斂汗湯辨治盜汗驗案2則

黃筠涵 韓旭

·醫(yī)案析評·

斂汗湯辨治盜汗驗案2則

黃筠涵 韓旭

汗證是臨床雜病中較為常見的病癥,一般認為自汗多屬氣虛、陽虛,盜汗多屬陰虛內(nèi)熱。治法上根據(jù)證候的不同,治以補氣血、養(yǎng)陰斂汗、調(diào)和陰陽等。但臨證亦有不循常道者。本文舉盜汗驗案二則,一則陰虛盜汗,二則氣虛盜汗。根據(jù)盜汗的病理性質(zhì)不同,治療不拘常法,活化辨證,靈活用藥,在臨床上均取得良好療效。

盜汗; 經(jīng)驗; 斂汗湯

汗證是指陰陽失調(diào)、營衛(wèi)不和、腠理開闔不利而導致的以汗出異常為主要表現(xiàn)的一種常見病證。主要分為自汗和盜汗。其中,寐中汗出,醒來自止者,稱為盜汗。無論是自汗還是盜汗,總的病機都離不開陰陽失調(diào),腠理不固,營衛(wèi)失和,汗液外泄失常。老年患者大多體虛,病理性質(zhì)以虛證為多,一般自汗多屬氣虛、陽虛,盜汗多屬陰虛內(nèi)熱,但亦有不循常道者,此文舉不同性質(zhì)的盜汗病案兩則,說明盜汗的性質(zhì)不一定非得陰虛。

筆者現(xiàn)將辨治盜汗驗案2則擷而錄之,以饗同道?！皵亢箿钡慕M成：浮小麥30 g、糯稻根15 g～30 g、麻黃根12 g、五味子6 g。

1 一般盜汗從陰虛論治

患者,女,80歲。2017年4月1日初診,自述冠心病,心功能3級,高血壓,糖尿病,慢阻肺,食管炎,甲狀腺結(jié)節(jié)等病史?？淘\：患者時有自汗,大便時而干結(jié)時而便溏,時有口干,情緒不佳,夜寐欠安,大量出汗夜間為甚,0點到3點較多,汗流不止,汗出如水,量大濕衣,不得自行緩解,以腋窩為甚。理化檢查示：甲狀腺雙側(cè)葉多發(fā)增生結(jié)節(jié),大者腺瘤可能;雙側(cè)頸部見淋巴結(jié)。BP：140/70 mmHg。舌象苔光質(zhì)黯紅有紫氣,脈象細弱。辨證：屬氣陰兩虛,以陰虛為主。治法：益氣養(yǎng)陰,固表止汗。處方如下：太子參15 g、炙黃芪精各15 g、茯苓神各10 g、浮小麥 30 g、糯稻根 15 g、麻黃根12 g、焦白術 10 g、五味子 6 g、煅龍牡各24 g、炒薏苡仁 12 g、牡丹皮10 g、丹參15 g、炒焦楂曲各15 g。14劑,每日1劑,1天2次,分別于晚飯后及睡前兩小時溫服。另外配合消瘰丸2號以及原有服用的降血壓、降脂藥物俱按規(guī)律服用,鞏固療效。

2017年4月6日復診：患者藥后夜間出汗減少,口干減輕,夜寐好轉(zhuǎn),偶有心悸,頭昏,大便成形,日行兩次,苔脈好轉(zhuǎn),藥已中的,原意再進。原方加土茯苓40 g、葛根15 g、防風10 g、薤白8 g、法半夏10 g、陳皮6 g。繼服28劑。一個月后隨訪,基本痊愈。

按 本例患者汗出雖多,但白天出汗不顯,夜間為主較甚,兼有失眠,結(jié)合舌象脈象,暗合本病病機,考慮為陰虛盜汗論治。并無明顯疲勞乏力、氣短等氣虛之候,與常見氣虛不固之自汗不同。四診合參,患者已是杖朝之年,且汗出部位以腋窩為多,為足太陰經(jīng)分布部位。根據(jù)經(jīng)絡學,中醫(yī)認為脾之大絡布于腋下,《靈樞·經(jīng)脈》曰：“脾之大絡,名曰大包,出淵腋下三寸,布胸脅。”該脈從淵腋穴(足少陽膽經(jīng)穴)下三寸的大包穴(足太陰脾經(jīng)穴)處分出,散布在胸脅部。馬蔚蓉等[1]經(jīng)過大量研讀文獻和臨床研究表明腋窩汗出多因于脾運不健或土虛木乘,致濕阻中焦,兼有肝郁化火,濕熱熏蒸,嚴重者,可見黃汗。苔光質(zhì)黯紅有紫氣、口干為陰虛火旺熱盛灼津之象。故病機總屬虛火內(nèi)灼,迫津外泄。治法以滋陰降火為主。

《蘭室秘藏》的當歸六黃湯是冶療陰虛盜汗的著名方劑,因其功效卓著,被后世醫(yī)家譽為“盜汗圣藥”,然縱有“治盜汗之圣藥”之稱[2],筆者卻認為不應照搬當歸六黃湯,遂根據(jù)臨床經(jīng)驗自擬“斂汗湯”隨證加減,臨床上療效顯著,具體以“斂汗湯”為基礎方,加太子參15 g、炙黃芪精各15 g、茯苓神各10 g、焦白術10 g、煅龍牡各24 g、炒薏苡仁12 g、牡丹皮10 g、丹參15 g、炒焦楂曲各15 g、土茯苓40 g、葛根15 g、防風 10 g、薤白 8 g、法半夏 10 g、陳皮 6 g。

本案中主要取其清熱瀉火之功,考慮患者陰虛火旺兼有脾氣虛癥狀,故去當歸等性溫之品,用辛溫之力溫和的太子參代替,如此一來既能補氣扶正又不至于傷陰,配法半夏加強燥濕之力,又制苦寒過盛。對老年患者而言,補益脾氣是個長期的過程,故用運脾滲濕之品如茯苓神、焦白術、炒薏苡仁等運脾健胃,解決便溏問題,便溏為脾氣虛,應適當配合補氣之品如陳皮、黃芪,加上老年人多體虛,氣血陰陽臟腑虛衰,故應比青年人更需加強補氣之力;黃精益腎填精、補脾健胃、補氣養(yǎng)血、平補陰陽;麻黃根、煅龍骨、煅牡蠣、浮小麥、糯稻根固澀斂汗,增強止汗之功,其中五味子、麻黃根、浮小麥、糯稻根四藥為治療汗證的經(jīng)驗要藥,四者合用意在增強固表止汗之功,直治病灶。

除此以外,五味子又性味酸,酸甘化陰,有助補陰之功,一藥多用,后配合煅龍骨、牡蠣各24 g,補陰固澀以顧陰,以防虛火灼津過盛轉(zhuǎn)化為燥邪;牡丹皮清熱涼血、活血化瘀,丹參涼血活血。該方總以清熱生津,固澀斂汗為主,同時注意顧護陰液。

2 盜汗亦見氣虛者

患者,男,62歲。2017年3月17日初診,自述素有高血壓,腦梗死等病史。刻診：近日風吹感冒,咯吐白黏痰,頭昏時作,時有頭痛,夜寐欠佳,夜間常不自主大量出汗,汗出濕衣,納谷正常,二便自調(diào)。理化檢查示：TCD示腦供血不足,提示腦梗。BP：140/90 mmHg。辨證：屬氣陰兩虛,以氣虛為主。治法：益氣養(yǎng)陰,熄風化痰,固表止汗,運脾和胃。處方如下：太子參15 g、焦白術10 g、茯苓神各10 g、明天麻10 g、雙鉤藤10 g、潼白蒺藜各10 g、懷牛膝10 g、土茯苓40 g、葛根15 g、防風 10 g、川芎 10 g、藁本 10 g、牡丹皮 10 g、丹參15 g、炒焦楂曲各15 g、甘草5 g。共14劑,每日1劑,1天2次,分別于晚飯后及睡前兩小時溫服。另外配合心腦舒通膠囊、養(yǎng)血清腦顆粒鞏固療效,兩味中成藥合用在臨床上治療腦梗死,無副作用并取得良好療效;活力蘇補陰生津醒腦,適合頭昏、失眠等精神萎靡病人服用,尤其老年人體虛,又不常適量運動者,普遍精神差,影響生活質(zhì)量?；颊咚赜心X梗死,腦供血不足,也會造成神昏不舒,此為氣虛所致,故使用活力蘇效果顯著。活力蘇重用何首烏等補陰養(yǎng)血藥,組成藥材皆為中藥制成,無副作用,患者回饋反應效果極佳。

2017年3月31日復診：患者藥后頭昏好轉(zhuǎn),頭痛不顯,耳朵疼痛,自感夜間胸前汗出濕衣,夜寐欠佳,納谷正常,大便略多,日行三次,苔中后根薄膩燥黃,質(zhì)黯紅有紫氣,脈細弱。藥已中的,原意再進。原方加浮小麥30 g、糯稻根15 g、麻黃根12 g、炒薏苡仁15 g。共14劑。兩個星期后隨訪,基本痊愈。

按 歸脾湯出自宋代《濟生方》,對勞傷心脾之怔忡心悸、盜汗等效果良好,現(xiàn)代常用于治療心血管類疾病。心悸心脾兩虛證是中醫(yī)臨床中常見的證候,多伴有失眠、盜汗、頭昏、疲勞、精力不集中等,西醫(yī)上可致高血壓、腦梗死等病,嚴重影響著患者的身心健康。曲天華等[3]通過大量實驗研究表明歸脾湯可治療心脾兩虛證心悸,治療盜汗亦取得良效,合有止汗之效的經(jīng)驗良方“斂汗湯”助于增強固表止汗療效。四診辨證觀察患者病情變化和隨證癥狀,暗合本病病機,以益氣固表止汗之法為主治療盜汗,具體以“斂汗湯”去五味子合歸脾湯加炒薏苡仁15 g、茯神10 g、明天麻10 g、雙鉤藤10 g、潼白蒺藜各10 g、懷牛膝 10 g、土茯苓 40 g、葛根15 g、防風 10 g、川芎10 g、藁本10 g、牡丹皮10 g、丹參 15 g、炒焦楂曲各15 g、甘草5 g。以兩個星期為一個療程,期間繼續(xù)觀察病情變化。

《金匱要略》云：“男子平人,脈虛弱細微者,喜盜汗也?！薄督?jīng)方實驗錄》載：“吳兄凝軒昔嘗患盜汗之恙,醫(yī)用浮小麥、麻黃根、糯稻根以固表止其汗?！被颊咚赜懈哐獕?、腦梗死,夜間胸前大量汗出,是為心血不足,“氣為血之帥,血為氣之母”,故引起氣虛,迫津外泄形成異常出汗,遂以“斂汗湯”合歸脾湯加減治療盜汗的同時補益心脾,適用于治療心血不足引起的汗證。

針對患者病情變化靈活辨證臨證加減,結(jié)合舌象脈象,在補益的同時不能太過,以免化燥反而傷陰,此需固表扶正氣而不傷表,用太子參15 g,此藥補益之性溫和不辛散,調(diào)和陰陽,是為補氣佳品;擅于用牡丹皮10 g與丹參15 g相伍活血祛瘀,牡丹皮涼血不辛燥;川芎和藁本、防風、明天麻合用以祛風治療頭昏頭痛,其中藁本專治巔頂頭痛,川芎活血治頭痛,防風為祛風要藥;中醫(yī)認為“脾胃為氣血化生之源”,補脾胃則氣血生,且“治風先治血,血行風自滅”,故補脾胃則風自去,行氣血活血通絡,則心血足上行濡養(yǎng)腦絡,“不通則痛,不榮則痛”,治療高血壓、腦梗死、失眠所致頭昏頭痛,用健脾滲濕藥炒薏苡仁、茯苓、茯神、白術健脾化濕,此外,又因一藥多用之效,健脾滲濕藥除了以上作用,薏苡仁炒制亦可補脾,茯苓、茯神又有寧心安神之功;炒焦楂曲助補脾健胃之功;甘草調(diào)和諸藥?？v觀整方,藥性溫和補氣化濕不傷脾胃,止汗而不燥傷陰,補散有道,不傷陰則無需加補陰藥而導致傷陽,祛邪扶正,調(diào)和陰陽。

[1] 馬蔚蓉,葉麗紅.以經(jīng)絡理論淺析局部自汗、盜汗的病機與治法[J].現(xiàn)代中醫(yī)藥,2010,30(1)：48-50.

[2] 楊炳初,周靜芝,陳素芹.當歸六黃湯治療盜汗[J].上海中醫(yī)藥雜志,1981,(10).

[3] 曲天華,鄭宇君.歸脾湯加減治療心悸心脾兩虛證68例療效觀察[J].承德醫(yī)學院學報,2013,(4)：306-307.

R249

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.10.031

2017-04-03)

(本文編輯：禹佳)

210029 南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院老年科[黃筠涵(碩士研究生)];江蘇省中醫(yī)院老年科(韓旭)

黃筠涵(1990-),女,2015級在讀碩士研究生。研究方向：中醫(yī)內(nèi)科學老年病研究。E-mail：mingye1008@163.com

韓旭(1965-),博士,教授,主任中醫(yī)師,博士生導師。研究方向：老年心腦血管疾病、中醫(yī)防治抗衰老研究。E-mail：hanxu9998@126.com