柳文教授治療慢性胃炎四法

王丹 戴彥成 李穎飛 李希

·名醫(yī)心鑒·

柳文教授治療慢性胃炎四法

王丹 戴彥成 李穎飛 李希

慢性胃炎的發(fā)病率在各種胃病中居首位,而中醫(yī)藥治療慢性胃炎的優(yōu)勢(shì)明顯，已形成中醫(yī)臨床診療的特色之一。柳文教授抓住慢性胃炎存在虛、寒、熱、滯等主要病機(jī)，建運(yùn)中焦，助運(yùn)為本；溫中化濕，燥土扶脾；清化和胃，解毒消腫；行氣通滯、消導(dǎo)散瘀，即從補(bǔ)、溫、清、通四法著手治療，臨床療效顯著。

柳文； 慢性胃炎； 治療經(jīng)驗(yàn)

柳文教授為上海市名中醫(yī)馬貴同工作室成員、陳湘君名師研究室成員，國(guó)家中醫(yī)藥管理局資格認(rèn)證中心命審題專家，上海市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)委員兼秘書(shū)、肝病分會(huì)委員、上海市絡(luò)病分會(huì)委員。柳文教授長(zhǎng)期從事中醫(yī)消化病診治和研究，擅長(zhǎng)慢性胃炎、消化性潰瘍、炎癥性腸病等消化系統(tǒng)疾病的診治和研究，形成以脾胃為中心的中醫(yī)診療特色。筆者有幸隨柳文教授抄方學(xué)習(xí)，現(xiàn)將柳文教授治療慢性胃炎經(jīng)驗(yàn)整理總結(jié)，以饗讀者。

慢性胃炎是不同原因所致的各種慢性胃黏膜炎性病變，臨床常見(jiàn)有慢性淺表性胃炎、慢性糜爛性胃炎和慢性萎縮性胃炎等類型。慢性胃炎的發(fā)病率在各種胃病中居首位。對(duì)于慢性胃炎的治療，西醫(yī)多有制酸、保護(hù)胃黏膜、促進(jìn)胃腸動(dòng)力、消化酶類常規(guī)治療藥物，但隨著質(zhì)子泵抑制劑以及嗎丁啉等藥物的不良反應(yīng)日益顯現(xiàn)[1-3]，而中醫(yī)藥治療慢性胃炎，改善患者不適癥狀的優(yōu)勢(shì)逐漸展現(xiàn)，已形成中醫(yī)臨床診療的特色之一。慢性胃炎在中醫(yī)屬“胃脘痛”“痞滿”“呃逆”“嘈雜”等范疇，柳教授抓住慢性胃炎主要病機(jī)，從以下四法著手治療，常獲療效。

1 補(bǔ)法—建運(yùn)中焦，助運(yùn)為本

《脾胃論》云：“元?dú)庵渥?，皆有脾胃之氣無(wú)所傷”“百病之成，皆傷脾胃。”王肯堂所著《醫(yī)學(xué)津梁》中亦載“五臟之有脾胃，猶五行之有土也。五行無(wú)土不能成五行，五臟無(wú)脾胃不能資五臟。脾胃者，五臟之本也，飲食入脾胃而精氣行”。柳教授在臨床治療慢性胃炎尤為注重健脾助運(yùn)，其認(rèn)為慢性胃炎多有長(zhǎng)期、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，患者常表現(xiàn)為脾失健運(yùn)，水谷難消的納呆、胃脘脹滿、噯腐吞酸、肢軟困倦等癥狀，究其病之本源，即是中焦脾虛，運(yùn)化失司，積滯于胃脘而發(fā)病[4-5]，故治療上多予四君子湯和黃芪建中湯為基礎(chǔ)方加減治療，常用藥物有黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓等。治療重點(diǎn)在于補(bǔ)脾氣，建運(yùn)中焦，使運(yùn)化功能逐漸恢復(fù)，則氣機(jī)阻滯、胃納受限之癥自然消除。柳教授還認(rèn)為，對(duì)于慢性萎縮性胃炎的患者，因已存在胃黏膜細(xì)胞的萎縮老化，脾虛失運(yùn)的表現(xiàn)更為明顯，故在治療上更應(yīng)注意調(diào)補(bǔ)。

典型病案：患者，男，51歲，2014年8月3日初診。主訴：中上腹作脹反復(fù)6年。食后為甚，無(wú)明顯腹痛，稍有噯氣泛酸，胃善饑嘈雜，納可，大便正常。舌淡，苔白，脈細(xì)。2014年7月胃鏡示：十二指腸潰瘍，慢性胃炎。予抗Hp治療，未復(fù)查。辨證屬脾虛失運(yùn)，水濕不化，治以健脾和胃，化濕理氣。處方：炙黃芪15 g、桂枝9 g、白芍12 g、炙甘草9 g、白術(shù)12 g、茯苓12 g、砂仁3 g、枳殼15 g、八月札15 g、地骷髏15 g、紫蘇梗15 g、煅瓦楞子30 g、煅白螺螄殼30 g、蒲公英30 g，14劑，水煎服。二診時(shí)，患者癥狀明顯緩解，已無(wú)泛酸噯氣，胃善饑嘈雜癥狀好轉(zhuǎn)，以上方去地骷髏、煅白螺螄殼，加炒谷麥芽各15 g，14劑繼服。其后隨癥加減2月后，患者諸癥均除，飲食胃脘無(wú)殊。半年后復(fù)查胃鏡已正常。

按 患者中上腹作脹已6年，病程較長(zhǎng)，存在明顯的脾虛失運(yùn)證象，噯氣泛酸，胃善饑嘈雜，說(shuō)明脾虛已致運(yùn)化功能不良，水濕內(nèi)停，舌脈亦佐證。故以黃芪建中湯，溫中益氣，補(bǔ)虛健脾。白術(shù)、茯苓、砂仁健脾化濕，枳殼、八月札、地骷髏、紫蘇?；瘽窭須?，煅瓦楞子、煅白螺螄殼制酸護(hù)胃，蒲公英清熱和胃。其中，柳教授經(jīng)驗(yàn)用藥地骷髏為蘿卜的干燥根莖，與萊菔子相比，保留了理氣之功，而無(wú)滑腸之虞，對(duì)于脾虛腹脹且有腹瀉的患者尤適宜。

2 溫法—溫中化濕，燥土扶脾

慢性胃炎患者多有畏寒喜暖者，臨床可見(jiàn)胃脘隱痛，喜溫喜按，每于饑時(shí)、夜間或清晨疼痛發(fā)作，嘈雜吞酸，或泛吐清水，神疲乏力，胃脘或周身畏寒，手足欠溫，大便溏薄，苔薄白，舌淡胖，或有齒印，脈細(xì)弱。因脾為陰中之至陰之臟，喜溫而惡寒，喜燥而惡潤(rùn)，所以柳教授在遇到寒濕較重的患者時(shí)，治療上多以溫中燥濕健脾為主。近年亦有多位學(xué)者，采用溫中法為主治療慢性胃炎屬虛寒證患者，獲得較好療效[6-7]。柳教授治療此型患者，緊抓其畏寒喜暖的癥狀特點(diǎn)，以溫中燥濕為治療要點(diǎn)，常用藥物有高良姜、干姜、川椒、吳茱萸、蓽茇、附子、肉桂、香附等，癥情較輕者可用蒼術(shù)、半夏、草豆蔻、佩蘭、白豆蔻等，常用方劑為平胃散、二陳湯、良附丸、大建中湯、理中丸等。

典型病案：患者，女，38歲，2015年1月16日初診?；颊呓辉挛鸽浼靶「固弁?，隱痛樣，脹滿不適，無(wú)泛酸噯氣，胃納尚可，大便不成形，每日3次，舌淡苔白膩，脈細(xì)。2014年12月胃鏡示：慢性萎縮性胃炎。病理示：萎縮(+)，腸化(+)。證屬脾陽(yáng)不足，氣滯濕阻，治以補(bǔ)脾益陽(yáng)，燥濕理氣。處方：生黃芪15 g、蒼白術(shù)各12 g、茯苓12 g、高良姜6 g、香附9 g、川黃連6 g、木香9 g、刺猬皮9 g、路路通15 g、佩蘭9 g、薏苡仁15 g、煅瓦楞子30 g、芙蓉葉15 g、半枝蓮30 g、生甘草6 g，14劑，水煎服。二診時(shí)，患者胃脘及小腹疼痛好轉(zhuǎn)，時(shí)有小腹脹，舌淡苔薄白膩，脈細(xì)。上方去芙蓉葉，加大腹皮15 g、烏藥12 g，繼續(xù)服用14劑。三診時(shí)，患者無(wú)明顯腹脹，后又隨癥加減治療半年左右，證情平穩(wěn)，繼續(xù)隨訪中。

按 患者脾陽(yáng)不足，氣滯濕阻，故可見(jiàn)腹痛、脹滿，便溏不成形，舌淡苔白膩，脈細(xì)。治療上用生黃芪、蒼白術(shù)、茯苓益氣健脾燥濕；良附丸溫胃理氣；香連丸、刺猬皮、路路通行氣止痛；佩蘭、薏苡仁化濕行氣；煅瓦楞子制酸護(hù)胃；芙蓉葉、半枝蓮解毒消腫。二診時(shí)患者疼痛愈但仍感稍脹，故以大腹皮、烏藥溫中散寒理氣。半枝蓮亦為柳教授治療萎縮性胃炎經(jīng)驗(yàn)用藥。

3 清法—清化和胃，解毒消腫

慢性胃炎患者畏寒較多，但其中不少患者又存在痰濕瘀結(jié)日久而化熱之象，表現(xiàn)為泛酸燒心，口干口苦，大便秘結(jié)，舌苔黃膩等[8-9]，所以柳教授對(duì)此類病患常分型而用藥。若濕熱中阻，表現(xiàn)為脘腹脹痛、口苦、口膩者，常用黃連、黃芩、梔子苦寒泄熱化濕，再加川厚樸、蒼術(shù)辛開(kāi)燥濕；若遇暑濕較重者，可加用荷葉、藿香、佩蘭、西瓜翠衣等醒脾開(kāi)胃暢中之品。若膽汁返流性胃炎，存在膽胃同病者，可以柴胡、郁金、香附、牡丹皮、山梔、枳殼、海金砂等疏肝解熱和胃。若胃火熾盛，胃部燒灼感明顯者，可用知母、芙蓉葉、蒲公英、寒水石來(lái)瀉火清熱。若胃陰不足，舌苔光紅者，常用麥冬、玉竹、生地黃、石斛、天花粉等清熱生津和胃。對(duì)于慢性胃炎已存在萎縮、腸上皮化生及不典型增生等癌前病變的患者，柳教授常用清熱解毒、消腫散結(jié)法干預(yù)，常用藥物有半枝蓮、藤梨根、白英、蜀羊泉、天龍(壁虎)、蜈蚣、石見(jiàn)穿等。此證型主要的癥狀特點(diǎn)是胃部燒灼感明顯，伴有口干、便秘或大便不爽，治療要點(diǎn)需緊扣清熱和胃之法。

典型病案：患者，男，58歲，2015年6月3日初診?；颊叻磸?fù)脘脹2年余。時(shí)有饑餓感，自覺(jué)脘腹脹滿，腹中氣鼓狀，口干，燒心泛酸，稍有噯氣，口腔潰瘍易作，大便正常，舌紅苔薄，脈弦滑。2015年5月胃鏡提示：慢性胃炎伴糜爛?；颊咦C屬胃熱陰虛，脾虛氣滯，治以養(yǎng)胃陰，理胃氣。處方：珠子參9 g、玄參12 g、玉竹12 g、知母9 g、黃柏9 g、煅牡蠣30 g、煅白螺螄殼30 g、煅瓦楞子30 g、白術(shù)12 g、茯苓12 g、砂仁 3 g、谷麥芽各15 g、枳殼15 g、地骷髏15 g、路路通15 g、瓜蔞皮15 g、紫蘇梗15 g、生甘草6 g，14劑，水煎服。二診時(shí)，患者燒心、泛酸、腹脹等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，原方繼服治療中。

按 患者胃熱明顯，存在陰虛之象，同時(shí)脾虛，運(yùn)化不暢，氣機(jī)阻滯，脘腹脹滿。故以竹節(jié)參、玄參、玉竹、知母、黃柏養(yǎng)胃陰、泄胃熱；煅牡蠣、煅白螺螄殼、煅瓦楞子制酸；白術(shù)、茯苓、砂仁、谷麥芽健脾消食和胃；枳殼、地骷髏、路路通、瓜蔞皮、紫蘇梗理氣化痰、利濕和胃。珠子參清熱養(yǎng)陰、散瘀止血、消腫止痛，柳教授認(rèn)為其清熱之功優(yōu)于太子參，且能養(yǎng)陰，價(jià)格較廉，常用于胃熱陰虛患者。

4 通法—行氣通滯、消導(dǎo)散瘀

《內(nèi)經(jīng)》云“胃以降為和”，胃作為六腑之一，應(yīng)“以通為用”。在臨床治療中，柳教授亦非常注意通調(diào)胃氣。近年亦有醫(yī)者使用通法治療胃炎，頗有療效[10-11]。對(duì)于胃氣上逆，呃逆、噯氣、胃痞脹滿患者，柳教授常用旋覆花梗、紫蘇梗、柿蒂、刀豆、佛手、代赭石、降香、枳殼、半夏等降氣和胃，若伴腹脹明顯，還可加用枳實(shí)、木香、青皮、大腹皮、地骷髏等。對(duì)于食積不化、飲食難消者，常用神曲、山楂、雞內(nèi)金、谷麥芽、砂仁、豆蔻仁、枳實(shí)、萊菔子等消食導(dǎo)滯。對(duì)于病程較久，胃痛如針刺，痛有定處的患者，柳教授常加用丹參、蒲黃、莪術(shù)、郁金、刺猬皮等化瘀通滯之品。另外，情志的條暢對(duì)于胃病的治療，也有積極作用。柳教授也常用玫瑰花、開(kāi)心果、白芍、遠(yuǎn)志、百合知母湯、百合地黃湯、甘麥大棗湯等調(diào)暢情志，疏通氣郁。此證型應(yīng)緊抓氣機(jī)不暢，壅滯于胃脘的病機(jī)特點(diǎn)，治療以行氣通滯為要。

典型病案：患者，女，51歲，2015年8月10日初診?；颊?月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胃脘疼痛作脹，無(wú)噯氣泛酸，大便尚可，口干，夜寐不安，舌偏黯，苔薄，脈細(xì)。2015年7月胃鏡示：反流性食管炎，慢性胃炎。病理示：慢性胃炎，腸化(+)，HP(-)。證屬氣郁濕阻，治以理氣解郁，健脾祛濕。處方：旋覆花梗12 g、紫蘇梗15 g、枳殼12 g、郁金12 g、玫瑰花6 g、煅瓦楞子30 g、煅白螺螄殼30 g、鳳凰衣6 g、知母 6 g、百合9 g、玉竹9 g、白術(shù)12 g、茯苓12 g、淮小麥30 g、炙甘草9 g，14劑，水煎服。二診時(shí)，患者胃脘脹痛緩解，上方去知母、百合，加地骷髏、莪術(shù)繼服。

按 患者有反流性食管炎、慢性胃炎，可見(jiàn)胃氣通降功能已受損，適逢更年期前后，情志欠舒，加重胃脘不適癥狀。故以旋覆花梗、紫蘇梗、枳殼理氣降逆；郁金、玫瑰花解郁理氣；煅瓦楞子、煅白螺螄殼、鳳凰衣制酸護(hù)胃；百合知母湯、甘麥大棗湯調(diào)暢情志，安眠解郁；玉竹、白術(shù)、茯苓健脾清熱化濕。二診時(shí)癥狀有所減輕，再加地骷髏、莪術(shù)理氣散瘀通滯。

總之，慢性胃炎是臨床常見(jiàn)病癥，但患者癥情多變，寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜，遷延難愈的病例亦不少見(jiàn)。臨證時(shí)不僅要看病程緩急，更要辨清寒熱、脾虛與否、胃中積滯是否存在。對(duì)于病情錯(cuò)雜者，應(yīng)分清主次，先緊抓主要病機(jī)矛盾治療，根據(jù)病情演變，隨機(jī)參合各法，靈活變通，方能收獲療效。臨床辨證施治時(shí)，不論是健運(yùn)中焦，助運(yùn)為本；還是溫中化濕，燥土扶脾；或是清化和胃，解毒消腫；亦或行氣通滯、消導(dǎo)散瘀，即補(bǔ)、溫、清、通四法，需靈活使用，時(shí)常有溫清并用，或通補(bǔ)兼施的情況，所以不可固守一法，還需審證求因，辨證施治。

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(本文編輯： 禹佳)

上海市中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動(dòng)計(jì)劃—杏林新星計(jì)劃(ZY3-RCPY-2-2028、ZY3-RCPY-2-2001)

200003 中國(guó)人民解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)附屬上海長(zhǎng)征醫(yī)院中醫(yī)科(王丹)；上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院脾胃病科(戴彥成、李穎飛、李希)

王丹(1982- )，女，博士，主治醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)消化。E-mail：41687819@qq.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.03.019

2016-05-05)