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觸摸療法在控制老年阿爾茨海默病病人激越行為中的應(yīng)用效果

趙銀華,張智

[目的]探討在老年阿爾茨海默病病人中應(yīng)用觸摸療法對控制病人激越行為的效果。[方法]選擇2016年1月—12月在我院住院治療的老年阿爾茨海默病病人104例,按入院順序分為A組34例、B組35例、C組35例。A組給予常規(guī)護(hù)理,B組同時實施標(biāo)準(zhǔn)化的手部觸摸療法,C組給予標(biāo)準(zhǔn)化的手部觸摸療法,并在穿衣、沐浴等各項護(hù)理操作前實施觸摸療法。比較3組干預(yù)前后身體活動參數(shù)、Cohen-Mansfield激越行為量表(CMAI)、功能活動調(diào)查表(FAQ)、老年性癡呆病人生活質(zhì)量調(diào)查表(QOL-AD)評分。[結(jié)果]3組干預(yù)前身體活動參數(shù)無明顯差異(P>0.05),干預(yù)1個月后C組身體活動量低于B組,B組身體活動量低于A組(P<0.05)；3組干預(yù)前CMAI量表評分無明顯差異(P>0.05),干預(yù)1個月后B組、C組CMAI量表軀體攻擊行為、語言激越行為維度得分及總分均低于A組(P<0.05),干預(yù)1個月后C組軀體攻擊行為維度、語言激越行為維度及CMAI總分低于B組(P<0.05)；3組干預(yù)前FAQ評分與QOL-AD評分無明顯差異(P>0.05),干預(yù)1個月后C組FAQ評分低于B組,B組FAQ評分低于A組(P<0.05),C組QOL-AD評分高于B組,B組QOL-AD評分高于A組(P<0.05)。[結(jié)論]觸摸療法能夠有效減少老年阿爾茨海默病病人激越行為,改善社會活動功能與生活質(zhì)量，在標(biāo)準(zhǔn)化觸摸療法的基礎(chǔ)上,結(jié)合各項生活護(hù)理操作實施觸摸療法,效果更加理想。

阿爾茨海默??；老年病人；觸摸療法；精神行為癥狀；激越行為

各種類型的癡呆病人均可伴發(fā)精神行為癥狀(BPSD)。激越行為是BPSD的重要癥狀群。相關(guān)資料表明,我國居家與老人院癡呆病人出現(xiàn)激越行為的比例分別為86.1%和90.8%[1]。激越行為嚴(yán)重降低癡呆病人的日常生活能力,影響病人生活質(zhì)量[2],并增加了照顧者負(fù)擔(dān),是導(dǎo)致病人住院的重要原因,也是臨床治療的重點之一。由于藥物治療效果有限,安全性低,非藥物管理已成為控制癡呆病人激越行為的一線處理方式[3]。20世紀(jì)70年代早期,Krieger等首次提出觸摸療法,認(rèn)為觸摸是一種有效的輔助治療方式,治療者通過自身及環(huán)境中的能量轉(zhuǎn)換,幫助病人恢復(fù)能量系統(tǒng)的和諧與平衡,從而從心理、生理等層面上促使病人恢復(fù)健康[4]。目前國外已有多項研究將觸摸療法應(yīng)用于老年癡呆病人激越行為的臨床干預(yù),取得理想效果[5-6]。周晶等[7]研究報道,對養(yǎng)老院各種類型的輕中度癡呆癥老人實施手部按摩,能夠降低其激越行為,但專門探討觸摸療法對老年阿爾茨海默病(Alzheimer’s disease,AD)病人激越行為的應(yīng)用效果的研究還未見報道。另外,已有研究指出,癡呆病人的部分激越行為是由于認(rèn)知損害造成病人接受與處理外界刺激的能力降低所致,這些激越行為并非完全無意義,而是表達(dá)了病人的真實需要,在生活護(hù)理中誤解病人意圖及溝通不良往往誘發(fā)激越行為[8]。因此,本研究以老年阿爾茨海默病病人為研究對象,在標(biāo)準(zhǔn)化手部觸摸療法的基礎(chǔ)上,結(jié)合生活護(hù)理實施觸摸療法,以探討觸摸療法對控制老年阿爾茨海默病病人激越行為的效果,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月—12月在我院住院治療的阿爾茨海默病病人104例。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合美國精神病學(xué)會精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊第4版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental disorders,Fourth Edition,DSM-Ⅳ)的癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；②符合美國國立神經(jīng)病語言障礙卒中研究所阿爾茨海默病及相關(guān)疾病協(xié)會關(guān)于阿爾茨海默病診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；③Hachinski缺血指數(shù)量表(Hachinski Ischemic Score,HIS)評分≤4分；④簡易精神狀態(tài)評定表(Mini Mental State Examination,MMSE)評分10分～26分；⑤總體衰退量表(The Global Deterioration Scale,GDS)評估分級為3級～5級；⑥年齡≥60歲；⑦住院時間>21 d；⑧監(jiān)護(hù)人同意參加研究并簽署書面文件。排除標(biāo)準(zhǔn):①其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、代謝性疾病、營養(yǎng)缺乏、物質(zhì)濫用導(dǎo)致的癡呆；②存在嚴(yán)重肢體活動障礙、語言或視聽力障礙者。③有嚴(yán)重自傷或傷人傾向者；④近1個月內(nèi)應(yīng)用過抗抑郁藥和其他精神藥品者。按入院順序分為A組34例、B組35例、C組35例。A組:男15例,女19例,年齡61歲～87歲(78.76歲±3.23歲)；GDS測評認(rèn)知功能減退情況輕度12例,中度15例,重度7例。B組:男17例,女18例,年齡60歲～90歲(79.57歲±2.97歲)；GDS測評輕度14例,中度17例,重度4例。C組：男14例,女21例；年齡61歲～88歲(77.87歲±3.18歲)；GDS測評輕度13例,中度16例,重度6例。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 A組 給予常規(guī)護(hù)理,包括用藥護(hù)理及穿衣、吃飯、沐浴等生活護(hù)理。

1.2.2 B組 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上,參照周晶等[7]研究結(jié)果,實施標(biāo)準(zhǔn)化的手部觸摸療法。①讓病人安靜下來,取舒適的坐位或臥位。②以一對一干預(yù)的方式,為病人進(jìn)行手部按摩,按手背-手掌-手指的順序進(jìn)行。手背按摩:用拇指輕輕撫觸病人手背部,先按直線從手腕觸摸至指尖；再采用劃半圈的方式從手背中央觸摸至兩側(cè)；最后以“O型”劃小圈的方式觸摸整個手背。手掌按摩:先用拇指按直線從手腕觸摸至指尖,并輕輕擠壓提拉手掌肌肉組織；再采用劃半圈的方式從手掌中央觸摸至兩側(cè)；最后以“O型”劃小圈的方式觸摸整個手掌部。手指按摩:輕柔地沿手指根節(jié)按壓至指尖,再以劃圈方式按摩每個手指,最后輕輕按壓甲床。③每日按摩1次,時間為15:00～16:30,每次大約20 min,每只手大約按摩10 min。

1.2.3 C組 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予標(biāo)準(zhǔn)化的手部觸摸療法,并在各項主要生活護(hù)理之前實施觸摸療法。手部觸摸療法實施方法、時間同B組。同時在為病人穿衣、沐浴之前,實施輕撫法。護(hù)理人員站在病人一側(cè),用輕中度力量輕輕撫觸病人前額、肩背部、頸部等部位,以離心方向進(jìn)行滑動按摩2 min～5 min；操作時應(yīng)注意情感投入,按摩手法均勻柔和,臉朝向病人,與病人進(jìn)行目光交流,將友好和愛心傳遞給病人,注意觀察病人的情緒反應(yīng),根據(jù)病人的反應(yīng),適當(dāng)調(diào)整撫觸的手法與力度。通過舒緩的觸摸,幫助病人減輕或消除緊張、恐懼情緒。必要時可輔以語言交流,注意語氣溫和,語速適中,使病人感受到親切、溫暖。

1.3 評價方法 3組均在干預(yù)前和干預(yù)1個月后進(jìn)行評估。

1.3.1 身體活動參數(shù) 采用加速度記錄儀(Actigraph Mini-Motionlogger,Ambulatory Monitors Inc.,Ardsley,NY)測評病人身體活動的量化指標(biāo)。該儀器廣泛應(yīng)用于研究運動障礙性疾病、精神行為癥狀等[11]。干預(yù)前1周及干預(yù)結(jié)束前最后1周在病人非利手側(cè)手腕佩戴加速度記錄儀,模式設(shè)置為ZCM模式,連續(xù)記錄7 d,采用配套軟件對記錄結(jié)果進(jìn)行分析。主要參數(shù):晝間活動量(diurnal activity,DA)為06:00～21:00的活動量；夜間活動量(night activity,NA)為21:00至次日06:00的活動量；平均活動量(mean activity,MA)為全天24 h的平均活動量。

1.3.2 Cohen-Mansfield激越行為量表(Cohen-Mansfield Agitation Inventory,CMAI)[12]由Cohen-Mansfield于1989年編制。包括軀體非攻擊行為、軀體攻擊行為、語言激越行為3個維度,共29個項目,由護(hù)理人員或主要照顧者回顧前2周病人的行為表現(xiàn)進(jìn)行評分,1分～7分表示“從未出現(xiàn)該激越行為”逐漸變化至“每小時出現(xiàn)幾次激越行為”,量表總分為29分～203分,得分越高,表示病人的激越行為癥狀越嚴(yán)重。量表Cronbach’s α系數(shù)為0.88,具有良好信度。

1.3.3 功能活動調(diào)查表(Functional Activities Questionnaire,FAQ)[13]用于評估病人在日常生活中的體力、心理、社會角色功能。量表包括10個項目,涉及使用票證、支付票據(jù)、獨立購物、技巧性休閑活動等日常生活事項,每項按0分～2分評分,0分表示完全能夠獨立執(zhí)行,1分表示需要他人協(xié)助,2分表示完全依賴他人替代完成?？偡?分～20分,得分越高,表示病人社會功能障礙越嚴(yán)重。

1.3.4 老年性癡呆病人生活質(zhì)量調(diào)查表(Quality of Life-Alzheimer’s Disease，QOL-AD) 由美國研究者Rebecca G Logsdon 等編制,專門用于評估癡呆病人的生活質(zhì)量。量表包括13個條目,涉及身體健康、精力、心境、家庭、社交等各項方面。采用1分～4分4級評分,總分13分～52分,得分越高,表示病人生活質(zhì)量越好。其測評可采用自評、他評、直接觀察法三種方式。量表具有良好信度,Cronbach’s α系數(shù)為0.83～0.90。本研究統(tǒng)一采用護(hù)理人員他評的方式。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料3組間比較采用方差分析,3組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義再采用Post Hoc進(jìn)行兩兩比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組身體活動參數(shù)比較 3組干預(yù)前身體活動參數(shù)無明顯差異(P>0.05),干預(yù)1個月后C組身體活動量低于B組,B組身體活動量低于A組(P<0.05),見表1。

表1 3組干預(yù)前后身體活動參數(shù)比較 分

2.2 3組CMAI量表評分 3組干預(yù)前CMAI量表評分無明顯差異(P>0.05),干預(yù)1個月后B組、C組CMAI量表軀體攻擊、語言激越行為維度及總分均低于A組(P<0.05),C組軀體攻擊行為維度、語言激越行為維度及CMAI總分低于B組(P<0.05),見表2。

表2 3組干預(yù)前后CMAI量表評分 分

2.3 3組FAQ評分與QOL-AD評分 3組干預(yù)前FAQ評分與QOL-AD評分無明顯差異(P>0.05),干預(yù)1個月后C組FAQ評分低于B組,B組FAQ評分低于A組(P<0.05),C組QOL-AD評分高于B組,B組QOL-AD評分高于A組(P<0.05),見表3。

表3 3組干預(yù)前后FAQ評分與QOL-AD評分 分

3 討論

3.1 觸摸療法能有效緩解老年阿爾茨海默病病人的激越行為 加速度記錄儀廣泛應(yīng)用于研究運動障礙性疾病、精神行為癥狀等,為評估病人激越行為提供量化指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示：干預(yù)1個月后C組、B組身體活動量及CMAI量表評分均低于A組,提示觸摸療法能有效緩解老年阿爾茨海默病病人的激越行為。根據(jù)交互抑制理論,人體下丘腦-垂體-腎上腺軸具有調(diào)節(jié)內(nèi)啡肽、皮質(zhì)醇等激素分泌水平的功能,這些激素能夠調(diào)節(jié)交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)的活動水平。觸摸療法可通過刺激病人皮膚上的感受器,引發(fā)內(nèi)在神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng),增加內(nèi)啡肽等激素的分泌,增強(qiáng)副交感神經(jīng)的興奮性,使人體處于放松狀態(tài)。目前,觸摸療法改善癡呆病人激越行為的具體機(jī)制尚不明確,推測其原因可能與觸摸激發(fā)病人體內(nèi)抑制系統(tǒng),使病人從生理上感到放松,降低其對內(nèi)外部壓力因子的敏感性,從而減少激越行為的出現(xiàn)頻率。已有研究表明,觸摸能夠使病人呼吸減緩,血壓、心率下降,緩解疼痛，降低焦慮水平[14],證實了交互抑制理論的原理。Raetz等[5，15]研究發(fā)現(xiàn),對老年癡呆病人實施觸摸療法,并輔以充滿愛心的交流,能夠有效緩解病人的激越行為。Moyle等[16]研究報道,對老年癡呆病人進(jìn)行為期1個月的腳踝按摩干預(yù),能夠顯著降低病人CMAI量表及記憶行為問題量表(RMBPC)評分,表明該療法有效改善病人的激越行為及認(rèn)知功能。本研究與上述研究結(jié)論基本一致。

3.2 觸摸療法能有效改善老年阿爾茨海默病病人的社會活動功能與生活質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示：干預(yù)1個月后C組、B組FAQ評分均低于A組,QOL-AD評分均高于A組,這表明觸摸療法能有效改善老年阿爾茨海默病病人的社會活動功能與生活質(zhì)量。阿爾茨海默病病人的激越行為可影響其日常行為能力,增加護(hù)理難度,影響人際交流,引起照顧者的無助與憤怒情緒,從而進(jìn)一步降低其生活質(zhì)量。Livingston等[17]系統(tǒng)分析了多項關(guān)于老年癡呆病人激越行為非藥物干預(yù)的研究成果,證實老年癡呆病人接受觸摸療法干預(yù)前后,其激越行為、認(rèn)知功能、日常行為能力、生活質(zhì)量等指標(biāo)均存在明顯差異。Suzuki等[18]對40例日本老年癡呆病人進(jìn)行為期6周的觸摸療法,結(jié)果發(fā)現(xiàn),干預(yù)組智力與情感功能評分優(yōu)于對照組,表明觸摸療法有利于延緩老年癡呆病人的認(rèn)知功能衰退進(jìn)程,改善其生活質(zhì)量。本研究與上述研究結(jié)論一致。觸摸療法改善阿爾茨海默病病人社會功能與生活質(zhì)量的原因可能為:①觸摸并非機(jī)械的操作,而是一種情感的表達(dá)與無聲的安慰,通過觸摸過程中產(chǎn)生的皮膚觸覺體驗,使病人感受到被關(guān)愛,提高病人生理、心理舒適度[19]；②觸摸也是一種社交的模式,實施觸摸療法時,一對一的干預(yù)會產(chǎn)生有意義的肢體交流,能夠增加病人的社會互動行為,減少社會退縮行為[20],從而改善病人的社交功能。

3.3 結(jié)合各項生活護(hù)理操作實施觸摸療法能取得更理想的效果 本研究顯示：對比B組與C組的治療效果發(fā)現(xiàn),干預(yù)1個月后C組的身體活動量低于B組,C組激越行為的改善突出表現(xiàn)在軀體攻擊行為、語言激越行為維度,而且C組的社會活動功能與生活質(zhì)量均優(yōu)于B組,提示結(jié)合各項生活護(hù)理操作實施觸摸療法能取得更理想的效果。阿爾茨海默病病人由于大腦器質(zhì)性病變,接受與處理外界刺激的能力明顯下降,存在感覺缺失、軀體不適、語言能力喪失等多種問題,容易誘發(fā)焦慮、沮喪、煩躁等消極情緒,其部分激越行為正是這種情緒的宣泄,這些激越行為并非完全無意義,而是表達(dá)了病人的真實需要。護(hù)理中觀察到軀體攻擊行為、語言激越行為最常發(fā)生在生活護(hù)理時,當(dāng)護(hù)理人員為病人穿衣、擦身時,有些病人無法用語言清晰表達(dá)感受,或?qū)ψo(hù)理人員的行為產(chǎn)生誤解,感到個人空間受到侵犯,從而產(chǎn)生喊叫、罵人、打人、掀翻水盆等行為。針對上述情況,在執(zhí)行生活護(hù)理操作之前實施短暫的輕撫法,將觸摸作為一種有力的肢體語言,與病人進(jìn)行有效的溝通與情感的培養(yǎng),體現(xiàn)了護(hù)理的對象是個體而不是某種任務(wù),使病人感受到被關(guān)愛與被尊重,減少病人因疑慮、敵意、激惹而產(chǎn)生激越行為。

4 小結(jié)

目前阿爾茨海默病的治療僅以對癥干預(yù)為主,無法逆轉(zhuǎn)病程進(jìn)展[21]。隨著醫(yī)學(xué)水平的提高,阿爾茨海默病病人的病程可達(dá)10余年,其間大部分時間生活無法自理,需部分或全部依賴他人照顧。高質(zhì)量的護(hù)理不僅能夠改善阿爾茨海默病病人的生活質(zhì)量,而且可有效減輕照顧者、家庭、社區(qū)，甚至全社會的負(fù)擔(dān)。激越行為是影響阿爾茨海默病病人生活質(zhì)量的重要因素,開展老年阿爾茨海默病病人激越行為的干預(yù)研究十分必要。觸摸療法作為非藥物補充治療方式之一,具有方便易行的優(yōu)點。實施觸摸療法不僅能夠改善病人生活質(zhì)量,延緩病程進(jìn)展,使病人有尊嚴(yán)的生活,直至生命終點,而且有利于減輕照顧者、家庭的負(fù)擔(dān),減少入院率,節(jié)約社會醫(yī)療資源。由于我國老年?？谱o(hù)理發(fā)展起步較晚,對老年癡呆病人的護(hù)理研究極為欠缺,相關(guān)研究成果較少。目前在我國應(yīng)用觸摸療法控制阿爾茨海默病病人激越行為,既缺少相關(guān)的循證依據(jù),又無規(guī)范的操作指南,這限制了該療法的實施與推廣。本研究初步探討了觸摸療法對老年阿爾茨海默病病人激越行為的應(yīng)用效果,后續(xù)研究可針對下列問題進(jìn)一步深入探討:①觸摸療法的實施程序。觸摸療法并非簡單地用手撫摸病人,而是有相關(guān)系統(tǒng)的理論與操作程序。探討如何改進(jìn)實施程序,以提高觸摸療法的效果是以后研究的重點之一。②專業(yè)護(hù)理人員的培訓(xùn)。開展針對臨床護(hù)理人員的觸摸療法理論知識與技能培訓(xùn),使觸摸療法成為老年?？谱o(hù)理人員的專業(yè)護(hù)理技能。③家庭照顧者的培訓(xùn)。我國尚無老年阿爾茨海默病病人的專業(yè)醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu),大部分老年阿爾茨海默病病人在家中由親屬照顧,加強(qiáng)照顧者的培訓(xùn),提高照顧者的護(hù)理技能具有重要意義。

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2017-01-24;

2017-10-19)

(本文編輯 蘇琳)

ApplicationeffectoftouchtherapyincontrollingagitationinelderlypatientswithAlzheimer’sdisease

ZhaoYinhua,ZhangZhi

(Nanjing Drum Tower Hospital，The Affiliated Hospital of Nanjing University Medical School,Jiangsu 210000 China)

R473.74

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.33.037

1009-6493(2017)33-4294-05

趙銀華,護(hù)師,本科,單位：210000，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院；張智(通訊作者)單位：210000，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院。

信息趙銀華,張智.觸摸療法在控制老年阿爾茨海默病病人激越行為中的應(yīng)用效果[J].護(hù)理研究，2017，31(33)：4294-4298.