鄭彩慧 王保和

·學術(shù)論壇·

對“無痰不作?！钡恼J識

鄭彩慧 王保和

本文主要從導致高血壓的重要因素和病理產(chǎn)物“痰”入手，以梳理““無痰不作?！钡脑戳骱吞挡≈卵５奶攸c為手段，闡述痰在原發(fā)性高血壓病發(fā)生、發(fā)展中的重要性，從理論的角度探討了痰與高血壓的相關(guān)性。

痰； 眩暈； 高血壓??； 理論研究

中醫(yī)學中無高血壓病的病名，屬于“眩暈”的范疇，《丹溪心法》認為“無痰不作眩”，強調(diào)痰在高血壓發(fā)病機制中的重要作用，是高血壓病發(fā)生、發(fā)展的重要機制之一[1]。

1 “無痰不作?！痹戳?/h2>

痰能致眩這一觀點，首見于《傷寒雜病論》。東漢·張仲景從病因病機、治法方藥對痰飲致眩進行詳細的論述“心下有痰飲，胸脅支滿，目?！?，提出“病痰飲者，當以溫藥和之”，創(chuàng)制了苓桂術(shù)甘湯、五苓散、澤瀉湯等多首方劑，開創(chuàng)因痰致眩之先河。后世醫(yī)家在仲景“痰能致?！钡幕A(chǔ)上，對其病機進行了諸多闡發(fā)：隋·巢元方《諸病源候論》在“痰結(jié)實候”中詳細地闡述了痰水互結(jié)發(fā)生眩暈的病機，說“痰水積聚，在于胸腑，遇冷熱之氣相搏，結(jié)實不消，故令人心腹痞滿，氣息不安，頭眩目暗”；唐·孫思邈《千金方》首次提出“風熱痰”三因致眩的觀點，說“痰熱相感而動風，風心相亂則瞀，故謂之風?！?；宋·嚴用和《濟生方》重視內(nèi)傷七情致眩，云“七情所感，遂使臟氣不平，郁而生涎，結(jié)而為飲，隨氣上逆，令人眩暈”；金·張從正提倡“痰實致?！保凇度彘T事親·頭風眩運》中提及眩暈與宿痰有關(guān)，“夫婦人頭風眩運，登車乘船亦眩運眼澀，手麻發(fā)退，健忘喜怒，皆胸中有宿痰使然也”。上述觀點，對朱丹溪的“無痰不作?！庇泻艽蟮膯l(fā)。元·朱丹溪首次提出“無痰不作眩”，他的著作《丹溪心法》專列頭眩一章，主要介紹了四氣乘虛而眩暈，和七情郁而生痰動火，而致虛眩運。他認為“眩暈屬痰者居多，蓋無痰不能作眩也。雖有內(nèi)風者，亦必有痰”，《丹溪心法·頭眩》：“頭眩，痰夾氣并火，無痰不作眩，痰因火動，以有濕痰者，有火痰者?！?/p>

2 對“痰病致眩”的理解

眩暈發(fā)病，多屬風、火、瘀、虛與痰相兼而發(fā)，眩在病機上多離不開一個“痰”字，在治痰的基礎(chǔ)上根據(jù)兼加不同，常以風痰、濕痰、痰火、痰瘀、虛痰為病，現(xiàn)分述之。

2.1風痰作眩

風痰致眩，既有從外風闡發(fā)，亦有從內(nèi)風立論者。從外風者，認為外風中絡(luò)，營衛(wèi)不和，津液運行不暢，津聚為痰，如《靈樞·厥病》說“風痹淫濼，病不可已者……眩已汗出，久則目?！薄！冻煞奖阕x》云“夫風之中于經(jīng)也，留而不去，則與絡(luò)中之氣血津液，混合不分，由是衛(wèi)氣失于常道”“絡(luò)中之津液即結(jié)而為痰”；從內(nèi)風者，或土虛木橫，津失輸布，或肝風內(nèi)動，痰氣內(nèi)生或因痰化熱生風，使風與痰化熱搏結(jié)而成風痰。如《醫(yī)門法律》云“風生必挾木勢侮其脾土，故脾氣不行，聚也為痰”；朱丹溪也認為是“多是濕土生痰，痰生熱，熱生風也”。由此可見，肝之生痰，或情志不遂，肝氣郁結(jié)，氣滯津停，聚而生痰，肝郁化火，煎灼津液為痰，或肝氣橫逆克伐脾土，脾失健運，水濕停聚為痰，痰一旦生成則隨肝經(jīng)之氣升降出入而致眩。后世在此基礎(chǔ)上，認為無論外風、內(nèi)風，至若風痰即成，上壅清竅，可致眩暈發(fā)生，治宜祛風化痰，代表方為半夏白術(shù)天麻湯。

2.2濕痰作眩

李東垣從脾虛濕痰立論眩暈之為病，說：“夫飲食失節(jié)，寒溫不適，脾胃乃傷……，脾胃一傷，五亂互作，其始病遍身壯熱，頭痛目眩，肢體沉重……”他認為脾胃氣虛，運化失司，痰濕內(nèi)生，濁痰上犯清陽之位?！短m室秘藏》曰：“惡心嘔吐，不食，痰唾稠粘，眼黑頭眩，目不能開……”此為脾胃氣虛，濁痰上逆之眩暈?！栋Y因脈治》云：“飲食不節(jié)……脾弱不能運化，停留中脘，有火者則煅煉成痰，無火者則凝結(jié)為飲，中州積聚，清明之氣，窒塞不伸，而為眩暈之證也?！睆钠⑻撋鷿裉档慕嵌葋砜?，脾虛運化失司，精微物質(zhì)輸布障礙，久則痰濁內(nèi)聚，經(jīng)脈壅塞，可以導致血壓升高。在治法方面，《證治匯補》曰“先理痰氣，次隨證治”，即眩暈先理痰氣。脾為后天之本，為生痰之源，健脾化痰化濕，使氣血壅滯狀態(tài)得以驅(qū)動而流暢而眩暈自除。在用藥上，清·程鐘齡《醫(yī)學心悟》認為濕痰壅遏之眩暈非天麻、半夏不除，說明半夏、天麻是治療濕痰的首選藥物。

2.3痰火作眩

素體多痰，外感火熱之邪，或情志郁怒，肝氣郁而化火生風，風木旺，火盛侮金，金衰不能制火，火邪上炎，煉液為痰，加之肺虛痰停，終致痰火相互搏結(jié)，并走于上，壅遏清陽，故見眩暈、頭脹、目赤口苦心煩，嘔吐痰涎，苔黃膩，脈弦滑等癥。如金·劉完素《素問玄機原病式》中所說：“風火皆屬陽，多為兼化，陽主乎動，兩陽相搏，則為之旋轉(zhuǎn)?！庇纱丝芍?，素體、外感或七情等誘因?qū)е绿禎駜?nèi)生，郁久化熱，痰熱上擾而導致血壓升高，其治當遵元·朱丹溪所言“頭?！挡⒒?，治痰為主，挾補氣藥和降火藥”，治宜化痰降火[2]。

2.4痰瘀作眩

痰瘀之間可以互相轉(zhuǎn)化，痰飲即成，有可能化為瘀血。血不循經(jīng)，留于脈外而成瘀血，瘀血又有可能化為痰飲。對此，古代醫(yī)家早有論述，如《血證論》云：“血多氣少，氣不勝血則不散，或純是血質(zhì)，或血中裹水，或血積即久，亦能化為痰水?！彼^痰久必夾瘀，瘀久必夾痰。但是痰瘀互結(jié)有先痰后瘀或先瘀后痰，換句話說，也要分清痰、瘀的主次。對此，《醫(yī)述》有一段精彩的論述：“或問痰挾瘀血，何以驗之？予曰：子知有痰挾瘀血，不知有瘀血挾痰。如先因傷血，血逆則氣滯，氣滯則生痰，與血相聚名曰瘀血挾痰……，若素有郁痰，后因血滯，與痰相聚，名曰痰挾瘀血?！币虼耍袑W者提出“痰瘀阻絡(luò)，毒損絡(luò)脈”是高血壓發(fā)生發(fā)展的重要病機[3]，其治當遵隋·巢元方《諸病源候論》所言：“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水結(jié)聚而不消散，故能痰也。因此，治瘀勿忘治痰，治痰以消瘀，痰去血自行；治痰要治血，治瘀以消痰，血活則痰自化?！敝我嘶奠铕觯戾萚4]認為原發(fā)性高血壓的主要證型應(yīng)為痰瘀互結(jié)，毒損絡(luò)脈，強調(diào)化痰祛瘀法應(yīng)貫穿高血壓的各個時期。

2.5虛痰作眩

虛痰者，元氣虧虛所致之痰證也，《景岳全書·雜證謨》：“或以形羸氣弱，年及中衰者……或以勞倦，或以優(yōu)思酒色，致成勞損，……時嘔惡泄瀉，氣短聲諳等癥，皆虛痰也?！睆埦霸缽娬{(diào)五臟病后生痰，其有主次之別，首重脾腎，曰：“然無不由乎脾腎，蓋脾主濕，濕動則為痰，腎主水，水泛亦為痰，故痰之化無不在脾，而痰之本無不在腎。所以凡是痰證，非此則彼，必與二臟有涉?！庇纱吮嬷?，虛痰之本在于脾腎虛衰。由此可知，脾失健運，聚濕生痰，痰濁中阻，脾不能升清降濁即可產(chǎn)生眩暈等癥。腎之生痰，為腎陽不足或命門火衰，氣化無權(quán)，或水濕上泛，聚而為痰；久病傷及腎陰，腎陰不足，陰虛火旺，虛火內(nèi)熾，煉金為痰。《辨癥奇聞》提出虛痰的治療原則：“水泛為痰，涎如清水，入水即化，人謂腎中痰，誰知腎寒精變?yōu)樘岛?，心肝脾肺痰可于補中用攻，獨治腎痰須純補，不可少間攻痰。”治宜補脾腎，化痰濁。唐靖一等[5]采用化痰補腎法結(jié)合西藥進行治療，不僅可以降低血壓、改善患者的眩暈癥狀，而且可以提高動脈彈性，減緩心血管重構(gòu)。

3 “痰”與高血壓病相關(guān)性的現(xiàn)代研究

3.1“痰”與EH胰島素抵抗

李東曉等[6]提出胰島素抵抗(insulin resistance，IR)屬于中醫(yī)“痰濁”或“痰濕”范疇；IR是痰證的主要致病因素之一，對于IR的治療應(yīng)從“痰”論治。錢岳晟等[7]認為痰濕型EH患者為維持血糖在正常水平，胰島β細胞的功能是亢進的，胰島素的分泌也明顯增加，與陽亢質(zhì)組相比，胰島素的敏感性下降，胰島素抵抗現(xiàn)象嚴重。痰濕型EH患者心血管的易損性可能比陽亢質(zhì)組更明顯。另有研究發(fā)現(xiàn)[8]，痰濕型EH患者與非痰濕型高血壓患者比較，存在胰島素的敏感性降低，胰島素抵抗性增高的現(xiàn)象，男性之間的差別顯著。

3.2“痰”與EH頸部動脈硬化

錢岳晟等[9]發(fā)現(xiàn)痰濕質(zhì)EH患者與非痰濕質(zhì)高血壓病患者相比，存在左心室肥厚程度嚴重、頸動脈內(nèi)膜厚度增加等靶器官損害的傾向。有學者[10-11]認為痰濕壅盛型EH患者頸動脈粥樣硬化IMT較其他組患者明顯升高。張文等[12]提出EH痰濕壅盛型是頸動脈粥樣硬化的高危證型，從痰論治是中醫(yī)臨床治療EH致頸動脈粥樣硬化的重要治則。錢岳晟等[13]認為痰濕型高血壓患者中瘦素基因RS1137101的AA型和GG型與頸動脈內(nèi)膜-中膜厚度(IMT)厚度相關(guān)。

3.3痰與EH脂質(zhì)代謝

張云飛[14]認為血清TG升高和HDL-C降低可以作為痰濕壅盛證辨證的客觀化指標，LDL-C、TC對于痰濕壅盛型EH患者也尤為重要。劉瑩露等[15]強調(diào)EH與血脂代謝紊亂有關(guān)，痰濕壅盛是原發(fā)性高血壓合并血脂代謝異常的關(guān)鍵病機。

3.4痰與同型半胱氨酸

談學平等[16]認為血漿Hcy濃度水平在痰濕壅盛證組別中最高，可作為痰濕壅盛證分型的客觀指標。張文等[17]強調(diào)高血壓病患者不同中醫(yī)證型血漿同型半胱氨酸水平不同，痰濕壅盛型是高同型半胱氨酸血癥的高危證型，提示從痰論治是中醫(yī)防治高同型半胱氨酸血癥的有效措施。孫旭等[18]發(fā)現(xiàn)“H型”高血壓的所有證型中，痰濕壅盛證的分布最多，說明“H型”高血壓是以痰濕為主要表現(xiàn)的一類疾病，與傳統(tǒng)高血壓證型分布不太相同。

4 討論

綜上所述，正如《醫(yī)述》所言：“丹溪論眩暈曰：無痰不作眩，雖有風者，亦必有痰夾氣，虛者亦宜治痰為主。若據(jù)此論，則凡眩暈無非痰證也。”痰是眩暈(高血壓病)發(fā)病中重要的病理因素，且因致痰因素具有廣泛性，在臨床診療中應(yīng)細心辨別痰在眩暈病因中的主次兼夾，所以在治療高血壓病時應(yīng)注意從痰論治。

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R544.1

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.11.029

2016-11-05)

(本文編輯： 董歷華)

300150 天津中藥大學第二附屬醫(yī)院(鄭彩慧、王保和)；華北理工大學中醫(yī)學院(鄭彩慧)

鄭彩慧(1975- )，女，2013級在讀博士研究，講師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合防治心腦血管疾病研究。E-mail：1464196543@qq.com

王保和(1964- )，碩士，主任醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合防治心腦血管疾病研究。E-mail：wbh3423@sina.com