溫良發(fā)+符翔+謝群興

[摘要]目的 探討急性左心衰竭、二尖瓣狹窄伴急性肺水腫與循環(huán)N端腦鈉肽前體（NT-proBNP）的關(guān)系。方法 收集2013年1月～2016年1月因急性左心衰竭（研究組，n=72）和二尖瓣狹窄伴急性肺水腫（對(duì)照組，n=27）于我院住院治療的患者，分析兩組患者的心功能和血漿NT-proBNP濃度，并分析研究組不同心功能分級(jí)與血漿NT-proBNP濃度的關(guān)系。結(jié)果 兩組患者不同心功能分級(jí)患者所占百分比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=29.9332，P<0.01）。兩組中NYHA Ⅲ級(jí)患者所占百分比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.905，P=0.088），兩組中NYHA Ⅱ級(jí)、NYHA Ⅳ級(jí)患者所占百分比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=29.236、14.243，P<0.01），方差分析提示不同心功能分級(jí)患者的血漿NT-proBNP濃度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論 血漿NT-proBNP濃度檢查簡(jiǎn)便易行，具有較好的準(zhǔn)確性，可作為快速區(qū)別急性左心衰竭和二尖瓣伴肺水腫的可靠指標(biāo)之一，對(duì)反映和評(píng)價(jià)患者的心功能有較好的實(shí)用性。

[關(guān)鍵詞]急性心力衰竭；急性肺水腫；N端腦鈉肽前體；二尖瓣狹窄

[中圖分類(lèi)號(hào)] R541.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）11（c）-0040-04

[Abstract]Objective To explore the relationship between acute left heart failure，mitral stenosis complicated with acute pulmonary edema and circulation N-terminal pro-brain natriuretic peptide （NT-proBNP）.Methods From January 2013 to January 2016，patients with acute left heart failure （the study group，n=72） or mitral stenosis complicated with acute pulmonary edema （the control group，n=27） in our hospital were selected.The cardiac function and plasma NT-proBNP concentration were analyzed，and the relationship between different cardiac functional grading and plasma NT-proBNP concentration in the study group was analyzed.Results There was no significant difference for percentage of patients with different cardiac functional grading between two groups （χ2=29.9332，P<0.01）.There was no significant difference for percentage of patients with NYHA grade Ⅲ （χ2=2.905，P=0.088）.Percentage of patients with NYHA grade Ⅱ and Ⅳ in two groups had a statistical difference（χ2=29.236，14.243，P<0.01），and variance analysis showed that there was a significant difference of plasma NT-proBNP concentration in patients with different cardiac functional grading （P<0.01）.Conclusion Examination of plasma NT-proBNP concentration is easy and simple with good accuracy，which can be considered as one of reliable indexes to quickly distinguish acute left ventricular failure and mitral edema associated complicated with pulmonary edema and it has a better practicability to reflect and evaluate cardiac function of patients.

[Key words]Acute heart failure；Acute pulmonary edema；N-terminal pro-brain natriuretic peptide；Mitral stenosis

隨著生活方式、飲食結(jié)構(gòu)等因素的改變，心血管疾病已成為備受重視的全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題。心力衰竭作為各類(lèi)心血管疾病發(fā)展的終末階段，具有臨床癥狀復(fù)雜、診斷相對(duì)困難、死亡風(fēng)險(xiǎn)高等特點(diǎn)，因此，心力衰竭特別是急性左心衰竭的快速診斷、有效治療及合理評(píng)估受到越來(lái)越多的關(guān)注。詳細(xì)地詢問(wèn)病史、周密的體格檢查、超聲心動(dòng)圖等是臨床上診斷心力衰竭的常用手段，隨著對(duì)疾病認(rèn)識(shí)和理解的加深，臨床上迫切需要敏感性、特異性更高，更為簡(jiǎn)便易行的診斷方法。血漿N端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）是腦鈉肽前體（proBNP）裂解后的N末端前體片段，其陰性預(yù)測(cè)值較高，對(duì)心功能不全特別是急性心力衰竭有較高的診斷價(jià)值。本研究探討急性左心衰竭、二尖瓣狹窄伴急性肺水腫（acute pulmonary edema，APE）與循環(huán)NT-proBNP的關(guān)系。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2013年1月～2016年1月因急性左心衰竭和二尖瓣狹窄伴APE于我院住院治療的患者99例，急性左心衰組（研究組）共計(jì)72例，患者均符合2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)撰寫(xiě)的《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》中的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[1]，年齡32～87歲，平均（71.27±9.63）歲，男性患者32例（44.44%），女性患者40例（55.56%）；基礎(chǔ)心臟?。焊哐獕盒孕呐K病28例（38.89%），冠心病31例（43.06%），擴(kuò)張型心肌病13例（18.05%）。APE伴二尖瓣狹窄組（對(duì)照組）共計(jì)27例，年齡42～84歲，平均（69.46±10.15）歲，其中男性7例（25.93%），女性20例（74.07%）；行心臟彩超檢查有明確的風(fēng)濕性二尖瓣狹窄病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)期于我院住院以呼吸困難為主訴并排除相關(guān)心臟疾病的患者，包括慢性阻塞性肺病、支氣管哮喘、急性呼吸窘迫綜合征、間質(zhì)性肺??；此外還包括嚴(yán)重肝腎功能不全、腫瘤、內(nèi)分泌和代謝疾病、風(fēng)濕性疾病及結(jié)締組織病等。兩組患者的年齡、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），具有可比性。

1.2研究方法與觀察指標(biāo)

根據(jù)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）的心功能評(píng)級(jí)方案，評(píng)價(jià)入院時(shí)兩組患者的心功能，入院時(shí)即查血漿NT-proBNP濃度。具體方法：取肘靜脈血3 ml，加入肝素鈉抗凝管中，在4℃條件下離心機(jī)離心10 min，分離出血漿（2800 r/min）。采用羅氏公司電化學(xué)發(fā)光全自動(dòng)免疫分析系統(tǒng)（Elecsys 2010 disk）定量測(cè)定血漿NT-proBNP濃度，所有測(cè)定均在6 h內(nèi)完成。比較兩組患者的血漿NT-proBNP濃度、心功能分級(jí)，并分析不同NYHA心功能分級(jí)與血漿NT-proBNP濃度的關(guān)系。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)和方差分析，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者NT-proBNP濃度的比較

研究組的NT-proBNP濃度[（2659.41±409.63）pg/ml）]顯著高于對(duì)照組[（148.73±90.66）pg/ml]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

2.2兩組患者心功能分級(jí)的比較

兩組患者不同心功能分級(jí)患者所占百分比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=29.9332，P<0.01）。兩組中NYHA Ⅲ級(jí)患者所占百分比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.905，P=0.088），兩組中NYHA Ⅱ級(jí)、NYHA Ⅳ級(jí)患者所占百分比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=29.236、14.243，P<0.01）（表1）。

2.3研究組中不同心功能分級(jí)與NT-proBNP濃度的關(guān)系

運(yùn)用單因素回歸分析，發(fā)現(xiàn)不同心功能分級(jí)患者的血漿NT-proBNP濃度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=25.2487，P<0.01），進(jìn)一步比較數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，NT-proBNP濃度隨心功能分級(jí)的增加而升高（表2）。

3討論

心力衰竭是臨床上常見(jiàn)的危重疾病，是各種心血管疾病發(fā)展的終末階段。急性左心衰竭是指各種疾?。ㄈ绻谛牟?、心臟瓣膜病、心律失常、糖尿病等）導(dǎo)致心臟功能或結(jié)構(gòu)異常，引起心臟收縮和（或）舒張功能障礙，引起心臟射血能力急劇下降，可引起外周組織灌注不足、APE、心源性休克等。隨著人口老齡化的加劇，心血管疾病及心血管相關(guān)疾?。ㄈ缣悄虿〉龋┑陌l(fā)生、發(fā)展，急性心力衰竭尤其是急性左心衰竭的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，研究發(fā)現(xiàn)，急性左心衰竭是心血管疾病的主要死因，其院內(nèi)死亡率及5年死亡率均顯著高于其他心血管疾病[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，急性左心衰竭的診斷及治療水平有很大提升，極大地改善了患者的預(yù)后，但是急性左心衰較易與以呼吸困難為主要表現(xiàn)的其他系統(tǒng)疾病相混淆，特別是對(duì)伴有心臟瓣膜病、呼吸系統(tǒng)疾病的中老年患者，早期及時(shí)診斷仍有一定難度，臨床上誤診甚至漏診的并不少見(jiàn)。

APE是臨床上較為常見(jiàn)的急危重癥，常見(jiàn)于急性左心衰竭患者，其主要表現(xiàn)為進(jìn)行性或突然出現(xiàn)的重度呼吸困難，伴咳嗽及咳粉紅色泡沫樣痰，患者常煩躁不安，口唇發(fā)紺，大汗淋漓，心率增快，兩肺布滿濕啰音及哮鳴音，嚴(yán)重者可引起暈厥及心臟驟停。APE可作為二尖瓣狹窄的急性并發(fā)癥出現(xiàn)，在各種誘因下（如肺部感染、房顫等），二尖瓣狹窄患者的肺毛細(xì)血管壓力升高，肺間質(zhì)和肺泡滲出增加，引起肺淤血，造成通氣、換氣功能障礙，極易出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難、強(qiáng)迫體位、咳粉紅色泡沫樣痰甚至意識(shí)喪失等，極易與急性左心衰竭混淆，臨床上急性左心衰竭與二尖瓣狹窄伴APE的鑒別仍有一定的困難。

長(zhǎng)期以來(lái)，急性心力衰竭的診斷依賴癥狀、體征、伴隨疾病等，存在一定的局限性。相關(guān)癥狀、體征亦可見(jiàn)于慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）、支氣管哮喘等嚴(yán)重的肺部疾病，因此，納入具有良好特異性及敏感性的客觀指標(biāo)，對(duì)提高臨床上特別是急診室急性左心衰竭診斷的準(zhǔn)確率，合理有效地評(píng)價(jià)患者心功能有重要意義。美國(guó)NYHA的心功能評(píng)級(jí)方案是評(píng)價(jià)心力衰竭患者心功能的經(jīng)典方案，但是，該方案評(píng)價(jià)心功能主要源自患者自己或家屬的描述，存在較大的主觀性及個(gè)體差異，對(duì)真實(shí)活動(dòng)耐量的描述常不夠準(zhǔn)確。目前臨床上常用的輔助檢查包括超聲心動(dòng)圖、胸部X線檢查、心導(dǎo)管檢查等，臨床上有一定的實(shí)用價(jià)值但也存在一定的局限性。超聲心動(dòng)圖是最常用的無(wú)創(chuàng)性檢查，但常受患者體型、操作者的經(jīng)驗(yàn)等因素的制約[3]；心導(dǎo)管檢查是最常用的有創(chuàng)性檢查，但存在一定的操作風(fēng)險(xiǎn)，費(fèi)用相對(duì)較高、操作較為復(fù)雜，目前尚無(wú)法被廣泛推廣和應(yīng)用[4]。血漿BNP的半衰期較短，對(duì)了解患者即刻心功能的意義更大，因此，臨床上迫切需要簡(jiǎn)便可靠、客觀準(zhǔn)確、適合動(dòng)態(tài)觀察的方法作為補(bǔ)充。

NT-proBNP是心室肌細(xì)胞合成分泌的心源性神經(jīng)激素，其主要作用包括促進(jìn)水鈉排泄，拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的興奮作用，維持容量及電解質(zhì)平衡等。急性心力衰竭時(shí)，因左心室容量增加，壓力負(fù)荷加重，室壁張力升高，心室肌細(xì)胞受到牽張刺激，NT-proBNP的合成及分泌增加，血中NT-proBNP濃度升高。長(zhǎng)期以來(lái)，BNP是評(píng)價(jià)心功能的主要指標(biāo)，目前，NT-proBNP對(duì)急性左心衰竭診斷、鑒別的應(yīng)用價(jià)值越來(lái)越受到重視[1]，與BNP比較，NT-proBNP具有諸多優(yōu)點(diǎn)，是較理想的標(biāo)志物，如半衰期更長(zhǎng)，即刻的血漿濃度更高，個(gè)體差異更小，不受時(shí)間節(jié)律的影響，不受標(biāo)本采集時(shí)患者體位（如臥、坐等）等因素的限制，所以更適用于臨床檢驗(yàn)部門(mén)的常規(guī)檢測(cè)分析[5]，與心導(dǎo)管、心臟多普勒超聲等傳統(tǒng)心功能檢測(cè)手段比較，血漿NT-proBNP具有更好的特異性，且敏感性與多普勒超聲相似[6-7]。NT-proBNP升高水平與急性左心衰竭的嚴(yán)重程度成正比，此外，NT-proBNP濃度與患者住院期間死亡率及遠(yuǎn)期預(yù)后顯著相關(guān)，可作為評(píng)價(jià)急性左心衰竭患者預(yù)后的指標(biāo)之一[8-10]。研究發(fā)現(xiàn)，心力衰竭患者住院期間NT-proBNP濃度升高或居高不下，降幅<30%，其住院期間死亡率及遠(yuǎn)期死亡率均升高[11]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者的血漿NT-proBNP濃度顯著高于對(duì)照組（P<0.01），提示血漿NT-proBNP檢測(cè)有助于急性左心衰竭患者與二尖瓣狹窄伴肺水腫患者的鑒別，這與國(guó)內(nèi)的研究結(jié)果[1]相似。

本研究中，兩組患者不同心功能分級(jí)患者所占百分比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=29.9332，P<0.0001），提示急性左心衰竭患者的心功能更差，而二尖瓣狹窄伴APE的患者左心功能相對(duì)較好；結(jié)果還顯示，兩組中NYHA Ⅲ級(jí)患者所占百分比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.088），研究組中NYHA Ⅳ級(jí)患者所占百分比顯著高于對(duì)照組（P<0.01）。單因素方差分析提示，研究組中不同NYHA心功能分級(jí)患者的血漿NT-proBNP濃度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，再次證實(shí)血漿NT-proBNP濃度在急性左心衰竭診斷中的價(jià)值，臨床上可作為急性左心衰竭快速診斷的可靠指標(biāo)之一，并可反映患者急性左心衰竭的嚴(yán)重程度。

本研究發(fā)現(xiàn)血漿NT-proBNP濃度可快速準(zhǔn)確地診斷急性左心衰竭，對(duì)區(qū)別急性左心衰竭和二尖瓣伴肺水腫有較好的特異性和敏感性，但是區(qū)別兩者的血漿NT-proBNP濃度最佳節(jié)點(diǎn)仍不明確，此外，血漿NT-proBNP應(yīng)用于急性左心衰竭的診斷、評(píng)估受多種因素的影響，如腎功能不全[12-14]、血紅蛋白過(guò)低[15]、感染性休克[16]等，而這些疾病在長(zhǎng)期心功能不全患者中并不少見(jiàn)，且與急性左心衰竭的發(fā)生、發(fā)展互為因果，故本研究結(jié)果并不完全適用于所有急危重癥的心功能不全患者，特別是伴有多器官功能衰竭的患者。

綜上所述，血漿NT-proBNP濃度檢查簡(jiǎn)便易行，具有較好的準(zhǔn)確性，可作為快速診斷急性左心衰竭，特別是快速區(qū)別急性左心衰竭和二尖瓣狹窄伴肺水腫的可靠指標(biāo)之一，并且可良好地反映患者的近期和遠(yuǎn)期預(yù)后，對(duì)反映和評(píng)價(jià)患者的心功能有較好的實(shí)用性。

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（收稿日期：2016-08-23 本文編輯：許俊琴）