孫美君 謝煜 徐振華

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《針灸大成》中“楊氏醫(yī)案”的針灸運用

孫美君 謝煜 徐振華

《針灸大成》為明朝楊繼洲原著，本書除了廣輯前人針灸文獻外，更有楊繼洲家傳及個人的針灸臨床經(jīng)驗。其中，尤能反映楊繼洲針灸臨床水平的當為書中的“楊氏醫(yī)案”。卷末“楊氏醫(yī)案”以人名為分別，共計33案，涉及內(nèi)外婦兒等多科病癥。本文通過對此33則醫(yī)案進行分析歸納，總結(jié)楊繼洲在臨床上的針灸運用經(jīng)驗，期能對現(xiàn)在針灸臨床有一定指導(dǎo)意義。

針灸大成； 醫(yī)案； 針灸臨床

楊繼洲為明朝針灸學(xué)家，現(xiàn)在所看到的《針灸大成》是由靳賢在楊繼洲《玄機秘要》的基礎(chǔ)上，補輯重編而成[1]。書中附錄楊氏醫(yī)案共33則，涉及臨床內(nèi)外婦兒各科，通過綜合分析，可以看到楊繼洲在針灸臨床的一些特點，如治病必求標本，重視氣的調(diào)順，針藥并用，根據(jù)病勢確定艾灸的灸量，善于運用手法補瀉等。

1 治病必求標本

“標本”概念源于《內(nèi)經(jīng)》，在《素問·標本論》云：“病發(fā)而有余，本而標之，先治其本，后治其標；病發(fā)而不足，標而本之，先治其標，后治其本。謹詳察間甚，以意調(diào)之。間者并行，甚為獨行?！焙笫泪t(yī)家從這里引申出多種含義，比如以疾病先后緩急而定標本、臟腑表里定標本、臟腑間病理因素的形成關(guān)系定標本等。臨床實踐中，標本作為臨床重要治則一直為歷代醫(yī)家所重視。在楊氏醫(yī)案中，也多處體現(xiàn)了治病必求標本的思想，其明確提出標本之治的醫(yī)案一共5則。

1.1 急則治標

在“甲戌夏，員外熊可山公”醫(yī)案中，“患痢兼吐血不止，身熱咳嗽，繞臍一塊痛至死，脈氣將危絕”。楊繼洲對此案分析：“病有標本，治有緩急……不針氣海，則塊何由而散？塊既散，則氣得以疏通，而痛止脈復(fù)矣。正所謂急則治標之意也?！睏罾^洲辨證其當時病因為臍周腫塊阻滯氣血所致。因此，他為其急針氣海，令其塊消散，氣血疏通而病愈。

1.2 緩則治本

楊后山之子患疳疾，藥日服而人日瘦，楊繼洲診視后認為，“此子形羸，雖是疳癥，而腹內(nèi)有積塊，附于脾胃之旁”，應(yīng)治其本，灸章門以消散積塊、調(diào)理脾胃，若“徒治其疳，而不治其塊，是不求其本，而揣其末矣”。章門為臟會、脾經(jīng)之募穴，灸之可健脾胃、調(diào)臟腑、消積塊，則病可愈。

1.3 標本兼治

又如“乙卯歲，縢柯山母”醫(yī)案，其母“患手臂不舉”，楊繼洲“診其脈沉滑，此痰在經(jīng)絡(luò)也。予針肺俞、曲池、三里穴，是日即覺身輕手舉”。對于“痰證”的病理形成，古代醫(yī)家認為“脾胃為生痰之源，肺為貯痰之器”。痰的形成之本源在于脾胃不運化水液，致使水液凝聚于肺臟形成“痰”。楊繼洲取穴肺俞是為清肺之痰；曲池為手陽明經(jīng)合土穴，肺胃兩治；三里穴疏通局部經(jīng)氣。僅取三穴，標本兼顧，故見療效。

從上述三則醫(yī)案舉例，可以看出，楊繼洲首先重視治本，唯有標病急迫時，則先治其標，或標本兼治。治本多是慢性疾病。治標多為急重病癥。標本同治多屬本虛標實的慢性病[2]。其中，楊繼洲針灸醫(yī)案中記載最多的為標本兼治病例，其重視審因測機、辨證定穴， 或著眼于治本，或標本皆治，對于臨床實踐頗具有指導(dǎo)意義[3]。

2 重視氣的調(diào)順

中醫(yī)認為人體和自然的本原就是一氣，即“氣一元論”。氣在人體經(jīng)絡(luò)如環(huán)無端的循環(huán)流注構(gòu)成了人的生命基礎(chǔ)。氣的出入升降異常則表現(xiàn)人的各種疾病?！端貑枴ち⒅即笳摗吩疲骸俺鋈霃U，則神機化滅；升降息，則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏，是以升降出入，無器不用?！睔獾某鋈肷嫡{(diào)順，關(guān)系到人得病與否以及疾病的轉(zhuǎn)歸。楊繼洲在《針灸大成·諸家得失策》中也提到：“萬物資生，是一元之氣，流行于天地之間，一闔一辟，往來不窮，行而為陰陽，布而為五行，流而為四時，而萬物由之以化生……而凡腠理血脈，四體百骸，一氣流行，而無壅滯之患也?！彼?，在楊氏醫(yī)案中，也體現(xiàn)了對氣的調(diào)順的重視。如“戊辰歲，吏部觀政李邃麓公”痞證醫(yī)案，痞證為上下氣不交所致，楊繼洲為之取食倉、中脘行灸法，健運中土，使得中土樞軸升降正常，則上下之氣交而病愈。又如“壬申歲，行人虞紹東翁”膈氣之疾案，其病為上焦氣盛、下焦氣虛、上下氣機升降失常所致。楊繼洲取上焦膻中行六陰數(shù)瀉上焦之氣，下焦取關(guān)元行九陽數(shù)補之，使得上下氣機平衡，氣相交而病愈。而且，膻中在上為陽，行六陰數(shù)，則陽得陰而降；氣海在下為陰，行九陽數(shù)，則陰得陽而升。此一升一降，則上下氣機交泰，人體一氣周流得以調(diào)順，疾病可除。所以，在臨床上，無論用藥或者針灸，均應(yīng)注意氣機的調(diào)順。

3 針藥并用，擇其適者從之

針、灸、藥三者，臨床上根據(jù)病證不同而選擇適宜的治療手段，或單用，或合用，這種“針藥并用”的思想早在《內(nèi)經(jīng)》就可窺見。如《素問·異法方宜論》中就有提到根據(jù)不同地區(qū)的人的不同體質(zhì)、不同病癥，而有“其治宜砭石” “其治宜毒藥” “其治宜灸芮” “其治宜導(dǎo)引按蹺”及“其治宜微針”等不同。后來醫(yī)家中，有偏重用藥，有偏重針灸，也有針藥并重的。楊繼洲則主張針灸配合藥物三者并重，不可缺一。其在《針灸大成·諸家得失策》中指出：“然而疾在腸胃，非藥餌不能以濟；在血脈，非針刺不能以及；在腠理，非熨芮不能以達，是針灸藥者，醫(yī)家之不可缺一者也?！惫试跅罾^洲33則醫(yī)案中，有的針灸并用，有的單用針，有的單用灸法，有的針藥并用，有的單使用藥物。如“戊午春，鴻臚呂小山”案，楊繼洲認為該病是“痰核結(jié)于皮里膜外，非藥可愈”，為之針曲池并行灸法而愈。而在“戊辰歲，給事楊后山公祖乃郎患疳疾”案中，楊繼洲則先后使用的針、灸，并用藥物調(diào)理而愈。另外，“己巳歲，張相公”醫(yī)案、“隆慶二年，徐閣老”醫(yī)案及“庚辰歲，御史桑南皋公夫人”醫(yī)案則單純使用藥物。在治療張靖宸公夫人崩不止的醫(yī)案中，楊繼洲先用湯劑除其外感，再用艾灸膏肓和足三里來培補正氣，先藥后灸，各司其職，井然有序[4]。

從這些病案中可見，楊繼洲根據(jù)疾病不同，選擇不同的治療手段而取得療效，體現(xiàn)其臨床治療思路的靈活多變。楊繼洲認為，灸法的作用是散邪，針法的作用是行氣，故在“經(jīng)絡(luò)迎隨設(shè)為問答”中指出：“以針行氣，以灸散邪，則病隨已?！盵5]其當針則針，當灸則灸，當藥則藥，并不執(zhí)于一端，對現(xiàn)在的臨床實踐有借鑒作用。

4 用灸在活，常中達變

4.1 辨病勢施灸

歷代針灸文獻中，對于灸法的壯數(shù)，或云三、四壯，或云數(shù)十壯，甚或如《扁鵲心書》所言，多至百壯以上，皆無一定壯數(shù)。觀楊繼洲醫(yī)案，使用灸法的共16則。

從表1可以看出，16則使用灸法的醫(yī)案中，未言明壯數(shù)的有7則，14壯以下的有6則，僅有3則醫(yī)案艾灸的壯數(shù)是相對偏多，行數(shù)十壯?？芍?，楊繼洲在臨床實踐中，對于艾灸壯數(shù)的確定也不是千篇一律的。對此，楊繼洲在《針灸大成·穴有奇正策》云：“然灸亦有法矣，而不獨詳其數(shù)，何也？蓋人之肌膚，有厚薄，有深淺，而火不可以概施，則隨時變化而不泥于成數(shù)者，固圣人望人之心也?！绷硗?，細分析楊氏醫(yī)案可以看出，對于慢性疾病，楊繼洲所行灸法的壯數(shù)一般相對較少，而對于危重急癥，所行壯數(shù)則較多。如“是歲公子箕川公長愛忽患驚風(fēng)，勢甚危篤，灸中沖、印堂、合谷等穴各數(shù)十壯，方作聲。若依古法而止灸三五壯，豈能得愈？是當量其病勢之輕重而已”?？梢?，楊繼洲在臨床上不但根據(jù)個人體質(zhì)不一樣，還依據(jù)病勢的輕重來確定艾灸的壯數(shù)。病輕灸多則傷人筋肉，病重灸少則不及病所。所以灸法也該辨證施治，根據(jù)病人體質(zhì)以及病勢輕重而確定艾灸的量，以保證臨床療效，這對于現(xiàn)在臨床上使用艾灸是確有參考意義的。見表1。

表1 楊氏醫(yī)案中灸法的使用情況表

4.2 艾灸臨證靈活，注重灸后調(diào)護

楊繼洲認為針灸要與天時相呼應(yīng)?！熬臅r若遇陰霧、大風(fēng)雪、猛雨、炎暑 、雷電、虹霓，停。候清明再灸” 。但是又強調(diào)急難不拘于此。在患痢吐血醫(yī)案中，雖“是日不宜針灸”，但楊繼洲見病情危急，急針氣海，并艾灸五十余壯，臍中痞塊即散，后經(jīng)調(diào)理而愈 。其后，楊繼洲感慨， “若拘于日忌痞塊如何能消”，可見艾灸雖有宜忌，但仍需辨病辨證施治，急則治標，不拘泥于定論。該醫(yī)案中還強調(diào)灸后調(diào)護，灸后疾病雖愈，但注意“飲食后不可多怒氣”，否則“正氣乖而肝氣盛”，疾病“可計日而復(fù)矣”。楊繼洲認為施灸后須安靜休養(yǎng)，調(diào)暢情志，飲食宜忌，審慎起居 ，則正氣存內(nèi)，邪不可干?！秲?nèi)經(jīng)》云：“法于陰陽，和于術(shù)數(shù)，飲食有節(jié)，起居有常，不妄作勞”，無不體現(xiàn)天人相應(yīng)的思想，并為人的生活方式提供了指導(dǎo)。

5 對針刺補瀉手法執(zhí)簡馭繁

在《針灸大成》中，論述針刺補瀉手法的文獻非常多，補瀉手法多種多樣。但在楊氏醫(yī)案中，明確記載針刺補瀉手法的醫(yī)案只有5則，其中九陽六陰數(shù)補瀉的有4則，生成數(shù)補瀉的有1則。因此，可以從中推知，楊繼洲在臨床上較為常用的補瀉手法可能是九陽六陰數(shù)補瀉和生成數(shù)補瀉。所謂九陽六陰數(shù)補瀉，楊繼洲在書中《南豐李氏補瀉》注解有說明，其意大概為九陽數(shù)為補，六陰數(shù)為泄，并以九和六為基數(shù)進行補瀉量的確定。所謂生成數(shù)補瀉，就是根據(jù)天地生成數(shù)“天一生水，地六成之；地二生火，天七成之；天三生木，地八成之；地四生金，天九成之；天五生土，地十成之”，以生數(shù)為補，以成數(shù)為瀉。歷代補瀉手法雖多，但是統(tǒng)而言之，其目的均為調(diào)和陰陽而已。楊氏醫(yī)案多從九六陰陽數(shù)補瀉和生成數(shù)補瀉出發(fā)，執(zhí)簡馭繁，達到臨床上調(diào)和陰陽的目的，這對于后人在臨床上針刺補瀉手法的應(yīng)用不失為一個很好的參考。

6 結(jié)語

醫(yī)案是歷代醫(yī)家經(jīng)驗的集中體現(xiàn)，而針灸醫(yī)案在歷代文獻中相對較少，故此，《針灸大成》中的楊氏醫(yī)案尤顯可貴。通過對楊氏醫(yī)案的分析歸納，可見楊繼洲在針灸臨床實踐上，既與前人一脈相承，也有自己的個人的經(jīng)驗發(fā)揮。楊繼洲在治病上，必求疾病標本確定治療方案，重視調(diào)暢人體氣機達到驅(qū)逐病邪、恢復(fù)正氣的目的。另外，還重視辨證論治，根據(jù)不同人群的體質(zhì)以及所患疾病的輕重辨證施灸。同時，楊繼洲還對于歷代的針刺補瀉手法歸納總結(jié)，選用臨床方便實用的補瀉手法進行治療。這些臨床經(jīng)驗，對于現(xiàn)在臨床實踐確實有一定的指導(dǎo)意義。

[1] 明·楊繼洲.針灸大成[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社, 2012.

[2] 郭長青.《針灸大成·醫(yī)案》文獻研究淺析[C]// 楊繼洲《針灸大成》學(xué)術(shù)思想研討會論文集, 2005：49-54.

[3] 孫麗娜.楊繼洲針灸醫(yī)案特色考辨[J].中醫(yī)藥學(xué)刊, 2005,23(12):2260-2261.

[4] 馬力群 ,許能貴.從艾灸療法醫(yī)案分析《針灸大成》的灸療學(xué)術(shù)特點[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2009,25(4):632-633.

[5] 施茵,吳煥淦.《針灸大成》灸法輯要[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2007, 9(3):43-45.

(本文編輯： 韓虹娟)

510405 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院[孫美君(碩士研究生)]；廣東省中醫(yī)院針灸科(謝煜、徐振華)

孫美君(1991- )，女，2014級在讀碩士研究生。研究方向：針灸治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病。E-mail：57305313@qq.com

徐振華(1970- )，博士，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，世界中醫(yī)聯(lián)合會熱敏灸專業(yè)委員會副會長。 研究方向：針灸治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病。E-mail：xzh97011@163.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.03.025

2016-04-13)