張冠卿 孔維靖 張理云

（天津中醫(yī)藥大學(xué)·300193）

辨治“職場(chǎng)壓力型”胸痹的經(jīng)驗(yàn)探討

張冠卿 孔維靖 張理云*

（天津中醫(yī)藥大學(xué)·300193）

胸痹一病在中青年人中的發(fā)病數(shù)量日漸增多，這與當(dāng)代社會(huì)工作生活壓力增大密切相關(guān)。該類胸痹以氣滯血瘀證為多見(jiàn)，其發(fā)病多始于肝郁氣滯，日久生瘀，阻礙胸中清陽(yáng)，導(dǎo)師張理云主任以“理氣活血，暢達(dá)郁陽(yáng)”為基本治療原則，選用半夏厚樸湯合血府逐瘀湯為基本方對(duì)癥加減，取得了顯著的臨床療效。

胸痹 氣滯血瘀證 半夏厚樸湯 血府逐瘀湯

胸痹是指以胸部悶痛、甚則胸悶痛徹背，喘息不得臥為主要表現(xiàn)的疾病，輕者感覺(jué)胸悶，呼吸欠暢；重者則有胸痛；嚴(yán)重者心痛徹背，背痛徹心。[1]導(dǎo)師張理云主任臨證中發(fā)現(xiàn)，以胸悶、呼吸欠暢，甚則胸痛為主訴就診的中青年人日漸增多，該類患者除見(jiàn)胸痹主證外，常并見(jiàn)情緒低落、思維較以往遲緩、食欲減退和睡眠障礙等表現(xiàn)，認(rèn)為這與中青年人職場(chǎng)壓力大、生活節(jié)奏緊張關(guān)系密切。稱此類病證為“職場(chǎng)壓力型”胸痹，提出該型胸痹以“肝郁氣滯、瘀阻清陽(yáng)”為主的發(fā)病機(jī)理，并以“理氣活血，暢達(dá)郁陽(yáng)”為治療原則，臨床療效顯著，現(xiàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

1.1 胸中氣結(jié) 胸痹一詞首見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》。在《靈樞·本藏》中記載：“肺大則多飲，善病胸痹、喉痹、逆氣?！贝搜孕乇耘c后世胸痹多指心系疾患有所區(qū)別，而在《內(nèi)經(jīng)》中對(duì)心痛、真心痛等癥又另有論述，故知《內(nèi)經(jīng)》中胸痹一詞雖與后世指代不同，但相似的臨床表現(xiàn)已被廣泛認(rèn)識(shí)。胸痹一證，胸言病位，痹指痞塞不通。徐彬曰：“人之胸中如天，陽(yáng)氣用事?！盵2]胸中為清陽(yáng)之地，若有邪阻，則易致胸陽(yáng)閉塞而發(fā)胸痹。隨著社會(huì)的進(jìn)步，事物的更迭與發(fā)展日益加快，相應(yīng)出現(xiàn)的是人們的生活節(jié)奏也愈發(fā)緊張，工作生活壓力不斷加大，使得許多正當(dāng)壯年，身體本應(yīng)強(qiáng)健的中青年人出現(xiàn)胸悶、呼吸欠暢，甚則胸痛的癥狀，影響了工作及生活?！毒霸廊珪?shū)》中有云：“氣血虛寒，不能營(yíng)養(yǎng)心脾者，最多心腹痛證，然必以積勞積損及憂思不遂者，乃有此病?！盵3]指出該病病在氣血，而積勞積損和憂思不遂是其誘發(fā)因素。憂思緊張易致肝氣郁結(jié)，疏泄失司，氣機(jī)失于調(diào)暢而出現(xiàn)氣結(jié)在胸，郁而不散?！夺t(yī)碥》中云：“須知胸為清陽(yáng)之分，其病也，氣滯為多（實(shí)亦滯，虛亦滯），氣滯則痰飲亦停。”[4]氣滯胸中，則清肅失常，呼吸往還，失于常度，而出現(xiàn)胸悶，呼吸欠暢。

1.2 血瘀 血與氣相伴相生，正所謂：“氣者血之帥也，氣行則血行，氣止則血止……夫氣有一息不運(yùn)，則血有一息不行?！盵5]氣機(jī)運(yùn)行暢達(dá)是血流通暢的基礎(chǔ)，若氣機(jī)郁滯，則血流稽遲，泣而不行，而成瘀血。瘀阻胸中，更阻礙清陽(yáng)暢達(dá)。又有瘀血阻絡(luò)，不通而痛。

2 治則治法

2.1 理氣活血 本病源于情志不遂，憂思?xì)饨Y(jié)，故治療當(dāng)以調(diào)暢情志，疏理氣機(jī)為先。氣滯而血行滯澀，又當(dāng)活血化瘀，瘀散血行，又助氣行暢達(dá)，二者相輔相成。

2.2 通陽(yáng) 胸中為清陽(yáng)之地，邪阻胸中，致胸陽(yáng)不振，故行氣散瘀祛除邪氣的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)宣通胸中陽(yáng)氣，使胸中郁陽(yáng)暢達(dá)，則如離照當(dāng)空，陰霾自滅。

綜合上述治則治法，導(dǎo)師選用半夏厚樸湯合血府逐瘀湯并加入栝樓、薤白、桂枝、葛根等通陽(yáng)之品，來(lái)治療“職場(chǎng)壓力型”胸痹。

3 方藥解析

（1）半夏厚樸湯最早出自仲圣《金匱要略》，是治療“婦人咽中如炙臠”之疾。仲圣用藥精當(dāng)，以理氣藥與祛痰藥結(jié)合，來(lái)宣散七情郁結(jié)。在吳昆《醫(yī)方考》中有云：“三因者，內(nèi)因、外因、不內(nèi)外因也。七氣者，寒氣、熱氣、怒氣、恚氣、喜氣、憂氣、愁氣也。以三因而郁，七氣升降有妨，則攻沖而痛。是方也，紫蘇之辛芳，可使散七氣；厚樸之苦溫，可使下七氣；半夏之辛溫，茯苓之淡滲，可使平水谷相干之七氣?！敝^此方能從多通路解七氣之郁也。吳謙《醫(yī)宗金鑒·訂正金匱要略注》亦云：“用半夏、厚樸、生姜，辛以散結(jié)，苦以降逆；茯苓佐半夏，以利飲行涎；紫蘇芳香，以宣通郁氣，俾氣舒涎去，病自愈也?！秉S元御云：“半夏厚樸湯，茯苓泄?jié)穸?；樸、半、姜、蘇降逆而散滯也?！盵6]

現(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)對(duì)半夏厚樸湯作了更深入的研究，有研究顯示半夏厚樸湯能提高大鼠腦內(nèi)去甲腎上腺素及5-羥色胺遞質(zhì)含量[7]，去甲腎上腺素（NA）和5-羥色胺（5-HT）屬腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)，單胺假說(shuō)認(rèn)為，持續(xù)性的壓力或者大腦功能紊亂，使單胺類神經(jīng)遞質(zhì)濃度和活性下降，而導(dǎo)致抑郁[8]。而半夏厚樸湯具有上調(diào)腦內(nèi)去甲腎上腺素及5-羥色胺遞質(zhì)水平的作用，從而能有效改善患者情緒低落等狀態(tài)。

另外，體內(nèi)下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸能夠平衡體內(nèi)各器官對(duì)應(yīng)激的反應(yīng)，其活性的異常亦是導(dǎo)致抑郁癥的原因之一[8]，實(shí)驗(yàn)研究表明促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子過(guò)度表達(dá)的轉(zhuǎn)基因小鼠，焦慮行為增多。[8]基于該理論對(duì)半夏厚樸湯進(jìn)行的相關(guān)藥理實(shí)驗(yàn)顯示，半夏厚樸湯能夠抑制HPA軸功能亢進(jìn)，降低下丘腦促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素、血漿促腎上腺皮質(zhì)激素及血清皮質(zhì)醇的表達(dá)[9]，而起到調(diào)節(jié)情緒的作用。

（2）血府逐瘀湯是王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》中用治胸中血瘀之方，謂之：“有忽然胸疼，前方（木金散、瓜蔞薤白白酒湯）皆不應(yīng)，用此方一付，疼立止?！?。岳美中運(yùn)用該方頗有心得：“方中以桃仁四物湯合四逆散，動(dòng)藥與靜藥配伍得好，再加牛膝往下一引，柴胡、桔梗往上一提，升降有常，血自下行，用于治療胸膈間瘀血，多可數(shù)劑而愈?！盵10]裴正學(xué)亦曰：“斯證之本全在血瘀胸中，方以桃仁、紅花活血化瘀以治其本而為主。赤芍、川芎與之相配，其功更著，故為輔。生地、當(dāng)歸養(yǎng)血滋陰，使祛瘀而不傷正；柴胡、枳殼、桔梗疏暢胸中之氣機(jī)，使氣行則血行；牛膝活通血脈，使瘀血易除，諸藥或扶正，或行氣，或通脈，各當(dāng)一面，意在瘀血之速行，正氣之速?gòu)?fù)，皆為兼治。甘草調(diào)和諸藥而為引和。”[11]

（3）瓜蔞、薤白為仲圣治療胸痹一證的常用組合，尤怡謂之：“薤白辛以開(kāi)痹，溫以行陽(yáng)；瓜蔞實(shí)者，以陽(yáng)痹之處，必有痰濁阻其間耳。”[12]二者相伍，一開(kāi)通前路，一推動(dòng)運(yùn)行，共助開(kāi)達(dá)胸陽(yáng)之力。

（4）葛根一藥導(dǎo)師尤善用之，認(rèn)為其升清陽(yáng)之力效著，《本草綱目》中記載葛根能“起陰氣，解諸毒，散郁火。”《日華子本草》中有云其能“治胸膈熱，心煩悶熱狂。”胸痹一證，陽(yáng)郁不達(dá)，治以行氣活血的同時(shí)，輔以葛根可以助郁陽(yáng)宣發(fā)。

4 驗(yàn)案舉隅

王某，女，25歲，2016年春就診于導(dǎo)師門(mén)診，主訴“間斷胸悶憋氣3天”?；颊?天前于參加考試時(shí)出現(xiàn)胸悶憋氣，深呼吸后稍有緩解，后癥狀反復(fù)發(fā)作，偶伴心慌，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)汗出肢冷，緩解方式同前，時(shí)有咽部堵悶感，情志郁悒，常有憂惕，工作難以專注，遂求治于門(mén)診?？淘\：胸悶，偶有心慌，長(zhǎng)吁氣后覺(jué)舒，面色淡白，神情焦慮，納可，寐欠安，多夢(mèng)，二便正常，舌淡邊尖紅，舌下脈絡(luò)瘀滯，苔薄白微膩，脈弦數(shù)，右關(guān)脈稍弱。查體：BP：115/89mmHg，心率：105次/分，律齊。雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。查心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)速，I、V3、V4、V5導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.05mV。心臟彩超示：心內(nèi)結(jié)構(gòu)未見(jiàn)明顯異常。血常規(guī)示：HGB 98g/L，RBC 5.35*1012/L，WBC 6.90*109/L，PLT 278*109/L，NEUT%52.7%。綜合上述脈證及相關(guān)病史，知其屬“職場(chǎng)壓力型”胸痹?；颊咭騻淇技翱荚嚩窬o張，情緒壓抑，致肝郁氣滯，氣為血帥，氣滯則血流稽遲而致血瘀，瘀血、結(jié)氣二邪并阻清陽(yáng)，則胸中陽(yáng)氣不展，終成胸悶如窒。其辨病辨證為胸痹氣滯血瘀證。治以理氣活血，宣痹通陽(yáng)，予方如下：清半夏6g，厚樸10g，茯苓30g，蘇梗15g，當(dāng)歸9g，生地9g，桃仁12g，枳殼6g，赤芍6g，柴胡6g，炙甘草6g，川芎5g，檀香10g，葛根30g，瓜蔞20g，薤白15g，麥冬30g，炒薏苡仁20g，共7劑，每劑水煎服0.3L，分溫二服，并囑患者調(diào)暢情志，勿過(guò)分憂思。二診來(lái)時(shí)，見(jiàn)其眉目舒展，面有喜色，自言胸悶較前明顯減輕，發(fā)作次數(shù)亦大為減少，現(xiàn)覺(jué)呼吸往還明顯較前輕松自在，精神轉(zhuǎn)佳，心情也多為舒暢，心慌汗出之癥未作，咽部堵悶感已消失大半，苔膩大減，脈轉(zhuǎn)和緩。故將上方改檀香6g，桃仁20g，去赤芍，加白芍15g，桂枝10g，再進(jìn)7劑，以竟全功。

筆者臨床跟師侍診兩年有頃，觀察發(fā)現(xiàn)因精神壓力過(guò)大而導(dǎo)致胸痹者日益增多，且年輕人群不在少數(shù)，細(xì)思則了然，快節(jié)奏的生活，追求效率，追求成果，同時(shí)，患者背后所承擔(dān)的家庭壓力也讓其氣喘吁吁，重負(fù)之下，造成過(guò)度的勞累與緊張。氣郁已成，血流難行，氣滯血瘀而胸陽(yáng)痹阻。導(dǎo)師常用此法此方結(jié)合辨證加減治療該證，多有收效，故在此詳陳之，以供同道參考。

[1] 周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2007.

[2] 周仲瑛,于文明.中醫(yī)古籍珍本集成·傷寒金匱卷·金匱要略論注[M].長(zhǎng)沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2014:758-760.

[3] 明·張介賓.景岳全書(shū)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.

[4] 清·何夢(mèng)瑤.醫(yī)碥[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2009.

[5] 明·龔?fù)①t.壽世保元[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.

[6] 清·黃元御.金匱懸解-黃元御醫(yī)集(四)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社發(fā)行部,2015.

[7] 馬占強(qiáng),李瑞鵬,李月碧,等.半夏厚樸湯抗抑郁作用--改善腦內(nèi)氧化應(yīng)激水平[J].藥學(xué)與臨床研究,2014,22（3）：205-208.

[8] 張文淵,李煥德.抑郁癥中樞神經(jīng)遞質(zhì)及治療研究進(jìn)展[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志,2010,26（7）：540-544.

[9] 程林江,蘭敬昀,于濤,等.半夏厚樸湯對(duì)慢性應(yīng)激抑郁模型大鼠下丘腦-垂體-腎上腺軸的影響[J].中醫(yī)藥信息,2009,26（4）：45-46.

[10] 中醫(yī)研究院西苑醫(yī)院.岳美中醫(yī)話集（增訂本）[M].北京:中醫(yī)古籍出版社,1984

[11] 裴正學(xué).新編中醫(yī)方劑學(xué)[M].蘭州:甘肅人民出版社,1983.

[12] 清·尤怡.金匱要略心典[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2009.

* 通信作者：天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院·300193