李訓海 馮新獻 呂震 李炯

(鄭州市第一人民醫(yī)院 普外科 河南 鄭州 450004)

損傷控制外科理論在嚴重腹部開放性損傷救治中的臨床應(yīng)用

李訓海 馮新獻 呂震 李炯

(鄭州市第一人民醫(yī)院 普外科 河南 鄭州 450004)

目的 分析在嚴重腹部開放性損傷救治過程中以損傷控制外科(damage control surgery，DCS)理論為原則進行臨床指導的現(xiàn)實意義及應(yīng)用價值。方法 對鄭州市第一人民醫(yī)院普外科2011年6月至2014年6月期間采用DCS原則(初始簡化手術(shù)、液體復(fù)蘇和確定性手術(shù))實施救治的嚴重腹部開放性外傷患者60例的臨床資料進行回顧分析。結(jié)果 60例患者中54例患者痊愈出院，治愈率達90.0%；8例患者死亡，死亡率達10.0%。結(jié)論 在嚴重腹部開放性損傷救治中運用DCS理論為原則，可以最大限度減輕機體應(yīng)激反應(yīng)，并減輕手術(shù)和麻醉的創(chuàng)傷，提高搶救成功率，降低致殘率及死亡率，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。

損傷控制外科理論；嚴重腹部開放性損傷；臨床救治

隨著人民生活水平的提高和城市化進程的高速發(fā)展，交通事故傷和生產(chǎn)事故傷已經(jīng)成為50歲以下人群的主要致死因素，給社會和家庭帶來毀滅性災(zāi)難，如何降低死亡率，提高救治成功率成為需要亟待解決的難題，大量臨床實踐發(fā)現(xiàn)絕大部分嚴重損傷患者損傷初期可能會出現(xiàn)“致死三聯(lián)征”(即低體溫、酸中毒和凝血功能障礙)[1]，此時患者極度虛弱，生理代償機制幾近崩潰，長時間麻醉創(chuàng)傷、復(fù)雜手術(shù)打擊隨時可能導致患者死亡，運用“保命第一，保存功能第二，分期、分步手術(shù)”的原則，快速阻斷“致死三聯(lián)征”，顯得尤為重要，首先應(yīng)用損傷控制外科(damage control surgery，DCS)理論簡化救治流程，采取“短、平、快”的初始簡化手術(shù)，迅速控制出血、清除污染，旨在穩(wěn)定患者生命體征，為患者進行確定性手術(shù)贏得時間、爭取機會，減少機體應(yīng)激反應(yīng)，提高救治成功率，降低死亡率和致殘率。本研究選取鄭州市第一人民醫(yī)院普外科2011年6月至2014年6月采用DCS原則(初始簡化手術(shù)、液體復(fù)蘇和確定性手術(shù))搶救的60例嚴重腹部外傷患者，分析搶救效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 DCS納入標準：所有患者均為單一嚴重腹部開放性損傷，無多發(fā)傷及復(fù)合傷存在，依據(jù)檢驗科標準設(shè)立主要參考指標如下：明顯存在酸中毒：pH<7.25；低體溫：T<35.2 ℃；凝血功能障礙：PT>17 s，PTT>52 s；積極進行液體復(fù)蘇后患者血壓仍不穩(wěn)定，血藥血管活性藥物維持；腹腔臟器水腫、腹內(nèi)壓增高；估計失血量超過3 000 ml，預(yù)計總輸血量超過12 U。只要符合其中1項就應(yīng)該采取DCS策略[2]。按以上DCS納人標準選取60例嚴重腹部開放性損傷患者，自行來院就診20例，呼叫“120”急救40例，其中男45例，女15例，年齡15～72歲，平均46.5歲。其中交通事故傷26例，占43.3%；高空墜落傷22例，占36.7%；擠壓傷6例，占10.0%；刀刺傷6例，占10.0%?？涨慌K器破裂者28例，實質(zhì)臟器破裂者30例，大血管破裂者2例，所有患者就診時均處于失代償狀態(tài)，并且符合損傷控制性手術(shù)的指征，均采用DCS原則救治，損傷后就診時間為1～10 h，平均3.6 h。

1.2 治療方法 入院后迅速啟動嚴重創(chuàng)傷搶救預(yù)案，開啟急救綠色通道，完善相關(guān)檢查及化驗，通過追問病史，基礎(chǔ)查體，結(jié)合輔助檢查結(jié)果，快速做出診斷，并建立深靜脈通路，保留血樣送血庫配血，膠體擴容增加有效循環(huán)血容量，提高組織灌注，血管活性藥物應(yīng)用，輸血，電毯加溫保暖等措施行抗休克治療，并留置胃管、尿管，必要時淺麻狀態(tài)下應(yīng)用喉罩或插管呼吸機輔助呼吸，為初始手術(shù)做好準備。①初始簡化手術(shù)。采用簡單縫扎止血或快速紗墊填塞壓迫止血等方法迅速控制出血，維持患者機體有效循環(huán)灌注。清除污染、控制感染，大量溫鹽水沖洗腹腔，清除外源性污染物及腹腔內(nèi)積血、消化液和腸內(nèi)容物，常用方法如下。十二指腸小腸破裂行簡單修補、結(jié)扎、曠置；結(jié)直腸破裂遠端縫扎，近端臨時行造口術(shù)；膽道胰腺損傷放置引流管充分外引流，采用全層連續(xù)或間斷縫合臨時關(guān)腹，如果腹腔壓力高、關(guān)腹困難可以用濕紗墊或者生物貼膜覆蓋后間斷縫合臨時關(guān)腹，術(shù)后多頭腹帶固定。多中心研究報道，早期簡化手術(shù)在嚴重腹部創(chuàng)傷搶救中的廣泛應(yīng)用，挽救了無數(shù)患者的生命，并大大提高了嚴重腹部創(chuàng)傷的治愈率[2-4]。②快速轉(zhuǎn)運至SICU液體復(fù)蘇。初始簡化手術(shù)完成后快速轉(zhuǎn)運至重癥監(jiān)護病房給予輸血擴容、糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂、保溫、減少應(yīng)激反應(yīng)、補充凝血因子、應(yīng)用廣譜抗生素抗感染等措施繼續(xù)抗休克治療；嚴密監(jiān)測患者生命體征及乳酸水平、血氣、血凝及血流動力學等指標。③確定性手術(shù)。一般在24～72 h內(nèi)患者生命體征平穩(wěn)、血流動力學穩(wěn)定、凝血功能基本正常后，詳細制定手術(shù)方案，充分備血，麻醉科通力協(xié)作，并由高年資主任醫(yī)師主刀實施確定性手術(shù)。本研究病例均在24～72 h內(nèi)患者生命體征穩(wěn)定，凝血功能正常，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，術(shù)前準備充分后立即行確定性手術(shù)治療。

2 結(jié)果

60例患者中54例搶救成功，痊愈出院，治愈率高達90.0%，死亡6例，其中2例患者在實施早期簡化手術(shù)時死亡，死于門靜脈破裂、大量失血、DIC，2例患者年齡均>70歲，在監(jiān)護室行液體復(fù)蘇期間死亡，死于高齡，心肺功能差、內(nèi)環(huán)境紊亂、多器官功能衰竭，2例患者在確定性手術(shù)后72 h內(nèi)死亡，死于腹腔嚴重污染后爆發(fā)嚴重感染并多器官功能衰竭。

3 討論

Stone等[5]最早提出了損傷控制的概念，將其應(yīng)用于創(chuàng)傷患者的急診搶救過程，明顯降低了死亡率，大幅度提高了搶救成功率，并在臨床實踐中慢慢形成了DCS治療原則(初始簡化手術(shù)、液體復(fù)蘇和確定性手術(shù))。初始簡化手術(shù)：采用“短、平、快”的手術(shù)方式迅速控制出血、清除污染，并且臨時關(guān)閉創(chuàng)腔。SICU液體復(fù)蘇：盡早去除休克病因，通過輸血擴容，糾正酸中毒，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，預(yù)防應(yīng)激反應(yīng)，嚴格控制感染，補充凝血因子糾正凝血障礙，阻斷“致死三聯(lián)征”的發(fā)展，為患者進行確定性手術(shù)贏得時間、爭取機會。確定性手術(shù)：充分術(shù)前準備、制定詳細手術(shù)方案、麻醉醫(yī)師通力協(xié)作，并由經(jīng)驗豐富的主任醫(yī)師主刀實施確定性手術(shù)，修補或切除損傷的臟器組織，提高搶救成功率，減少創(chuàng)傷致殘率。

嚴重的腹部開放性損傷常常伴隨失血性休克合并創(chuàng)傷性休克，在創(chuàng)傷初期機體有效循環(huán)不足，處于低灌注狀態(tài)，組織細胞嚴重缺氧、體內(nèi)乳酸堆積，酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂，機體處于高度應(yīng)激狀態(tài)，完全失代償，無法經(jīng)受長時間麻醉和重大手術(shù)打擊。但是內(nèi)臟活動性出血、腹腔嚴重污染又需要緊急處理，否則會加重休克、爆發(fā)感染，嚴重者致患者死亡。因此采用“短、平、快”的手術(shù)方式迅速控制出血、清除污染，并且臨時關(guān)閉創(chuàng)腔。這可以為確定性手術(shù)贏得時間、爭取機會，可以減少因長時間麻醉和重大手術(shù)創(chuàng)傷致患者死亡的發(fā)生，提高搶救成功率。對嚴重腹部創(chuàng)傷實施救治時，如果傷者同時存在低體溫、酸中毒和凝血機制障礙，或者單獨存在任意一種情況，均應(yīng)以DCS理論為救治原則，即經(jīng)過簡單、有效的初始快速處理后應(yīng)立即將患者轉(zhuǎn)移至ICU并積極進行液體復(fù)蘇[6]。待24～72 h患者血流動力學平穩(wěn)，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，凝血功能正常，生命體征平穩(wěn)后再由臨床經(jīng)驗豐富的專科醫(yī)師實施確定性手術(shù)[7-8]。

本研究60例患者在搶救過程中均采用DCS理論進行指導，對于實質(zhì)臟器破裂能修補的給予縫合止血，不能縫合的紗墊填塞壓迫止血，并詳細記錄填塞紗墊的數(shù)量，對于空腸臟器破裂的臨時修補或造瘺，術(shù)中應(yīng)用電毯加溫，并用大量溫鹽水(約45 ℃)沖洗腹腔，術(shù)區(qū)可以放置多根腹腔引流管充分引流。臨時性關(guān)腹后快速將患者送往ICU進行液體復(fù)蘇，必要時可以留置肛管減壓，爭取在72 h內(nèi)實施確定性手術(shù)。60例患者采用DCS原則治療后，其中54例患者痊愈出院，治愈率達90.0%；6例患者死亡，死亡率達10.0%。

綜上，嚴重腹部開放性損傷患者的救治原則是“保命第一，保存功能第二”，不能一味追求手術(shù)的連續(xù)性與完整性而將患者生命至于危險的境地，當患者出現(xiàn)“致死三聯(lián)征”時，患者身體儲備幾乎耗竭無力代償，如果強行實施重大手術(shù)患者必死無疑，采用損傷控制原則即通過簡單、快捷的手術(shù)操作迅速控制出血、清除污染，通過液體復(fù)蘇待患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、血流動力學平穩(wěn)，控制急性應(yīng)激反應(yīng)，減少炎癥介質(zhì)滲出后再實施有效的確定性手術(shù)。應(yīng)用DCS理論進行指導嚴重腹部開放性損傷的救治，可以減少初期重大手術(shù)和長時間麻醉的創(chuàng)傷，減少機體應(yīng)激反應(yīng)，提高救治成功率，降低死亡率和致殘率，具有較高的臨床使用價值和社會經(jīng)濟價值，是一種切實可行的救治原則，值得臨床推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1004-437X.2017.13.012

2017-02-15)