吐藥物[37]。指導(dǎo)病人飲食宜清淡,少吃多餐,加強(qiáng)口腔護(hù)理,減少不良刺激,促進(jìn)毒素的排泄[31]。

綜上所述,TACE術(shù)后并發(fā)栓塞后綜合征是護(hù)理人員不可回避的問(wèn)題，其發(fā)病率高、癥狀多樣，為護(hù)理工作帶來(lái)諸多難題，通過(guò)分析危險(xiǎn)因素確定高危人群可為預(yù)見(jiàn)性護(hù)理提供依據(jù)。針對(duì)栓塞后綜合征,貫穿手術(shù)前后的整體護(hù)理是有效降低病人術(shù)后住院天數(shù)的重要方法。在借鑒國(guó)內(nèi)外研究成果的基礎(chǔ)上,注重臨床實(shí)踐才能切實(shí)有效地提高病人的生活質(zhì)量,樹立病人治愈疾病的信心。

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2016-08-08;

2017-10-18)

(本文編輯 蘇琳)

Reaserchprogressonnursingcareofpatientswithpost-embolizationsyndromeofhepatocellularcarcinomaafterTACE

WangYanmei,SunZhiqiang,WangXiu

(Jilin Cancer Hospital,Jilin 130021 China)

R473.73

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.33.005

1009-6493(2017)33-4190-03

王艷梅，副主任護(hù)師，?？?，單位：130021，吉林省腫瘤醫(yī)院；孫志強(qiáng)、王修(通訊作者)單位：130021，吉林省腫瘤醫(yī)院。

信息王艷梅，孫志強(qiáng)，王修.TACE術(shù)后并發(fā)肝癌栓塞后綜合征病人護(hù)理的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2017，31(33)：4190-4192.