鄧偉民 孫大林 蔡濱 金保方

二地鱉甲煎治療男科疾病驗案舉隅

鄧偉民 孫大林 蔡濱 金保方

本團隊臨床運用二地鱉甲煎加減治療男科雜病，療效顯著?，F(xiàn)分別列舉其以滋陰助陽、活血化瘀之法治療男性勃起功能障礙；以滋陰降火，補益肝腎治法治療陰虛火旺型精液量稀少；以補肝益腎、滋陰之法治療陰虛火旺之不射精癥的驗案，并加以分析，展示其辨證論治的中醫(yī)觀和中西醫(yī)結(jié)合的思想及臨床上遇到疾病注意異病同治的思路。

二地鱉加煎； 勃起功能障礙； 精液量少； 不射精

二地鱉甲煎，是南京中醫(yī)藥大學徐福松教授的驗方，臨床用于男科疾病，頗有良效。二地鱉甲煎以滋陰降火，補益肝腎為組方思路，多用于陰虛而火旺為主要表現(xiàn)的男科病癥，靈活運用二地鱉甲煎治療男科疾病，效果顯著?，F(xiàn)舉例介紹如下。

1 勃起功能障礙

患者，男，25歲，2013年12月27日首診?；颊呋楹髢赡?，性欲底下，勃起不堅，性交10分鐘左右射精，性生活每周1次。平素午后潮熱，口干，大便干結(jié)，納食可，舌紅兩側(cè)有瘀斑，苔少，脈弦。辨證：陰虛火旺，血脈瘀滯；治法：滋陰降火，兼以活血。方用二地鱉甲煎加減，處方：生地黃10 g、熟地黃10 g、炙鱉甲先煎20 g、煅牡蠣先煎20 g、牡丹皮10 g、天花粉10 g、桑寄生15 g、川續(xù)斷10 g、五味子10 g、茯苓10 g、枸杞子10 g、菟絲子10 g、丹參10 g、生當歸10 g、川芎6 g，14劑，早晚煎服。2014年1月9日二診：服藥后性功能明顯改善，性生活每周2～3次，午后潮熱減輕，舌紅兩側(cè)仍有瘀點，苔薄而少，脈弦。守上方再進14劑。2014年1月23日三診：藥后患者性生活基本恢復，自覺滿意，潮熱消失，大便正常，略有口干，舌紅苔薄白，脈平。原方再進7劑，以行鞏固之效。

按 本案患者為陰虛火旺兼有血脈瘀滯的陽痿，病人午后潮熱，口干，舌紅苔少，一派陰虛火旺之象，法當滋陰降火，切不可溫補腎陽。蓋陽化氣，陰成形。陰為陽之基，陽為陰之使。陰精虧虛，“孤陽不長”，陽無所依，陰損及陽，“水去而火亦去”，此陰虛而成痿之機理[3]，故以二地鱉甲煎加減治之。本方用生熟地黃、炙鱉甲、牡丹皮、天花粉、煅牡蠣、金櫻子以滋陰去火，并配槲寄生、川續(xù)斷以補腎強腰，同時在滋陰祛火藥中少佐枸杞子、菟絲子等平補陰陽之品，并以茯苓、五味子以安神寧志，使其心腎相交，君相安位。所以陰助陽盛而興，陽得陰滋而舉，則陽痿之癥可愈之。誠如張景岳所言：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而源泉不竭?！蓖瑫r，本方不但對陰虛所致的陽痿有效，而且對糖尿病性勃起功能障礙以及藥物導致的勃起功能障礙亦有效[4]，這是典型的異病同治之理。

傳統(tǒng)觀點認為，陽痿以虛證為主，多為腎陽虛，治法更是多以溫腎補陽為主法。是故現(xiàn)代許多醫(yī)家臨證不知辨證，動輒開藥如鹿茸、淫羊藿、海馬、陽起石之類的壯陽藥，以致病人病情更加嚴重。陽痿的發(fā)生，與肝、腎、心、脾四臟的功能失調(diào)和氣血經(jīng)絡失和有密切關(guān)系。病因復雜多變，基本病機為：肝郁氣滯、實邪內(nèi)阻，宗筋失于濡養(yǎng)而不用；或臟腑虛損，精血不足，宗筋失養(yǎng)。虛證分為陰虛火旺、命門火衰、心脾兩虛、恐懼傷腎證；實證則分為肝郁不疏、濕熱下注、血脈瘀滯、寒凝肝脈、痰濕阻滯證。

勃起功能障礙定義是男子在有性的條件刺激下，6個月內(nèi)陰莖持續(xù)或反復不能獲得或維持足夠的勃起狀態(tài)以進行滿意的性交，是常見的男科疾病之一[1]。有報道，40～70歲男性中有超過5成的人不同程度的患有勃起功能障礙[2]。勃起功能障礙，中醫(yī)學稱其為陽痿，《內(nèi)經(jīng)》謂陽痿為之“陰痿”，《太平惠民和劑局方》謂之“陽事不舉”，直至明·張景岳在《景岳全書》中定名為“陽痿”，并指出“陰痿者，陽不舉也”，之后，后世醫(yī)家始以陽痿為病名沿用至今。

2 精液量少

患者，男，29歲，2013年6月4日首診?；颊呓Y(jié)婚3年未育，精液常規(guī)檢查示：精液量0.3 mL，液化時間30分鐘，pH 7.4，密度50.32×106/mL，a級精子33.27%，b級精子21．22%，畸形率30%。平素潮熱盜汗，手足心熱易出汗，咽干，時有心煩失眠，舌紅苔少，脈細數(shù)。體檢示：雙側(cè)睪大小：16 mL，附睪、精索、輸精管均可捫及，其余無明顯異常。辨證：陰虛火旺證。治以補益肝腎，滋陰降火。處方：二地鱉甲煎加鹿角膠10 g、紫河車10 g、龜板膠10 g、薏苡仁20 g、木香12 g，28劑，水煎服。2013年7月5日二診：患者服藥后，潮熱減輕，睡眠可，無口干，復查精液常規(guī)，精液量1 mL左右，守上方再進1個月。2013年8月3日三診：藥后患者口干潮熱緩解，睡眠可，舌淡紅苔薄白，脈平。復查精液常規(guī)提示：精液量2.3 mL，密度、活力、畸形率均正常。上方去鹿角膠、紫河車、龜板膠，再進14劑，鞏固療效。

按 本案患者精液量稀少，液化時間偏長，并伴有陰虛火旺之證象，《內(nèi)經(jīng)》中有提到“陽化氣，陰成形”，精津同源屬陰。陰津虧虛，生殖之精亦化生不足，反之亦然。因此患者精液量少，而陰虛火旺明顯，故以二地鱉甲煎補肝腎之陰，以期“壯水之主以制陽光”，以達到滋陰助陽的作用。所謂精不足者，補之以味。因此本方多用鹿角膠、紫河車、龜板膠等血肉有情之品以補腎精。但此類藥多滋膩厚重不利于胃的氣機升降，又以茯苓、薏苡仁、木香等少量健脾理氣之品以佐其用，如此可保無虞。

有研究證明，男性生殖器官以及生殖腺體的正常生理功能有賴于體內(nèi)雄激素的維持。然而體內(nèi)的睪酮的水平會隨著年齡增加而下降[5]。增加體內(nèi)血漿中的雄激素水平或者是外源性補充一定量雄激素，可以增加精囊腺器官的重量，以及促進其分泌[6]。去勢小鼠補充外源性雄激素后精囊上皮高度迅速增高，分泌功能恢復[7]。因此可以得出結(jié)論，精液量的多少與精囊腺分泌功能和雄激素的水平密切相關(guān)，而適當通過補充外源性的雄激素，將有助于改善精囊腺及附屬性腺的分泌能力，進而達到提高精液的分泌量的效果。

在當前情況下，精液量少尚的治療方法尚未達成統(tǒng)一，如抗感染、營養(yǎng)支持、外源性激素補充、手術(shù)等手段，但效果較為有限，主要依賴于個人經(jīng)驗以及對癥治療，而中醫(yī)藥在辨證論治特發(fā)性精液量稀少癥中有明顯的優(yōu)勢。精液量少應先辨虛實：虛證以腎虛為主，又有腎精虧虛、腎氣不足、命門火衰之別；實證者分瘀血阻滯、濕熱蘊阻。治療原則應遵循虛者補之，實者瀉之，瘀者通之。腎陰虛者當補腎填精；腎陽虛，命門火衰者當溫補命門之火；腎氣不固者當補腎氣，固精收澀；脾陽不溫者，應溫陽健脾；瘀血阻滯者，當活血化瘀、疏通精道；濕熱蘊阻者，以清熱利濕，疏通精道為主[1]。中醫(yī)藥不僅可以通過下丘腦-垂體-睪丸性腺軸調(diào)節(jié)雄激素的分泌，同時也可以改善附屬性腺的血液供應網(wǎng)，以及局部微循環(huán)的狀態(tài)，以促進精囊腺的分泌[8]。

3 不射精

患者，男，36歲，2014年7月3日首診。患者婚后2年，性欲及勃起功能正常，性交不射精，近2月未排精。平素無腰痛，口干，小便黃大便干，舌紅少苔，脈細數(shù)。專科體檢示：包皮不長，左側(cè)睪丸15 mL，右側(cè)睪丸17 mL，附睪、精索、輸精管無異常，未見精索靜脈曲張。辨證：肝腎陰虛；治宜補肝益腎，滋陰降火。藥用二地鱉甲煎加路路通10 g、留行子20 g、制水蛭10 g、桔梗10 g，21劑，早晚水煎服。2014年8月7日二診：藥后性交仍不射精，有2次遺精，性生活無規(guī)律，性生活后神疲乏力，舌紅苔黃膩，脈弦。原方加黃芪20 g、黃精20 g、藿香10 g、佩蘭10 g，21劑，早晚煎服，并囑規(guī)律性生活。2014年9月4日三診：幾天前同房時成功射精，性交后神疲乏力消失，守上方再進21劑。隨訪，告知最近幾次性生活可以成功射精，未見其他不適。

按 本案患者性功能正常但性交不射精，近兩月未排精，可見其精液分泌系統(tǒng)出現(xiàn)問題，同時又有口干，溲黃便干，舌紅少苔脈細數(shù)等陰虛之相，辨為陰虛火旺證，故以二地鱉甲煎滋陰去火，補肝腎。另加王不留行、制水蛭，以通其竅，桔梗以排久存之精，同時現(xiàn)代藥理學認為桔梗有促進循環(huán)系統(tǒng)擴張外周血管的作用。

不射精癥是指性交時陰莖可以正常勃起，插入陰道內(nèi)并有正常抽送動作，但沒有射精動作，不能射出精液并無法達到性高潮。中醫(yī)稱之為“精瘀”“精閉”，在中醫(yī)古籍之中雖無專門論述，但已具備一定認識。隋代巢元方的《諸病源侯論》中提到“精不能射出，但聚于陰頭，亦無子”[9]，唐代孫思邈的《備急千金要方》提出有“能交接，而不施泄”[10]，明·趙獻可的《醫(yī)貫》中寫道“久戰(zhàn)而尚不泄”[11]等相關(guān)記載，均指不射精癥的相關(guān)記錄，但都因為缺乏具體分析相關(guān)病因病機以及未記載有效的治療方法。

不射精病因病機復雜多端，多種原因?qū)е碌木簠T乏、精竅閉阻或精關(guān)開合失調(diào)，或鼓動無力致使同房時不能正常射精。其證有虛有實、虛實夾雜，肝腎氣血陰陽失調(diào)及痰濕瘀血阻滯精道是本病的主要病機。虛證分為命門火衰、陰虛火旺、心脾兩虛證，實證則分為肝郁火化、濕熱壅阻、瘀血阻滯證[1]。

不射精癥分為功能性不射精和器質(zhì)性不射精，前者多見，治療相對有效；而后者少見，治療困難?，F(xiàn)代醫(yī)學常見的治療方法是利用震動器震動等人工輔助設備刺激誘導射精發(fā)生[12]，但這種方法僅限于用于生育相關(guān)問題，對于患者的自我需求仍無法得到改善，自主射精功能也未見修復。

筆者團隊在長期的臨床實踐及基礎研究中得出，在促進精囊腺的分泌情況下，精囊液積攢到一定量后，精囊內(nèi)的壓力增高，作用于分布精囊壁上的神經(jīng)，精囊壁平滑肌收縮，從而產(chǎn)生性欲，引起射精發(fā)生[13]，也就是說精囊分泌越旺盛，性欲越強，越容易誘發(fā)射精。而在中醫(yī)理論中亦認為，精津同源，精液與津液互相轉(zhuǎn)化。二地鱉甲煎補益肝腎之陰，可以促進陰津轉(zhuǎn)化為精液，從而增加精液量，引起射精。再以路路通、水蛭、留行子通精竅，此外桔梗暗含提壺揭蓋之法，以開上竅而通下竅，頗具匠心。

4 體會

以上病案，雖癥狀各異，病情不同，但基本證型相同，均為陰虛火旺證，故以補益肝腎，滋陰降火為法。同時根據(jù)兼證的不同，處方靈活化裁，因法切病機，方中肯綮，故獲良效，將中醫(yī)經(jīng)典“異病同治”的思想體現(xiàn)淋漓盡致。

現(xiàn)代人生活及工作壓力過大，并時常熬夜，睡眠不規(guī)律，極易耗傷陰血，故陰虛體質(zhì)明顯，陰虛火旺較之以往更甚。故金教授臨證在辨證的基礎上，靈活運用二地鱉甲煎，屢起沉疴。二地鱉甲煎以生地黃、熟地黃、生鱉甲為君藥，填精益髓的同時兼抑相火；枸杞子、菟絲子平補腎中之陰陽，牡丹皮滋陰降火、丹參降君火而攝神志，合而為臣藥，君藥臣藥相得益彰，君火相火各安其位；五味子、茯苓寧心安神，以之為佐。全方通過補益肝腎，收攝君相二火，達到“陰平陽秘，精神乃治”的狀態(tài)。

臨床治病不僅要重視辨證論治，而且要與時俱進，開拓思路，要善于將現(xiàn)代醫(yī)學的病理生理與中醫(yī)學基本理論相結(jié)合。二地鱉甲煎就中醫(yī)而言可以補益肝腎，滋陰降火；現(xiàn)代醫(yī)學研究也認為養(yǎng)陰法可以促進精囊腺的分泌功能，增加精液量。這種衷中參西，以中醫(yī)學理論為基礎，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學優(yōu)勢的思路，也正是中醫(yī)藥現(xiàn)代化的方向。

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R249

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.11.023

2017-01-04)

(本文編輯： 王馨瑤)

國家自然科學基金(81273760，81473678)；國家自然科學基金青年基金(81403402，81302969)

210009 南京，東南大學附屬中大醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合男科(鄧偉民、孫大林、蔡濱、金保方)

鄧偉民(1989- )，碩士，醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合男科學及生殖醫(yī)學研究。E-mail：dengweimin27@126.com

金保方(1964- )，博士，主任醫(yī)師，中國醫(yī)師協(xié)會中西醫(yī)結(jié)合男科專家委員會副主委，東南大學附屬中大醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合男科主任，江蘇省人民醫(yī)院生殖中心特聘專家。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合男科學及生殖醫(yī)學研究。E-mail：hexiking @126.com