劉寶利 戴浩然 申正日 李仁武

·臨床報道·

低頻促透解毒活血湯治療慢性腎衰竭27例

劉寶利 戴浩然 申正日 李仁武

目的 觀察低頻促透解毒活血湯治療慢性腎衰竭的臨床療效。方法 隨機將51例慢性腎衰竭早中期患者分為對照組24例和治療組27例，均予以常規(guī)降壓、降脂、糾酸、糾貧的一體化治療和常規(guī)治療，治療組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合低頻超聲透藥治療，療程為24周。觀察和比較兩組總體療效、中醫(yī)證候積分、BUN、Scr、ALB及HB。結(jié)果 兩組總體療效及中醫(yī)證候積分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。治療組和對照組較治療前Scr下降，兩組治療前后無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；但組間治療前后差值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后治療組和對照組HB明顯上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但組間治療前后差值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 低頻超聲促透加味解毒活血湯聯(lián)合常規(guī)基礎(chǔ)治療對緩解慢性腎衰竭早中期患者臨床癥狀效果明顯，對降低患者血肌酐水平有一定療效。

超聲透藥； 加味解毒活血湯； 慢性腎衰竭； 臨床觀察

慢性腎衰竭(chronic renal failure，CRF)對人類健康威脅甚大，發(fā)病率高，而且病情復(fù)雜危重，是臨床常見疑難病癥，其發(fā)病率逐年上升，死亡率僅次于心腦血管疾病和腫瘤[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對CRF的發(fā)病機理研究得較為透徹，臨床治療頗為棘手，目前治療手段主要為對慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)的二級預(yù)防及腎替代治療。由于醫(yī)療技術(shù)限制，治療費用昂貴，并不能使所有患者都能夠得到及時救治。超聲透藥是指通過物理手段，使藥物透過皮膚進入體內(nèi)病變組織或器官直接發(fā)揮藥物治療作用。自20世紀60年代始被廣泛應(yīng)用到運動醫(yī)學(xué)[2]，在CRF早中期治療中具有廣闊應(yīng)用前景。依據(jù)CRF早中期患者的特異性，進行低頻超聲治療，可有效延緩CRF病程進展，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

全部51例來源于2014年1月～2015年12月北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院腎病科就診患者。病例中原發(fā)病為慢性腎小球腎炎23例，慢性腎間質(zhì)小管病8例，高血壓腎損害7例，慢性腎盂腎炎2例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡3例，不明病因者8例。所有病例隨機分為2組。治療組27人，男15人，女12人，年齡最大70歲，最小28歲，平均(62.04±27.71)歲；病程4.2～10.1年，平均(7.1±2.94)年。對照組24人，男10人，女14人，年齡最大72歲，最小29歲，平均(50.23±19.21)歲；病程3.2～8.8年，平均(5.56±2.38)年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

慢性腎衰竭(國家疾病編碼ICD-10 N18.902)診斷依據(jù)：參照王海燕第2版《腎臟病學(xué)》(北京：人民衛(wèi)生出版社，1996)診斷為慢性腎衰竭。

1.2.1 慢性腎衰竭診斷標準 內(nèi)生肌酐清除率(creatinine clearance rate，Ccr)<80 mL/min；血肌酐(serum creatinine，Scr)>133 μmo1/L；有慢性腎臟疾病或累及腎臟的系統(tǒng)性疾病病史。

1.2.2 慢性腎衰竭臨床分期標準 腎功能不全代償期Ccr 80～50 mL/min，Scr 133～177 μmo1/L；腎功能不全失代償期Ccr 50～20 mL/min，Scr 178～442 μmo1/L；腎功能衰竭期Ccr 20～10 mL/min，Scr 443～707 μmo1/L；尿毒癥期Ccr<10 mL/min，Scr>707 μmo1/L。

1.3 納入標準

符合上述診斷，分期標準屬于第1、2期患者：Scr在133～442 μmo1/L(2～8 mg/dL)之間，或/和CCr在80 mL/min至20 mL/min之間；感染、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、高血壓等得到有效控制；采用非透析治療；年齡在18至75歲之間。

1.4 排除標準

妊娠或哺乳期婦女；合并心、腦、肝和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病，過敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過敏者；精神病患者；明確診斷糖尿病腎病患者(糖尿病合并非糖尿病腎病腎衰竭患者除外)，各種腫瘤繼發(fā)腎臟病患者；不能配合治療者。

1.5 治療方法

兩組均采用基礎(chǔ)治療：優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷、足夠熱量飲食；血壓控制在16～18/10～11.33 kPa；控制心衰、糾正貧血、補鈣降磷；糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡，有感染者予抗感染治療。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上，采用超聲透藥治療。本研究采用北京諾亞同舟醫(yī)療技術(shù)有限公司的超聲電導(dǎo)儀。通過電致孔、超聲空化等高端物理手段，在皮膚、組織和細胞膜之間形成特定的人工生物通道，再通過超聲波對流轉(zhuǎn)運等強力驅(qū)動，使藥物沿人工通道直接進入病變的器官和組織，局部迅速形成藥物高濃度區(qū)，促進藥物向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)運，直接發(fā)揮治療作用。貼敷部位：雙側(cè)腎俞穴。透入藥物：加味解毒活血湯，為國醫(yī)大師張琪教授經(jīng)典處方[3]。藥物組成：連翹20 g、桃仁15 g、紅花15 g、赤芍20 g、生地黃20 g、葛根15 g、當歸15 g、牡丹皮15 g、丹參20 g、柴胡20 g、枳殼15 g、甘草10 g、大黃7 g，由北京諾亞同舟有限公司制成促透藥片，規(guī)格：2 mL×1片。操作方法：由專職護士采用NAVA-01TD超聲電導(dǎo)儀操作，超聲促透參數(shù)為超聲頻率20 KHz、超聲強度2.8 W/cm2、耗時20 min/次/人。治療前囑患者清洗干凈背部皮膚，患者取俯臥或側(cè)臥位，酒精消毒腎俞穴處皮膚，貼上安裝好帶藥耦合凝膠片的貼片，連接并固定好治療頭，雙腎俞穴區(qū)交替透藥，藥液和皮膚需緊密接觸充分耦合。療程：每天1次，每2周休息1周，總共24周，隨訪12周。

1.6 觀察指標

治療前后均進行血、尿、便三大常規(guī)及血壓、生化全套、心電圖檢查；測定血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、血清肌酐(serum creatinine，Scr)、血白蛋白(albumin，ALB)、血紅蛋白(hemoglobin，HB)。

1.7 療效標準

1.7.1 臨床綜合療效 顯效：(1)癥狀積分減少≥60%；(2)Ccr增加≥20%；(3)Scr降低≥20%。以上(1)項必備，(2)(3)項具備1項。有效：(1)癥狀積分減少≥30%；(2)Ccr增加≥10%；(3)Scr降低≥10%。以上(1)項必備，(2)(3)項具備1項。穩(wěn)定：(1)癥狀有所改善，積分減少<30%；(2)Ccr無降低，或增加<10%；(3)Scr無增加，或降低<10%。以上(1)項必備，(2)(3)項具備1項。無效：(1)癥狀無改善或加重；(2)Ccr降低；(3)Scr增加[4]。

1.7.2 中醫(yī)證候療效 臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%。有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%。無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少<30%。計算公式：[(治療前積分-治療后積分)÷治療前積分]×100%(尼莫地平法)[5]。

1.8 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床綜合療效比較

兩組臨床總有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。見表1。

表1 兩組臨床綜合療效比較

注： 與對照組比較，aP<0.05。

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較

兩組治療后中醫(yī)證候總積分與治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組治療前后差值比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較±s)

注： 與本組治療前比較，aP<0.05；兩組治療前后差值比較，bP<0.05。

2.3 兩組治療前后BUN、Scr、ALB及HB比較

治療組和對照組治療后Scr均較治療前下降，兩組治療前后無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；但組間治療前后差值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療組和對照組治療后HB均較治療前明顯上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但組間治療前后差值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組其余實驗室指標治療前后及組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后BUN、Cr、Ccr、ALB、TP及HB比較

注： 治療前后比較aP<0.05；兩組治療前后差值比較bP<0.05。

2.4 肌酐的倒數(shù)與時間關(guān)系

治療組治療前13例病人得到回歸方程：Y=0.000058X+0.005，斜率b值為0.000058±0.0000021，見圖1。治療后得到回歸方程，Y=0.000082X+0.004，斜率b值為0.000082±0.0000038，見圖2。兩個斜率的差別有統(tǒng)計學(xué)意義，提示與對照組比較，治療組血肌酐有顯著變化。

圖1 治療前血肌酐倒數(shù)與時間關(guān)系

圖2 治療后血肌酐倒數(shù)與時間關(guān)系

3 討論

慢性腎臟病是嚴重危害人類健康的疾病，在全球范圍內(nèi)其發(fā)病率日益增高。如果針對該病不能積極有效控制，將會不可逆轉(zhuǎn)地發(fā)展到終末期腎衰竭，不得不選擇高昂費用的血液凈化治療，對社會、患者家庭均造成了嚴重的經(jīng)濟負擔(dān)。因此，臨床上亟待需要新的、有效的干預(yù)手段，以改善患者的臨床癥狀、延緩慢性腎衰竭進展，提高生活質(zhì)量，延長生存期，減少進入終末期腎衰竭的人群，減輕社會負擔(dān)，獲取巨大的社會效益。

近年來，隨著中醫(yī)藥科研水平的提高，中醫(yī)藥治療慢性腎衰竭的方法日益受到重視。中醫(yī)古籍中并未見慢性腎衰竭的專門論述，據(jù)其臨床癥狀的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，應(yīng)屬于中醫(yī)學(xué)“水腫”“關(guān)格”“溺毒”及“虛勞”等范疇。CRF作為慢性腎臟病進行性發(fā)展的最終歸宿，較長的病程決定了其病機的復(fù)雜性。尋找有效、可延緩CRF進展的治療手段是當前急需解決的醫(yī)療和社會問題。中醫(yī)藥在減輕癥狀、緩解病情、提高生活質(zhì)量、降低死亡率等方面具有一定優(yōu)勢。筆者多年應(yīng)用國醫(yī)大師張琪教授經(jīng)典處方加味解毒活血湯治療該病，臨床療效顯著。慢性腎衰竭病情多遷延日久，臨床上存在明顯的毒邪壅滯、氣血凝結(jié)的邪實證候，方中用連翹、葛根、柴胡、甘草清熱解毒；桃仁、紅花、赤芍活血散瘀；生地黃養(yǎng)陰清熱涼血；氣為血帥，氣行血行，故復(fù)佐少量枳殼理氣，以助活血之力；又加入牡丹皮清血中之熱、大黃解毒化濁，全方共奏清熱解毒、涼血活血之效。

然而，慢性腎衰竭患者早中期即開始表現(xiàn)明顯的水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡障礙，所以有時會限制口服湯劑的應(yīng)用，需要挖掘合適的給藥途徑使藥物直達病所而減少全身給藥帶來的不良作用。超聲透藥屬于經(jīng)皮給藥方式的一種，因超聲促滲技術(shù)能克服皮膚屏障，通過局部透入的治療方法，具有安全、恒速釋藥和患者適應(yīng)性好的優(yōu)點，在國內(nèi)外醫(yī)藥學(xué)者的大量臨床及實驗研究中日趨成為熱點，并逐漸滲透到中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。超聲促透加味解毒活血湯治療慢性腎衰竭的可能機制是通過超聲波的空化作用，形成聲致孔現(xiàn)象改變了細胞膜和組織膜的通透性，通過對流轉(zhuǎn)運和超聲輻射壓產(chǎn)生藥物分子的穿膜效應(yīng)[6]。

目前，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療慢性腎衰竭一體化的基礎(chǔ)上加用低頻超聲促透中藥的方法對延緩慢性腎衰竭進展是有效的，并且已經(jīng)逐漸成為國內(nèi)治療該病的有效治療手段之一。今后的應(yīng)用過程中，當繼續(xù)完善超聲透藥方劑，進一步提高超聲透藥對于CRF的治療效果，為延緩慢性腎衰竭的進展開辟更為廣闊有效的治療前景。

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(本文編輯： 董歷華)

北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院腎病科(劉寶利、戴浩然、申正日、李仁武)；首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院腎病科(劉寶利)

劉寶利(1972- )，博士，副主任醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)治療腎病。E-mail:polyliu2000@sina.com

李仁武(1971- )，碩士，副主任醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)治療腎病。E-mail:lirenwu0510@126.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.03.032

2016-05-20)