醫(yī)護一體化業(yè)務查房規(guī)范與質量改進

李 冰

·綜述與講座·

醫(yī)護一體化業(yè)務查房規(guī)范與質量改進

李 冰

在醫(yī)院的醫(yī)療活動中，醫(yī)護合作質量直接影響到病人愈后、降低費用支出，提高病人就醫(yī)感受。美國護士協(xié)會對醫(yī)護一體化(醫(yī)護合作)工作模式定義為：是醫(yī)師與護士之間可靠合作的過程，醫(yī)護雙方均能認可并接受各自行為與責任范圍，能保護雙方利益，并能達成共同實現(xiàn)的目標，同時醫(yī)護之間有合理分工，密切聯(lián)系、信息交換、互相協(xié)作、補充和促進，并非單純的一起工作。醫(yī)護一體化查房是醫(yī)護合作過程一種較高級的工作模式，是由醫(yī)護共同組成醫(yī)護小組，共同管理病人并共同對所負責的病人進行業(yè)務查房。2010年我國開展優(yōu)質護理工程以后，多家醫(yī)院相繼開展醫(yī)護一體工作模式，特別是醫(yī)護一體查房的開展取得了較好效果，并有多篇相關學術論文發(fā)表，對提高護理質量及提高病人療效起到了良好的促進作用。但由于醫(yī)院規(guī)模及管理者對其內涵理解程度不同，開展的模式及方法也有較大差異，至目前醫(yī)護一體化查房尚無統(tǒng)一標準規(guī)范，在開展查房過程中，存在形式化、表面化，醫(yī)護分工不明確，報告病情及對病人查房指導內容重復，以及難以堅持長久等問題。為了促進、提高醫(yī)護一體化查房的深入開展及持久性、規(guī)范性，特撰寫本文章，為各級醫(yī)院醫(yī)護一體化?？撇榉刻峁﹨⒖家罁?jù)。

1 開展醫(yī)護一體化工作模式的關鍵時段

在病區(qū)醫(yī)療工作中，醫(yī)師承擔著對病人的檢查診斷、確定治療原則、下達治療醫(yī)囑以及搶救指導、醫(yī)患溝通的職能；護士則承擔著病人評估護理、執(zhí)行治療醫(yī)囑及操作、觀察病情、參加搶救以及整體護理等職能。醫(yī)護之間既有分工又有合作，是醫(yī)療服務中的合作伙伴。醫(yī)師和護士工作之間既有相對獨立的分工，又有不可分割的重疊，這些重疊處理好了就會達到最高程度的互補，病人的治療也會達到1+1>2的效果；這種疊加如果沒有連接好，就會成為病人治療中的縫隙，不但影響病人的愈后，增加病人的經(jīng)濟負擔，還會增加不良事件發(fā)生概率，增加醫(yī)護人員執(zhí)業(yè)風險。而醫(yī)護合作及醫(yī)護一體化查房就是強化醫(yī)護合作、提高合作效率，提高病人治療護理效果的有效合作模式。

醫(yī)護一體化工作模式適合哪些工作環(huán)節(jié)呢？在分級醫(yī)療形勢下，大小醫(yī)院醫(yī)師的工作量及工作難度都在加大，三級醫(yī)院醫(yī)師要完成疑難、危重、復雜特殊病人的診治工作，還要完成醫(yī)聯(lián)體所承擔的對下級醫(yī)院指導培訓任務及科研、教學等工作，基層醫(yī)院醫(yī)師要具備接診上級醫(yī)院轉診病人就近急診、公共衛(wèi)生任務以及簽約家庭醫(yī)師等工作。而在這些工作中，無一例外的都需要護士的參與和協(xié)助，而且在一些工作環(huán)節(jié)中，還需要護士承擔工作的主導。醫(yī)師的責任越大、護士的作用及價值也會越大，醫(yī)師需要護士的合作也就更多，優(yōu)秀、有知識內涵的護士就會是醫(yī)師得力的合作伙伴。在病人診療過程中適合醫(yī)護一體化工作的環(huán)節(jié)包括：(1)重病人及急診病人接診時段，這時候需要醫(yī)師護士同時快速進入接診及診治狀態(tài)。(2)手術病人術前術后時段，病人手術前準備、手術后接診及觀察，需要護士認真接病人，醫(yī)師及時查看了解病人狀況。(3)病人病情發(fā)生變化時段，護士認真觀察病人病情變化，準確判斷為醫(yī)師提供信息，醫(yī)師決策處理措施，護士快速落實措施。(4)病人搶救時段，是醫(yī)師護士同時作戰(zhàn)的關鍵時刻，醫(yī)師的果斷準確，護士的敏捷迅速，都分分秒秒的影響著病人的生命。(5)重病人、手術病人、疑難病人、新技術治療病人的交接班時段，醫(yī)師與護士對病人觀察、交接、處理的角度各有不同，如果醫(yī)護一體交接，病人會獲得更全面的評估及判斷，治療及護理措施也會更加準確高效。(6)復雜特殊病人業(yè)務查房時段，醫(yī)師重視查房，不但病人受益，醫(yī)師也在持續(xù)不斷的查房中飛快成長，如果護士能同步參與，病人就會獲得更加全面的判斷及評估，護士的專業(yè)水平也能獲得同步提升。(7)疑難病例討論，疑難病例討論是醫(yī)師學習成長的好機會，不但能得到經(jīng)驗豐富的上級專家的分析指導，決策判斷病人是否適合手術，以及手術中如何處理可能發(fā)生的意外等，同時管床醫(yī)師準確熟練的報告病情、提出自己的診療計劃，對疑難問題處理建議，以及建議的依據(jù)等。醫(yī)師也因此在不斷成長。責任護士參加病案討論，能夠積極有理有據(jù)的發(fā)言，需要平日的業(yè)務積累，學習相關知識及決策能力。(8)病人出院前指導時段，每位病人出院前，醫(yī)師護士都要對病人進行指導關懷，如果醫(yī)護同步指導就會從不同角度互補，使病人及家屬獲得更加全面可行的出院指導，還能深刻感受到醫(yī)療團隊的人文關懷。

由于醫(yī)師護士的工作性質及分工不同，護士更多時間直接服務于病人，醫(yī)師沒有時間總在病人身邊，所以在病人診療過程中，護士要抓住關鍵時段，主動與醫(yī)師合作，積極參與病人診療護理計劃討論，不但能有利于提高病人治療效果，還可以提高護理措施的針對性及有效性，在與醫(yī)師共同學習中，提升專科疾病及病人整體護理能力。

2 醫(yī)護一體化查房的規(guī)范性

醫(yī)護查房需要制定相對的查房規(guī)范，包括查房流程、查房分工、查房評價標準、查房的準備、查房中各相關人員所擔任的責任及表達的內容，需要完成的相關工作。醫(yī)護一體化查房流程：(1)科主任與護士長、醫(yī)師組長與責任護士組長研究確定需要醫(yī)護共同查房的病人。適合醫(yī)護一體查房的病人應包括開展新業(yè)務新技術的病人、危重疑難病人、療程長療效不好的病人、大手術前后病人、病人要求高及不滿意的病人等。(2)做好查房前準備工作。護士長通知相關醫(yī)師護士做好準備，包括病人準備(事前告知病人，做好房間環(huán)境及床單位準備、做好病人溝通與安慰)、管床醫(yī)師準備(充分掌握病人病情及治療效果、需要上級醫(yī)師解決指導問題、相關檢查化驗及影像資料、療效不好的原因分析及調整治療方案設計)、責任護士準備(了解病情、了解病人心理狀況、了解病人經(jīng)濟狀況、了解病人家庭援助情況、醫(yī)囑執(zhí)行效果、護理難點、需要上級醫(yī)師及上級護士指導解決問題)、病室環(huán)境準備(病室環(huán)境整潔衛(wèi)生、通風良好空氣新鮮、無過多家屬)、病人相關資料準備(檢查影像資料、化驗資料、醫(yī)療病歷、護理記錄)、查房物品準備(查房車、醫(yī)師?？撇轶w用具如皮尺、打診錘、神經(jīng)或骨科?？朴闷返?、護士查體基本物品(血壓計、聽診器、體溫計、手電筒、壓舌板、手消液、紗布等)、查房上級醫(yī)師及上級護士準備；查房前閱讀病人資料、向責任醫(yī)師及護士了解病人情況及存在問題、以及病人的要求，查閱資料了解本疾病國內外最新進展等。(3)參加查房人員進入病室順序及站位。查房人員進入病室順序應為管床醫(yī)師、責任護士、上級查房者或科主任、上級護師或護士長、其他醫(yī)師、其他護士、實習醫(yī)師、實習護士。查房人員床邊站位：查房上級醫(yī)師位于病人床頭的右側、上級護師位于上級醫(yī)師右側。管床醫(yī)師位于上級查房醫(yī)師的對側、責任護士位于管床醫(yī)師左側、其他醫(yī)師位于責任護士左側、其他護士位于醫(yī)師左側、實習醫(yī)師護士依次列隊、一位護士推查房車位于床尾。(4)查房人員醫(yī)務禮儀。醫(yī)護一體查房管床醫(yī)師及責任護士應率先進入病人房間，進入病室前輕敲門，進入病室后說明告知及安慰病人與家屬，根據(jù)情況介紹上級醫(yī)師及護士，查房的上級醫(yī)師及護士要主動問候關注病人，首先表達對病人的關心，避免在沒有交流的情況下直接查房。其他參與查房的醫(yī)護人員應主動向患者及家屬示意，表達尊重及禮貌。(5)醫(yī)護一體查房上級醫(yī)師(科主任)是主查人。在醫(yī)護一體化查房形式中，上級醫(yī)師是主查人，上級護師協(xié)助醫(yī)師查房，也就是說查房的形式按照?？撇榉俊€案查房、教學查房形式分別進行，護士長配合科主任查房，從護理角度對醫(yī)師及護士進行指導，從護理角度對病人指導，對上級醫(yī)師提出自己對病人護理效果及問題。(6)管床醫(yī)師與責任護士共同接受查房，以上級醫(yī)師查房為主，護士長同時協(xié)助查房，管床醫(yī)師和責任護士要向上級醫(yī)師及上級護師介紹病人病情及治療情況，與病人交流及查體，對病人進行治療介紹及健康指導。在同一個時段中醫(yī)師護士同時對一位病人的治療護理情況進行研究分析，根據(jù)病人情況調整改進治療護理措施。醫(yī)護一體化查房的重心是病人，需要管床醫(yī)師與責任責任護士從各自專業(yè)角度匯報病人治療護理情況及效果，上級醫(yī)師為主對病人進行體格檢查，特殊體征及雜音向大家講解機理，醫(yī)師根據(jù)病情及檢查化驗確定診斷及療效，護士依據(jù)診斷提出護理問題，依據(jù)醫(yī)囑制定護理措施。這一切都需要在對病人充分溝通告知，取得同意前提下，在保護病人隱私基礎上進行，所以查房是在人文關懷、隱私保護、有效溝通，在病人理解及同意的情況下進行的。(7)注意應用文明語言及尊稱。在查房過程中我們是用語言與病人及家屬溝通，就要應用尊稱、禮貌語言交流，避免只是醫(yī)護人員內部交流研究，將病人及家屬擱置一旁，在需要病人更換體位及查看某部位時要語言在先，動作在后，將病人視為有尊嚴的人，而不是物體或工具，讓病人感受到尊重和關懷。(8)查房結束要告知病人。查房結束時除要指導、安撫、鼓勵之外，也要告知我們查房就到這里，您先休息，讓病人及家屬有種有始有終的就醫(yī)感受。(9)查房中保持病人感覺舒適的體位，病情允許最好取半臥位，因為一個人臥位時看到周圍的人都是一種高高在上的感覺，自己處于低位，取半臥位病人可以平視查房人員，會減少壓抑及具有平等感覺，使之更愿意交流，降低疲倦感。

3 醫(yī)護一體化查房中醫(yī)護合作與分工

醫(yī)護一體化查房中，醫(yī)師與護士如何分工，如何互補是保證查房效果1+1>2的基礎保證，上級醫(yī)師護士?？扑郊爸笇芰κ遣榉抠|量的關鍵。醫(yī)護同時查房就有個主次分工的問題，如何合理分工、緊密合作：(1)科主任與護士長研究確定需要醫(yī)護一體化查房病人，在住院病人中并不是每位病人都需要醫(yī)護共同查房，而是如前面所述對于危重、疑難、特殊病人需要醫(yī)護共同查房，以提高療效，一個病區(qū)可以根據(jù)病人病情確定周一、周三、周五選擇需要的病人進行醫(yī)護一體化查房。一般開展醫(yī)護一體化查房的病區(qū)是在開展分組團隊工作模式，即醫(yī)師與護士互為合作團隊，由這個團隊的醫(yī)師及護士(組)長研究確定醫(yī)護一體查房病人，目的解決疑難問題、提高療效、提高滿意度。選擇的病人數(shù)量不宜過多，為保證醫(yī)師護士對其他病人的有效服務時間。(2)醫(yī)護一體查房事前準備與查房時間，在查房病人確定后，上級醫(yī)師及護師都要閱讀病歷、了解病人，檢索文獻資料，做到有準備有能力去查房指導。一般醫(yī)護一體查房選擇?？撇榉啃问剑榉繒r間在15 min左右，事前安排的醫(yī)護一體查房可根據(jù)查房形式不同而確定時間，如果選擇病人為個案查房或教學查房形式查房時間在30～40 min左右，但在病人床邊時間應少于15 min為宜，具體討論回到辦公室，以不打擾病人休息。(3)醫(yī)護一體查房科主任(上級醫(yī)師)與護士長(上級護師)分工，醫(yī)護一體查房對于護士是學習業(yè)務的最好機會，因科主任會掌握更多的疾病診療知識及臨床經(jīng)驗，他們對疾病護理也會從醫(yī)療的角度觀察指導，所以醫(yī)護一體查房要以上級醫(yī)師為主查者，護士長為配合性的合作者，而如何做好查房中的配角則需要更高水平及修養(yǎng)。護士長應在科主任查體中協(xié)助配合，對科主任需要的信息下級醫(yī)師、護士報告的不全面和不準確時，及時給予補充，在科主任指出護理缺欠或護理要求時，及時回應及說明，對于護理難點及問題請教主任，對于護理特殊問題與主任及管床醫(yī)師交流指導。在醫(yī)患溝通及醫(yī)務禮儀環(huán)節(jié)起到主導作用等。(4)管床醫(yī)師與責任護士的分工，在醫(yī)護一體查房中病情報告要以醫(yī)師為主，護士協(xié)助醫(yī)師對最近的檢查化驗數(shù)據(jù)進行補充，從護理角度做病人護理問題、措施、效果的補充報告，使科主任及護士長能全面的了解病人治療護理情況及效果。在科主任對病人進行查體過程中，主動機敏的協(xié)助病人準備。在科主任對醫(yī)師的治療方案進行指導后，根據(jù)主任的詢問或主動提出病人護理問題及需要指導的問題。注意醫(yī)師與護士的病情報告避免重復浪費時間，不要做表面形式文章，避免出現(xiàn)表演型表達，要向醫(yī)師那樣自然、準確、實用、重點提出。(5)關于主任與護士長提出相關知識的討論，醫(yī)護一體查房中科主任及護士長會對病人治療護理提出一些問題，參與查房的全體醫(yī)師、護士都可以回答問題。提出的討論題一定要與病人治療護理有直接關系，與提高治療護理效果有直接關系。一般回答問題會以管床醫(yī)師及責任護士為主，其他醫(yī)護人員都可以回答。醫(yī)師護士應在查房前有較充分準備，護士也應主動回答問題、提出問題，努力抓住每次查房中業(yè)務提高的機會，使護士專業(yè)能力與醫(yī)師匹配、與醫(yī)療學科發(fā)展同步。(6)參與醫(yī)護一體化查房其他醫(yī)師護士的表現(xiàn)，參加醫(yī)護一體查房的其他人除學習獲得指導知識外，還應適度配合準備或移動病人，傳遞物品。在科主任護士長提出問題時積極參與討論，為解決病人治療護理問題，提出自己的見解及方法。還應對上級醫(yī)師及護師講解的重要知識和指導進行記錄，以備以后的工作及學習中應用復習。其他人員也可以結合病人治療護理情況提出自己的疑問及問題，珍惜每次寶貴的學習機會中。

4 醫(yī)護一體化查房質量問題與持續(xù)改進

醫(yī)護一體化查房是一種比較新的醫(yī)護合作工作模式，雖然在我國已經(jīng)開展一些時間，但在實際實施中仍存在著一些具體問題，如何及時發(fā)現(xiàn)總結這些問題，持續(xù)改進醫(yī)護一體化查房的質量及效果，也是持續(xù)提高護理質量的一項重要有效的工作。(1)護士認為醫(yī)師不愿護士和他們共同查房。很多尚未開展醫(yī)護一體查房的護理管理者常常會說 ：醫(yī)師不愿意帶護士查房。這個問題首先需要理解參加醫(yī)師查房護士能獲得什么？我們不得不承認在醫(yī)學基礎知識及?？萍膊≈R內涵上，醫(yī)師整體水平遠優(yōu)于護士，而科主任又是醫(yī)師中的精英，他們具有豐富精湛的?？萍膊≡\療知識與能力，而且職業(yè)要求醫(yī)師具有較強的學習能力，才能對不同病人進行診斷、下醫(yī)囑，而上級醫(yī)師的查房也是對下級醫(yī)師培養(yǎng)指導的最好形式。而護士由于工作性質不同，需要知識內涵以及操作動手能力，由于護士操作多、檢查多，久而久之多數(shù)護士被操作工作綁架，容易陷入完成醫(yī)囑的操作型思維，醫(yī)護一體查房是護士學習的成長的好機會，護士都應積極爭取，好好表現(xiàn)，讓醫(yī)師在醫(yī)護合作查房中收益，歡迎共同查房，讓醫(yī)師更相信醫(yī)護一體化查房可以促進培養(yǎng)出更專業(yè)的合作伙伴。(2)醫(yī)護合作查房避免形式化、有的護理管理者沒有深入研究醫(yī)護一體化查房護士應起到的內涵及價值，在醫(yī)護一體查房中認為護士基本沒起作用，成了旁觀者或重復醫(yī)師介紹過的病人情況，這樣就浪費寶貴時間，也失去了得到上級醫(yī)師指導的學習機會。這就需要護士長對一體化查房內涵的理解，對查房程序規(guī)范的掌握，充分發(fā)揮護士長本人及責任護士在查房中的作用，調動護士積極性，才能得到醫(yī)師的合作及指導。(3)提高護士?？谱o理水平，有能力參加醫(yī)師查房。提高護士專科護理能力就需要護士掌握本?？浦饕膊〉南嚓P知識、病情觀察、病人評估判斷、用藥知識、并發(fā)癥預防知識等。護士長要努力培養(yǎng)護士注重疾病相關知識的學習及應用，培養(yǎng)評判型思維能力、報告病情及提出問題能力等，使?？谱o士的思維、預判、觀察能力與醫(yī)師同步。(4)查房前護士長要查閱資料了解病人，了解本疾病前沿護理信息，使醫(yī)師也能通過上級護士的指導獲得知識。護士長及護士也應向科主任那樣專業(yè)、那樣充分準備，醫(yī)護一體化查房效果就會更好。(5)提高責任護士與管床醫(yī)師的合作效果，臨床醫(yī)師與護士的工作常常是分離的，無法指望平日里責任護士與管床醫(yī)師沒有良好的合作，查房時護士會表現(xiàn)的很好。護士的專業(yè)能力與日常同醫(yī)師的溝通交流有密切關系，遇到問題多問幾個為什么，常常傾聽醫(yī)師的講解，醫(yī)師能主動為護士講解病人發(fā)病機理、手術過程發(fā)生的事情，護士均應理解護理中應注意什么、做什么，都是學習的好方法。(6)護士長主動與科主任溝通醫(yī)護查房需要改進的問題，經(jīng)常組織護士總結每次合作查房存在問題及不足，針對護理存在問題及知識缺欠進行修正，學習相關知識，時間長了護士的?？谱o理水平就會隨著醫(yī)護一體查房機會的增多，達到醫(yī)師信任護士、病人滿意護理、科主任重視護理的良好成果。

總之，在住院病人護理中，醫(yī)師護士密切合作，開展醫(yī)護一體化查房，是共同為病人解決治療問題，提高醫(yī)療護理效果的極好形式，是提高護士專科知識內涵、提高病情觀察能力，加強醫(yī)護合作、增強護士自身價值的有效措施[1]。護士要在治療護理工作的一些關鍵時段主動與醫(yī)師合作，在醫(yī)護一體化查房過程中要制定與護理獨立查房不同的流程及規(guī)范，做好醫(yī)師與護士的合理分工與合作，每次總結查房存在的問題積極修正改進，護士一定能受到醫(yī)師的歡迎，護士通過與醫(yī)師共同的查房學習整體業(yè)務水平也會得到快速提升，成長為與醫(yī)師匹配、與醫(yī)療學科發(fā)展同步的專家型護士團隊。

[1] 趙鳳軍，趙秀榮.醫(yī)護一體化責任制合作模式對提高護士綜合護理能力的影響[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2014,20(26):3302-3305.

(本文編輯 陳景景)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.09.008

2017-04-20)