沈凌宇 胡慧

通調(diào)帶脈論治腹部肥胖型多囊卵巢綜合征的理論探討

沈凌宇 胡慧

多囊卵巢綜合征是影響女性生育的常見疾病,主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)、不孕,針灸多從沖脈、任脈、足太陰脾經(jīng)及足陽明胃經(jīng)治療。近期研究更強(qiáng)調(diào)該病存在長期復(fù)雜的代謝紊亂,與腹型肥胖密切相關(guān),查閱相關(guān)文獻(xiàn),發(fā)現(xiàn)帶脈從經(jīng)脈循行、主治病候及穴位主治上均與腹部肥胖型多囊卵巢綜合征相符,提示帶脈樞機(jī)不利可能是其主要病機(jī),通調(diào)帶脈、助他經(jīng)氣血津液循行以治療此類疾病是臨床治療的新思路。

多囊卵巢綜合征; 腹型肥胖; 帶脈; 代謝紊亂

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)是一種以月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)、不孕、多毛、痤瘡和肥胖為主癥的育齡婦女常見內(nèi)分泌紊亂疾病,西醫(yī)多采用激素療法恢復(fù)月經(jīng),對(duì)于有生育要求者多用克羅米芬促排卵治療。根據(jù)其臨床表現(xiàn),中醫(yī)歸屬于“閉經(jīng)不利”“絕產(chǎn)”“崩漏”“癥瘕”等病名范疇,現(xiàn)代學(xué)者多認(rèn)為PCOS的發(fā)病與肝、腎、脾三臟功能失調(diào)及痰濕、血瘀等密切相關(guān),針刺治療上多選用任脈、足太陰脾經(jīng)及足陽明胃經(jīng)穴位,辨經(jīng)取穴與辨病取穴結(jié)合治療[1]。然而肥胖,尤其是腹型肥胖會(huì)加重PCOS各方面的表現(xiàn),干擾其治療效果[2]。

1 腹型肥胖與PCOS密切相關(guān)

腹型肥胖是指脂肪組織集中聚集于腹腔內(nèi)臟器,表現(xiàn)為腹部漸大,蘋果型身材,腰圍、腰臀比增加,腹型肥胖與PCOS在發(fā)病上有密切聯(lián)系。齊秉慧的《齊氏醫(yī)案》中“濕痰占據(jù)胞胎者,其腹?jié)u大,白帶常來,飲食非如孕婦喜惡不常,又無胎息可驗(yàn)……經(jīng)血不行”的記載就觀察到“其腹?jié)u大”與“經(jīng)血不行”常常并發(fā)?，F(xiàn)代研究也表明PCOS婦女中腹型肥胖的患病率明顯增加,約為54%(95%CI：43～62%),與正常女性相比腹型肥胖比例增加1.73倍(95 CI：1.31～2.30)[3]。肥胖及正常BMI的PCOS患者腰圍、內(nèi)臟脂肪厚度及腹部皮下脂肪厚度都明顯高于正常人,腹型肥胖比例升高[4]。

有研究認(rèn)為PCOS中腹型肥胖的高患病率可能與PCOS患者體內(nèi)高雄激素狀態(tài)有關(guān),雄激素會(huì)作用于脂肪細(xì)胞及脂肪組織,使其沉積于腹部,造成婦女腹部脂肪的堆積[5]。腹部脂肪堆積又會(huì)引起局部慢性低度炎癥及瘦素等脂肪因子釋放增加,以上因素可直接作用于卵巢及腎上腺,促使其分泌雄激素,通過胰島素抵抗的扳機(jī)效應(yīng),造成PCOS患者體內(nèi)高雄激素的效應(yīng)放大[6],導(dǎo)致雄激素含量增高、活性增強(qiáng),引起卵泡膜增生,而出現(xiàn)排卵障礙。基于一定的證據(jù)支持,2011年中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中將PCOS按有無肥胖及中心性肥胖分型以指導(dǎo)治療,其中中心性肥胖即腹型肥胖。

2 “帶脈失調(diào)”突出腹部肥胖型PCOS的現(xiàn)代病理特點(diǎn)

體脂參數(shù)不同的PCOS患者的內(nèi)分泌代謝特征有很大差別,研究發(fā)現(xiàn)肥胖型PCOS較非肥胖型存在更嚴(yán)重的代謝紊亂(表現(xiàn)為：肥胖型PCOS胰島素敏感性低,高胰島素血癥及胰島素抵抗發(fā)生率高,甘油三酯高)、相對(duì)輕微的下丘腦-垂體-卵巢軸功能異常(表現(xiàn)為：非肥胖型PCOS患者LH/FSH水平更低),而較相同體質(zhì)量的正常人脂肪向心分布明顯(表現(xiàn)為：內(nèi)臟脂肪更高)[7]。腹部肥胖型PCOS患者卵巢局部胰島素抵抗及腹部脂肪增多的代謝特征在PCOS發(fā)病機(jī)理中發(fā)揮著重要作用,是造成其持續(xù)性不排卵的重要原因[8]。非肥胖型PCOS患者可引起下丘腦-垂體-卵巢軸功能明顯異常,調(diào)節(jié)腎-天癸-沖任-胞宮軸毋庸置疑為主要治則,帶脈失調(diào)則突出強(qiáng)調(diào)腹部肥胖型PCOS的特殊的內(nèi)分泌特征及病理特點(diǎn),可能是該病的主要病機(jī)。

3 “帶脈失調(diào)”可能是腹部肥胖型PCOS的主要病機(jī)

帶脈者,起于季脅,回身一周,與胞宮及腎經(jīng)、沖任脈聯(lián)系密切,與脾土同處樞機(jī)之位,有調(diào)節(jié)氣機(jī)開闔作用,“帶脈失調(diào)”突出腹部肥胖型PCOS的現(xiàn)代病理特點(diǎn),與腹部肥胖型PCOS閉經(jīng)、卵泡多囊性改變、肥胖、多毛、痤瘡等臨床特征相符。

3.1 帶脈近乎“至陰”,與腎經(jīng)、沖任脈聯(lián)系密切

在經(jīng)脈循行方面,《傅青主女科》言 “帶脈系于腰臍之間,而近乎至陰之地”,具體表現(xiàn)為帶脈在腹部從帶脈穴向下沿腹股溝行至恥骨聯(lián)合,再回到另一側(cè)帶脈穴,深層也有無穴循行,通過卵巢、子宮,循行路線正是女性生殖器官所在部位[9];帶脈出于足少陰腎經(jīng),與腎相聯(lián)系,《靈樞·經(jīng)別》中記載“足少陰之正,至腘中,別走太陽而合,上至腎,當(dāng)十四椎出屬帶脈”,腎為先天之本,精之處也,主生殖,胞宮通過沖任督帶與腎相通,帶脈失約則腎水難達(dá)胞宮,腎精匱乏則帶脈空虛難以攝精成孕;帶脈繞身一周,位處中焦,疏通上下,故《血證論》曰“帶脈雖系于腰腎,然其脈繞中焦膜網(wǎng)一周,故又屬脾土”,強(qiáng)調(diào)其性質(zhì)與脾土相似,有樞機(jī)的作用。“沖、任、督三脈……皆絡(luò)帶脈”,沖為血海,任主胞胎,兩脈皆起于胞中,別絡(luò)口唇,沖任脈盛,月經(jīng)因時(shí)而下。帶脈氣塞,樞機(jī)受損,升降失常,沖任血竭于下壅于上,則在上生須,在下經(jīng)閉,血難歸胞宮澹滲皮膚,則生毫毛,此《靈樞·五音五味》所言“婦人之生有余于氣,不足于血以其數(shù)脫血也,沖任之脈,不榮口唇,故須不生焉”。

由此可見,帶脈循行入下腹,與現(xiàn)代解剖學(xué)中卵巢及子宮的位置相合,“經(jīng)脈所過,主治所及”,腹部肥胖型PCOS患者縱腹垂腴、月經(jīng)不調(diào)、卵巢多囊改變的病位恰好處于帶脈的循行分布范圍;同時(shí),帶脈又與沖、任脈及足少陰腎經(jīng)在循行上相聯(lián)系,與脾土同處樞機(jī)之位,同有調(diào)節(jié)氣機(jī)開闔作用。以上諸經(jīng)均與女子月經(jīng)有密切關(guān)系,其中脾腎兩經(jīng)主司水液代謝,是生痰停濕的重要環(huán)節(jié)。

3.2 帶脈主治病候與本病的相關(guān)性

關(guān)于帶脈的病候,《難經(jīng)》中曰“帶之為病,腹?jié)M腰溶溶若坐水中”,腹部肥胖型PCOS腹部脂肪堆積、“縱腹垂腴”的癥候特征屬于“腹?jié)M”的范疇,濕邪下注導(dǎo)致腰骶部肢體困重感或虛寒導(dǎo)致腰骶部酸沉感是“腰溶溶若坐水中”的反映,且《脈經(jīng)》中有“女子月水不來,絕繼復(fù)下止,陰辟寒,令人無子”的記載,《醫(yī)學(xué)入門》中也有相似論述“中部左右彈手者,帶脈也,苦小腹痛引腰,男子失精,女子絕經(jīng),令人無子”,與腹部肥胖型PCOS“閉經(jīng)不利”“絕產(chǎn)”“崩漏”“癥瘕”等證候吻合。

3.3 帶脈穴位主治與本病的相關(guān)性

帶脈經(jīng)過帶脈、五樞、維道三穴與足少陽膽經(jīng)相會(huì),通過八脈交會(huì)穴之足臨泣與膽經(jīng)相通,根據(jù)“起于季肋,環(huán)身一周”及“當(dāng)十四椎出屬帶脈”的循行特點(diǎn),章門、腎俞應(yīng)也在其循行路線之上。五樞、維道兩穴位于少腹部,可主治月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、赤白帶下等婦科經(jīng)帶病證,帶脈穴、足臨泣二者均為足少陽膽經(jīng)穴位,與胞宮位置相距較遠(yuǎn),但古籍中依舊有其治療閉經(jīng)的記載,例如《針灸甲乙經(jīng)》中說“婦人少腹堅(jiān)痛,月水不通,帶脈主之”“月水不利,見血而有身則敗,及乳腫,臨泣主之”,通過這些穴位的主治也可反推其是通過帶脈與胞宮相連,從而起到治療效果。

3.4 帶脈失調(diào)引起腹部肥胖型PCOS的病機(jī)

傅山言“帶脈之傷,非獨(dú)跌閃挫氣已也,或行房而放縱,或飲酒而顛狂,雖無疼痛之苦,而有暗耗之害,則氣不能化經(jīng)水”,可見跌閃挫氣傷及帶脈,或飲酒縱欲暗耗帶脈之氣,帶脈經(jīng)氣不利,不能化經(jīng)水,而致閉經(jīng)。帶脈位處中州,如束帶狀環(huán)腰貫?zāi)?其作用在于約束諸經(jīng),調(diào)節(jié)其他經(jīng)脈及臟腑氣機(jī)之升降,氣血之沖和,是天樞之機(jī),陰陽交泰之關(guān)鍵。脾胃虛弱、郁怒傷肝、腎陽不足均會(huì)影響帶脈經(jīng)氣,而對(duì)于腹部肥胖型PCOS患者,多痰多濕,往往因傷及脾腎,水液運(yùn)化失司,水濕痰飲留駐帶脈,帶脈經(jīng)氣不利,而致經(jīng)水不化,痰濕循經(jīng)下流胞宮,使經(jīng)水閉塞不行。帶脈約束無權(quán),則脾胃愈加失度,脾不升胃不降,水谷精微化生膏濁,水濕、痰濕、膏脂留著臟腑,囤積中焦腹部,造成腹部脂肪堆積。另外,亦有部分腹部肥胖型PCOS患者存在多毛、痤瘡、脫發(fā)等高雄激素血癥癥狀,此因帶脈之樞機(jī)受損,致使上下不和,內(nèi)外不安,在上陽盛血熱,則脫發(fā);在下陰盛寒凝,則多下肢冰涼;在外陽盛熱亢,則多毛、痤瘡;在內(nèi)陰盛痰凝,則宮寒不孕。

4 通調(diào)帶脈是論治此病的新思路

明代之前,歷代醫(yī)家多以沖、任脈論治婦科病,很少涉及帶脈。《傅青主女科》則十分強(qiáng)調(diào)帶脈的作用,認(rèn)為帶脈與任脈及肝、腎、脾、胃關(guān)系密切,提出濕停中焦而走帶脈造成帶下病;脾土氣塞、帶脈亦塞、胞胎門閉而致不孕癥;脾胃氣虛、腰臍氣閉、帶脈拘急而致胎動(dòng)不安,更言“凡種子之法,不出帶脈、胞胎二經(jīng)”?，F(xiàn)代婦科大家朱小南也常通過帶脈來治療月經(jīng)病,認(rèn)為腎虛帶脈不固,用龍骨、牡蠣、烏賊骨有固脫帶脈之功[10]。然而對(duì)于PCOS,現(xiàn)代醫(yī)家多從腎虛、脾虛痰阻、肝經(jīng)郁熱等角度考慮[11],針灸治療多從腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸的思路入手,取任督二脈、脾胃兩經(jīng)上穴位,但大多主穴位于腰腹部,正是帶脈所過之交會(huì)穴[12]。王琪等[13]通過帶脈局部選穴針灸配合三仁湯中藥調(diào)理可明顯降低肥胖型PCOS患者體重,增加月經(jīng)頻次。同時(shí),通調(diào)帶脈是針刺干預(yù)代謝綜合征及腹型肥胖的重要思路,可有效減少內(nèi)臟脂肪厚度[14],內(nèi)臟脂肪的早期連續(xù)性下降與PCOS恢復(fù)排卵有直接關(guān)系[15]。

綜上所述,現(xiàn)代流行病學(xué)研究及古籍記載均發(fā)現(xiàn)腹型肥胖與多囊卵巢綜合征有密切的聯(lián)系,帶脈獨(dú)特的循行部位、生理特點(diǎn)及腧穴主治均提示帶脈樞機(jī)不利、痰阻胞宮可能是該病的主要病機(jī),調(diào)節(jié)帶脈氣機(jī)有助于恢復(fù)其生理功能,并可促使其他經(jīng)脈各司其職,通調(diào)帶脈論治此類疾病是臨床治療的新思路。

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A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.10.024

2017-04-03)

(本文編輯：禹佳)

北京市科委“首都臨床特色應(yīng)用研究”專項(xiàng)(Z161100000516057)

100078 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院[沈凌宇(博士研究生)、胡慧]

沈凌宇(1990-),女,2015級(jí)在讀博士研究生。研究方向：針灸治療生殖內(nèi)分泌疾病。E-mail：1017152977@qq.com

胡慧(1965-),女,博士,主任醫(yī)師,教授,博士生導(dǎo)師。研究方向：針灸優(yōu)勢(shì)病種研究。E-mail：dfzhenjiu@126.com