張麗芹 張麗華 陳 霞 范建明 陳 平

(南通市婦幼保健院內(nèi)科，江蘇 南通 226000)

自我管理教育對社區(qū)老年2型糖尿病患者生活質(zhì)量的影響

張麗芹 張麗華1陳 霞 范建明 陳 平2

(南通市婦幼保健院內(nèi)科，江蘇 南通 226000)

目的 探討自我管理教育對社區(qū)老年2型糖尿病患者生活質(zhì)量的影響。方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法將86例社區(qū)老年2型糖尿病患者分為兩組，兩組均接受社區(qū)常規(guī)管理，干預(yù)組在社區(qū)常規(guī)管理的基礎(chǔ)上進(jìn)行自我管理教育，并分別在干預(yù)前、干預(yù)后6個月測定糖化血紅蛋白、評價患者自我管理水平、生活質(zhì)量指標(biāo)。 結(jié)果 實(shí)施自我管理教育后患者糖化血紅蛋白下降，自我管理水平、生活質(zhì)量各維度得分均有所提高，與干預(yù)前相比，差異顯著(P<0.05)。結(jié)論 對社區(qū)老年2型糖尿病患者進(jìn)行自我管理教育可以提高患者自我管理能力，可以有效控制血糖、改善生活質(zhì)量。

自我管理教育；社區(qū)保健護(hù)理；2型糖尿病生活質(zhì)量

老年糖尿病患者由于文化程度、活動能力等方面的影響，能力與資源相對缺乏，容易成為社會中的弱勢群體。面對糖尿病的威脅，臨床越來越重視糖尿病教育和管理工作〔1〕。糖尿病自我管理教育是以患者為中心，關(guān)注患者最關(guān)心的問題和關(guān)鍵信息，著重培養(yǎng)患者的實(shí)踐技能，增強(qiáng)患者自我管理疾病的信心，可以有效控制病情，減少并發(fā)癥的發(fā)生，已逐漸在糖尿病長期治療中占據(jù)主導(dǎo)地位〔2〕。本研究擬探討自我管理教育對社區(qū)老年2型糖尿病患者生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年10月至2013年9月南通市虹西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心86例老年2型糖尿病患者，試驗(yàn)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過，均知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1999年WHO有關(guān)2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕；②意識清楚，有正常溝通能力；③在南通市居住半年以上，愿意定期參加隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全；②嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥。隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組各43例，干預(yù)組男24例，女19例，年齡60～81歲，平均(66.37±5.58)歲；糖尿病史(8.56±5.83)年；糖化血紅蛋白(HbA1c)為(8.71±1.06)%。對照組男22例，女21例，年齡60～85歲，平均(68.61±5.94)歲；糖尿病史(8.79±4.86)年；HbA1c(8.62±1.37)%。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 兩組在社區(qū)護(hù)士的安排下接受社區(qū)常規(guī)管理，參加社區(qū)組織的衛(wèi)生服務(wù)活動，包括有關(guān)糖尿病知識的宣傳活動，每月檢測一次空腹血糖、餐后2 h血糖、每3個月監(jiān)測一次HbA1c。在社區(qū)常規(guī)管理的基礎(chǔ)上，對干預(yù)組進(jìn)行自我管理教育。

1.2.1 建立健康檔案 記錄患者的姓名、性別、年齡、地址、聯(lián)系電話、文化程度、病情現(xiàn)狀等基本情況。

1.2.2 自我管理教育內(nèi)容 包括疾病相關(guān)知識、用藥指導(dǎo)、提供飲食護(hù)理、運(yùn)動護(hù)理、并發(fā)癥護(hù)理、情緒的管理，如患者知曉監(jiān)測血糖的重要性、了解血糖控制良好的標(biāo)準(zhǔn)，掌握不同口服降糖藥的服用時間與方法、胰島素注射時間、部位、方法、劑量及低血糖反應(yīng)的判斷與處理等。

1.2.3 提高患者自我管理能力 由于老年患者普遍存在文化水平低、接受能力差，護(hù)士在教育過程中要細(xì)心、耐心、反復(fù)、重復(fù)，進(jìn)行跟蹤教育，經(jīng)常電話聯(lián)系進(jìn)行指導(dǎo)、督促，提高患者對疾病的認(rèn)識。

1.2.4 進(jìn)行多樣化自我管理教育 (1)語言教育：語言教育是最直接、最有效的溝通方法,可通過召開座談會、專題講座與患者及家屬進(jìn)行溝通，了解患者平時的健康狀況和生活習(xí)慣，鼓勵患者提出實(shí)際生活中遇到的各種問題，給予相應(yīng)的指導(dǎo)，特別適用于不識字的老年患者和文化程度低的患者。教育過程中注意使用通俗易懂的語言，注意語言的通俗性、趣味性、禮貌性，可適當(dāng)使用方言，使患者易于理解。(2)非語言教育：①文字教育?？砂鸭膊∠嚓P(guān)知識、自我檢測方法、并發(fā)癥的預(yù)防、護(hù)理注意事項(xiàng)等知識以健康教育處方的形式發(fā)放給患者及家屬保存，老年患者有遺忘時，家屬可進(jìn)行提醒。②形象教育。把疾病的治療、護(hù)理過程、并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)制作成幻燈片，患者觀看后有一定的感性認(rèn)識，有助于理解記憶。③示范教育。向患者示范胰島素的保存、胰島素注射筆芯的更換安裝、胰島素的正規(guī)注射、一次性針尖的使用及用后處理、血糖儀的使用等方法，糾正患者不正確的行為及防治針刺傷鞥的發(fā)生。④同伴教育。請自我管理教育效果好的病友介紹經(jīng)驗(yàn)、現(xiàn)身說法，提高患者參與自我管理的積極性。⑤鼓勵患者家屬參與，給予心理支持、督促協(xié)助，增強(qiáng)患者參與自我管理的主觀能動性。

1.2.5 自我管理教育時間的安排 ⑴集體教育：根據(jù)患者病情由糖尿病專科護(hù)士每周一次將患者集中教育，采用口頭教育、發(fā)放知識手冊、實(shí)物展示等進(jìn)行知識的指導(dǎo)。小組討論每月一次，請內(nèi)分泌科專家、糖尿病?？谱o(hù)士、患者及家屬共同參與，也可請自我管理效果好的病友進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流，專家進(jìn)行答疑解惑。⑵個別指導(dǎo)：由內(nèi)分泌科專家、糖尿病?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)，以進(jìn)行家庭訪視和電話隨訪為主，患者也可隨時電話咨詢或在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行咨詢。根據(jù)患者情況制定個性化自我管理計(jì)劃，重點(diǎn)考評患者對教育內(nèi)容的掌握程度和自我管理計(jì)劃落實(shí)情況，并給予強(qiáng)化再教育。病情不穩(wěn)定時可增加回訪次數(shù)，根據(jù)患者出現(xiàn)的問題進(jìn)行指導(dǎo)，如有較嚴(yán)重的異常情況，建議患者到醫(yī)院就診。

1.3 評價工具 ①糖代謝指標(biāo)：HbA1c、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 h PG)，HbA1c是國際上公認(rèn)的評價長期血糖控制情況的“金標(biāo)準(zhǔn)”〔4〕。②糖尿病患者自我管理活動問卷(SDSCA)〔5〕包括飲食管理、運(yùn)動管理、遵醫(yī)囑用藥、血糖監(jiān)測、足部護(hù)理及吸煙狀況6個維度，共13個條目,問卷以各維度計(jì)分。要求患者或在家屬的幫助下做好糖尿病日記，詳細(xì)記錄在過去的7 d內(nèi)從事以上活動的天數(shù),以活動天數(shù)作為該條目的分?jǐn)?shù)，得分范圍為0～7分，得分越高代表患者在該維度自我管理水平越高；而吸煙維度則統(tǒng)計(jì)吸煙人數(shù)及每日吸煙量，不計(jì)算得分，該量表漢化后內(nèi)容效度(CVI)為1.00〔6〕，經(jīng)研究測得各維度的Cronbach α值為0.64～0.88。③中國糖尿病患者生存質(zhì)量特異性量表(DSQL)〔7〕包括生理功能、心理/精神、社會關(guān)系和治療影響4個維度，共27個條目，得分范圍為1～5分，總分27～135分，得分越低表明生存質(zhì)量越好，該量表Cronbach α系數(shù)為0.95，分半信度為0.91〔7〕。經(jīng)預(yù)試驗(yàn)信度檢測，Cronbach α系數(shù)為0.95。

1.4 評價方法 由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)并考核合格的研究人員分別在干預(yù)前、干預(yù)后6個月，測定HbA1c并發(fā)放問卷。采集標(biāo)本前，由研究人員電話通知患者空腹，并做好相應(yīng)的應(yīng)急準(zhǔn)備。發(fā)放問卷時采用統(tǒng)一指導(dǎo)語，并確?；颊擢?dú)立完成問卷。對于閱讀障礙或視力模糊不佳者提示逐條閱讀，讓其理解后自行回答，由研究人員填寫，現(xiàn)場發(fā)放、回收。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組干預(yù)前后糖代謝指標(biāo)比較 干預(yù)前，兩組糖代謝指標(biāo)無明顯差異(P>0.05)。干預(yù)后，干預(yù)組各項(xiàng)指標(biāo)較干預(yù)前及對照組明顯降低(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組干預(yù)前后自我管理水平及生活質(zhì)量比較 干預(yù)前，兩組自我管理水平及生活質(zhì)量無明顯差異(P>0.05)。干預(yù)后，干預(yù)組自我管理水平及生活質(zhì)量均高于干預(yù)前及對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后糖代謝指標(biāo)、自我管理水平、生活質(zhì)量比較±s,n=43)

3 討 論

干預(yù)前部分患者在定期監(jiān)測血糖方面依從性差，分析原因：①對疾病的認(rèn)識不夠，認(rèn)為無自覺癥狀，就不需監(jiān)測血糖；②對監(jiān)測血糖的意義認(rèn)識不夠，不知曉血糖結(jié)果可以作為調(diào)整用藥方案及觀察治療效果的依據(jù)；③由于經(jīng)濟(jì)原因，覺得定期監(jiān)測血糖需要花費(fèi)一部分的醫(yī)療費(fèi)用；④由于懼怕疼痛而逃避監(jiān)測血糖。干預(yù)前患者在糖尿病管理上容易出現(xiàn)忘記服藥、不能堅(jiān)持定期監(jiān)測血糖、不能規(guī)律運(yùn)動和定量飲食等，造成自我管理能力下降。根據(jù)老年人的特點(diǎn)，向患者做好用藥護(hù)理：①將口服藥放在醒目位置；②將藥物按照早、中、晚分別放置在小藥盒內(nèi)，方便取用；③方便貼上畫上小藥瓶貼于患者室內(nèi)經(jīng)?；顒訄鏊?，給患者提示；④設(shè)手機(jī)鬧鈴，提醒服藥。在研究過程中，由專業(yè)的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)與糖尿病患者及其家屬進(jìn)行全方位、多層次、個性化、動態(tài)的交流溝通，使患者掌握了較多的疾病知識，得到了針對性強(qiáng)的健康指導(dǎo)和護(hù)理。

由于老年人的體力差或伴有其他慢性病，部分老年患者不愿意外出活動，電話隨訪和家庭訪視時，醫(yī)護(hù)人員鼓勵其在力所能及的情況下堅(jiān)持每天運(yùn)動，建立一種持久的、良性循環(huán)的運(yùn)動狀態(tài)。在幫助老年患者制定運(yùn)動計(jì)劃時，因地制宜，選擇運(yùn)動強(qiáng)度較小的活動，如做操、慢跑、打太極拳等。運(yùn)動時間30～60 min為宜，不宜過長。通過運(yùn)動，增加了患者社會交往能力，在與醫(yī)護(hù)人員、病友之間的溝通交流過程中，一方面增加了糖尿病的相關(guān)知識，一方面可以及時排解、舒緩他們的心理壓力。自我管理強(qiáng)調(diào)以患者自己關(guān)注的問題為導(dǎo)向，采用自我管理的技能去解決這些問題〔8〕。自我管理教育要求積極關(guān)注患者可干預(yù)的危險因素，以語言教育、文字教育、示范教育等多種方法，以患者掌握為目的，簡單易行為原則〔9〕。由于糖尿病治療的長期性、復(fù)雜性，如果主要依靠專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)和幫助，不能達(dá)到良好效果，反之，醫(yī)護(hù)人員充分調(diào)動患者的自我管理積極性，并為其提供必要的知識、社會和心理支持，可達(dá)到良好效果。自我管理教育過程中個性化的干預(yù)措施不僅使患者更好地掌握了糖尿病的相關(guān)知識，使患者更積極主動配合治療，取得了更好的療效〔10〕。

1 Freeman JS.The increasing epidemiology of diabetes and review of current treatment algorithms 〔J〕.J Am Osteopath Assoc,2010;110(7):s2-6.

2 鞠昌萍,孫子林,金 暉,等.不同健康教育模式對糖尿病患者自我管理水平的影響〔J〕. 護(hù)士進(jìn)修雜志，2008;23(23):2139-41.

3 《中國糖尿病防治指南》編寫組.中國糖尿病防治指南〔M〕.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2010:22-40.

4 American diabetes association.Standards of medical care indrabetes〔J〕.Diabet Care,2004;(27):S15-35.

5 Toobert DJ，Hampson SE，Glasgow RE.The summary of diabetes self-care activities measure：results from 7 studies and a revised scale〔J〕.Diabet Care，2000;23(7):943-50.

6 孫勝男,趙維剛,董穎越,等.糖尿病患者自我管理現(xiàn)狀及影響因素分析〔J〕.中華護(hù)理雜志,2011;46(3):229-32.

7 廖志紅,梁奕銓,周鳳瓊.生存質(zhì)量是評價糖尿病治療的重要指標(biāo)〔J〕.中華糖尿病雜志，2000;8(5):304-5.

8 劉鵬飛,汪 濤,王宜之.慢性疾病自我管理的研究進(jìn)展〔J〕.中華護(hù)理雜志,2006;41(4):354-6.

9 楊小平,倪彩虹,趙德明,等.強(qiáng)化隨訪與老年糖尿病患者代謝控制關(guān)系的研究〔J〕.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2010;16(11):1271-4.

10 丁 莉.護(hù)理干預(yù)對老年糖尿病患者自我護(hù)理的影響〔J〕.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2011;17(11):1271-3.

〔2015-12-07修回〕

(編輯 苑云杰/杜 娟)

南通市市級科技計(jì)劃立項(xiàng)課題(No.HS13909)

張麗華(1974-)，女，副主任護(hù)師，主要從事內(nèi)科護(hù)理及管理研究。

張麗芹(1971-)，女，副主任護(hù)師，主要從事內(nèi)科護(hù)理及管理研究。

B587.1

A

1005-9202(2017)03-0731-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.03.092

1 南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院內(nèi)科 2 南通市虹橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心