劉 倩 胡 莎 饒 敏 梁芬芳

游離皮瓣術后血運監(jiān)測護理要點及研究進展

劉 倩 胡 莎 饒 敏 梁芬芳

游離皮瓣移植術(free flap)是指將自帶血供的皮膚及皮下組織從供區(qū)移植到受區(qū)的一種組織移植方法[1]。游離皮瓣移植術已經成為整形美容科常見的修復手段之一，被廣泛應用于覆蓋外傷、腫瘤切除、瘢痕修整后大面積皮膚軟組織缺損。其成功的關鍵在于外周新生血管形成前通過吻合主干血管獲得持續(xù)的動脈血供及良好的靜脈回流。一旦發(fā)生血運障礙，如不能及時地發(fā)現(xiàn)并進行救治，將不可避免地出現(xiàn)皮瓣壞死，臨床上皮瓣救助成功率與缺血時間呈負相關[2]。所以這對游離皮瓣的術后護理工作提出了很高的要求，特別是護士對游離皮瓣術后血液循環(huán)變化的及時發(fā)現(xiàn)及處理，對游離皮瓣的存活至關重要?，F(xiàn)將游離皮瓣術后血流監(jiān)測方面的護理要點及研究進展綜述如下。

1 游離皮瓣術后一般護理要點

科學合理的游離皮瓣術后護理對皮瓣的存活至關重要。要求護士具有高度的應急力、敏銳的觀察力和慎獨的精神。游離皮瓣術后臨床表現(xiàn)變化莫測，掌握其觀察方法和一般變化規(guī)律是整形外科護士的基本功。

1.1 術后護理監(jiān)測的持續(xù)時間及頻率 術后3 d是游離皮瓣并發(fā)癥高發(fā)期[3]。術后立即進行游離皮瓣的監(jiān)測并最少需要持續(xù)3 d。根據(jù)皮瓣的情況，有可能需要延長監(jiān)測時間。對于護理監(jiān)測頻率來說，及早發(fā)現(xiàn)問題并及時進行外科干預是挽救皮瓣存活的關鍵[2]。所以，皮瓣術后需30～60 min 監(jiān)測1次，特別是術后的3 d內，以便及早發(fā)現(xiàn)問題并進行處理。

1.2 對患者全身情況的重視 進行了游離皮瓣的患者需有足夠的血容量，這是保證皮瓣有足夠灌注量的前提。需保證患者有足夠的經靜脈液體量，特別是在經口入路無法保證的情況下。相應地，要有足夠的尿量，這是對血容量的反應，如果尿量不足，則需要分析原因，給予額外的補液?；颊咝g前術后的血壓要進行監(jiān)測比對。對于患有高血壓病的患者，應該在服用降壓藥物之前測量血壓，因為在圍手術期用了阿片類藥物或其他的藥物會導致患者處于相對低血壓狀態(tài)。另外護理操作需要注意的是要保持患者及房間的溫暖，以利于外周血管的舒張及灌注。

1.3 避免局部壓迫，注意合理體位 一定要避免對皮瓣的擠壓，這樣會導致動脈供血不足或靜脈回流障礙。根據(jù)游離皮瓣的位置，注意患者術后體位以免對皮瓣進行擠壓。避免患者的衣物、切口敷料等穿戴或包扎過緊而對皮瓣產生壓迫。對于四肢行游離皮瓣的患者，可能需要患肢抬高以消腫，防止水腫形成對微血管造成壓迫。適當?shù)叵拗苹颊叩幕顒?，避免活動對游離皮瓣的壓力或張力造成不利影響。

2 游離皮瓣血運情況的相關物理檢查

物理檢查是術后游離皮瓣血運監(jiān)測的基礎，并被許多顯微外科醫(yī)師視為金標準。一般來說，需要由有游離皮瓣觀察經驗的人來進行。因為有時候難以辨別是正常還是異常的表現(xiàn)，是皮瓣本身情況的反應還是患者全身情況的反應等。這就要求護士不斷進行總結學習，提高自身的護理水平及經驗。

2.1 毛細血管返流征 毛細血管返流試驗，是用一個手指在游離皮瓣上施加適當壓力，然后松開，觀察血液回流的速率。正常的毛細血管返流時間應該是2～3 s，返流時間延遲，意味著動脈供血不足。返流時間縮短，意味著靜脈回流障礙。

2.2 顏色 游離皮瓣應呈現(xiàn)一種粉紅色并且與供區(qū)周圍的皮膚顏色相近。如果皮瓣色澤蒼白，這可能意味著動脈供血不足導致游離皮瓣缺血。如果游離皮瓣開始顯現(xiàn)出略帶紫色，則應警惕靜脈回流障礙的可能。對于皮瓣顏色的觀察還要考慮到患者本身的膚色。對皮瓣顏色變化的密切觀察在有些顯微外科醫(yī)師看來甚至是最可靠、準確、迅速的監(jiān)測手段[4]。

2.3 溫度 對游離皮瓣皮溫的監(jiān)測可以通過觸摸、溫度探測儀、熱敏帶[5]及手持非接觸溫度計[6]等進行監(jiān)測。灌注良好的游離皮瓣需與周圍組織的溫度相當。 如果游離皮瓣與周圍皮膚溫差達1～3 ℃，則預示存在著血管問題[7]。

2.4 組織腫脹 游離皮瓣組織的腫脹程度由皮瓣的血液進出量決定。正常情況下，游離皮瓣的腫脹程度應該與周圍組織相仿。如果游離皮瓣出現(xiàn)干癟的情況，則預示著動脈供血不足。相應的會發(fā)現(xiàn)游離皮瓣皮紋增多，不飽滿。如果出現(xiàn)游離皮瓣過度腫脹，可能存在靜脈回流障礙的問題。血液灌注量也會影響組織腫脹程度。

3 游離皮瓣術后血運監(jiān)測相關儀器研究進展

現(xiàn)在有多種醫(yī)療儀器已經可以輔助對游離皮瓣的血運變化進行監(jiān)測。可以大體的分為直接監(jiān)測血管吻合情況本身的(彩色多普勒超聲，流量耦合器，植入性多普勒)以及對游離皮瓣表面情況進行監(jiān)測(激光多普勒血流儀，近紅外及可見光光譜儀)等。近年來還出現(xiàn)了智能手機軟件、歐拉影像放大技術等在游離皮瓣血流監(jiān)測中的應用。

3.1 彩色多普勒超聲 彩色多普勒超聲是一種將血液流速和血液流向結合的非侵襲性監(jiān)測方法，可以對游離皮瓣的吻合血管進行準確評估，并且具有便攜式的超聲儀便于對患者進行床邊監(jiān)測。有研究顯示彩色多普勒超聲的陽性和陰性預測值均為100%[8-9]。該方法需要操作者熟練使用設備并對游離皮瓣的血管吻合情況有一定了解，所以在臨床應用中往往需要在顯微外科醫(yī)師的輔助下由超聲科專業(yè)醫(yī)師進行操作，對其應用有一定的限制性。

3.2 流式血管吻合器(flow coupler) 在游離皮瓣血管吻合中越來越多的外科醫(yī)師開始使用Coupler吻合器進行血管特別是靜脈的吻合，可以大大縮短吻合時間，并且不增加術后并發(fā)癥的發(fā)生[10]。Flow Coupler是一種結合有植入性微型多普勒監(jiān)測儀的血管吻合器，微型監(jiān)測儀通過金屬線與外部的監(jiān)測器相連接，將血流量轉換為多普勒信號而進行實時監(jiān)測，術后監(jiān)測可以持續(xù)長達7 d。多普勒信號的改變可以及時反應出血管吻合段的血流變化情況。在監(jiān)測結束后可以方便地去除金屬線。T.Zhang等[11]研究發(fā)現(xiàn)flow coupler可以早期發(fā)現(xiàn)靜脈血管危象，是一種可靠的檢測儀器。但是也有研究顯示[12]flow coupler具有較高的假陽性率，并且比普通的coupler容易發(fā)生血栓。

3.3 植入式多普勒 植入式多普勒可以直接監(jiān)測顯微血管的吻合情況，并且同流式血管吻合器不同的是，它對動脈血流和靜脈血流都可以進行監(jiān)測。一般來說，使用縫合、顯微夾或者纖維蛋白粘合劑等[13-14]將多普勒探頭固定于血管吻合處，然后通過一條細金屬絲將探頭連接到創(chuàng)面外部的監(jiān)測儀器上，依據(jù)臨床監(jiān)測需求可在術后5～10 d將金屬絲去除。該監(jiān)測方法具有操作簡單、能準確反應皮瓣內部信息的特點[15-17]。Smit等[16]認為植入式多普勒的陰性預測值是100%，陽性預測值為93%，能夠早期發(fā)現(xiàn)血管危象，已經廣泛被醫(yī)師、護士和患者所接受。

3.4 激光多普勒血流儀 激光多普勒血流儀是用固定繃帶或者縫合的方法將探頭固定在游離皮瓣的表面，通過光導纖維對組織進行持續(xù)的激光照射，同一探頭收集反向散射的光，通過外差光拍法獲得頻移圖像，頻移光的功率譜密度與組織內細胞活動的平均速度呈線性相關，根據(jù)探頭處幾何圖像可以對組織血流量和血流速度進行監(jiān)測。研究顯示激光多普勒血流儀能在臨床癥狀出現(xiàn)之前早期發(fā)現(xiàn)血管危象，其陰性預測值為100%，陽性預測值在94%～100%[18-19]。德國生產的O2C設備是一種將激光多普勒血流儀與分光光度計相結合的產品，其在游離皮瓣術后血流監(jiān)測中的應用顯示其是一種高效、早期、可靠、非侵襲性的監(jiān)測手段[20]。

3.5 近紅外光譜儀 光譜儀是利用光譜源對觀測對象(發(fā)色團)發(fā)射特殊波長的光線，應用探測裝置對反射光譜的變化進行探測、分析而了解觀測對象的情況。在游離皮瓣中應用的監(jiān)測儀器往往使用近紅外光線(650～900 nm)。氧化血紅蛋白和還原血紅蛋白有不同的吸收波長，通過氧化血紅蛋白和還原血紅蛋白的特定吸收光譜來減少光密度，繼之用分光光度法將光吸收量轉化為組織中兩種血紅蛋白濃度，從而分析出組織中兩種血紅蛋白含量，反應出游離皮瓣血流的變化。持續(xù)近紅外光譜儀監(jiān)測能夠早期識別動靜脈血栓形成，Robert F[21]在游離皮瓣術后血流監(jiān)測中對比使用了物理檢查、彩色多普勒、植入式多普勒以及近紅外光譜儀，發(fā)現(xiàn)近紅外光譜儀是能夠最早發(fā)現(xiàn)游離皮瓣血運出現(xiàn)狀況的監(jiān)測手段。Chen[22]系統(tǒng)性回顧了近年來近紅外光譜儀在游離皮瓣術后血流監(jiān)測中應用的相關文獻，發(fā)現(xiàn)近紅外光譜儀在游離皮瓣術后血流監(jiān)測中準確率及特異性都達到了100%。

3.6 智能手機應用軟件及手機遠程監(jiān)控在游離皮瓣術后血運監(jiān)測中的應用 隨著智能手機在日常生活中的普及及各種應用軟件的開發(fā)，其在醫(yī)學中的應用也越來越受到重視。目前就有研究人員基于Android手機操作系統(tǒng)開發(fā)出了一款對皮瓣血運進行監(jiān)測的軟件SilpaRamanitor[23]。其原理是通過手機自帶的攝像頭對被監(jiān)測區(qū)域進行拍照，和對照區(qū)域進行比對計算后得出是靜脈堵塞還是動脈堵塞。研究人員通過對42名健康自愿者進行測試，發(fā)現(xiàn)其敏感度達到94%，特異性為98%，準確率為95%，而假陰性和假陽性分別只有6%和1%[23]。這是一種新穎的、便捷、準確、便宜的監(jiān)測方法，但是相關研究還處于剛剛起步階段，要在臨床上應用還需要進一步的完善與開發(fā)。Engel等[24]研究通過手機遠程采集患者游離皮瓣的圖片進行預警分析，發(fā)現(xiàn)這種方法的準確率達到94.2%，反應速度為(8±3)min，遠遠短于傳統(tǒng)的觀測反應時間。Goodson等[25]則將上述的O2C設備與手機遠程監(jiān)控軟件相結合，也取得了不錯的效果。

3.7 歐拉影像放大技術在游離皮瓣術后血運監(jiān)測中的應用 歐拉影像放大技術是由美國麻省理工學院的科學家發(fā)明的一項最新的視頻處理技術，這種技術可以捕捉視頻中人類難以感知的極其微小的顏色或動作變化，通過對這些變化的變動頻率進行分析處理，最終讓人們可以直接觀察到這些微變化，并將這些變化進行任意放大處理。舉例來說，利用這項技術人們可以直接從視頻中觀察血液循環(huán)、脈搏變化等情況。研究人員確信在游離皮瓣血流監(jiān)測中應用歐拉影像放大技術可以通過視頻對皮瓣進行實時監(jiān)測，將游離皮瓣上細微的顏色變化等進行放大，從而可以直觀地對游離皮瓣血液循環(huán)進行監(jiān)測，這將是一種實時、便宜、方便的新型監(jiān)測手段[26]。

4 小 結

游離皮瓣移植是整形美容外科一種重要的手術形式，其手術難度高，要求精細，術后游離皮瓣血供的情況是其存活的關鍵，這對游離皮瓣術后的護理提出了很高的要求，特別是對游離皮瓣術后血流監(jiān)測的相關護理，因此，全面性、針對性的護理措施成為提高皮瓣存活的關鍵因素。整形美容科的護士除了需要掌握常規(guī)的一般皮瓣護理要點，比如皮瓣術后監(jiān)測的持續(xù)時間、頻率、注意患者全身情況及體位等，還應掌握游離皮瓣血流供應的相關物理檢查，能夠準確及時地根據(jù)皮瓣的毛細血管反流情況、溫度、顏色、腫脹情況等做出正確敏銳的判斷。另外還應掌握各種不同儀器監(jiān)測的原理、優(yōu)缺點等，了解最新進展，這樣才能將游離皮瓣術后護理工作做到科學、全面、有效。

[1] 胡志紅.整形美容外科護理學[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2012:117.

[2] 崔麗萍.皮瓣移植的圍手術期護理[J].中國美容醫(yī)學,2016,25(8):101-103.

[3] 張丹丹,劉良燚,王 瑒.綜合護理干預對行游離皮瓣移植術治療皮膚缺損患者的影響[J].護理實踐與研究,2013,10(16):50-51.

[4] Lin CM,Huang CC,Hsu H,et al.Advancements in free flap monitoring in the last decade: a critical review[J].Plast Reconstr Surg,2010,126(2):679.

[5] 張 娟,宋保強.游離皮瓣移植術后血運監(jiān)測的研究進展[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展,2014,14(18):3589-3592.

[6] Papillion P,Wong L,Waldrop J,et al.Infrared surface temperature monitoring in the postoperative management of free tissue transfers[J].Can J Plast Surg,2009,17(3):97-101.

[7] Chen KT,Mardini S,Chuang DC,et al.Timing of presentation of the first signs of vascular compromise dictates the salvage outcome of free flap transfers[J].Plastic and Reconstructive Surgery,2007，32(120):187-195.

[8] Arya R,Griffiths L,Figus A,et al.Post-operative assessment of perfusion of deep inferior epigastric perforator (DIEP) free flaps via Pulsatility Index (PI) using a portable colour Doppler sonogram device[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2013,66(7):931-936.

[9] Dorfman D,Pu LL.The value of color duplex imaging for planning and performing a free anterolateral thigh perforator flap[J].Ann Plast Surg,2014,72(1):6-8.

[10]Rozen WM，Whitaker IS，Acosta R.Venous coupler for free-flap anastomosis: outcomes of 1，000 cases[J].Anticance Res，2010，30(4)：1293-1294.

[11]T.Zhang T,Dyalram-Silverberg D,Buli T,et al.Analysis of an implantable venous anastomotic flow coupler: experience in head and neck free flap reconstruction[J].Int J Oral Maxillofac Surg,2012,41(6):751-755.

[12]Kempton SJ,Poore SO,Chen JF,et al.Free flap monitoring using an implantable anastomotic venous flow coupler: analysis of 119 consecutive abdominal-based free flaps for breast reconstruction[J].Microsurgery,2015,35(5):337-344.

[13]Whitaker IS,Smit JM,Acosta R.A simple method of implantable Doppler cuff attachment:Experience in 150 DIEP breast reconstructions[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2008,61(10):1251-1252.

[14]Wax MK.The role of the implantable Doppler probe in free flap surgery[J].Laryngoscope,2014,124(1):1-12.

[15]Guillemaud JP,Seikaly H,Cote D,et al.The implantable Cook-Swartz Doppler probe for postoperative monitoring in head and neck free flap reconstruction[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2008,134(7):729-734.

[16]Smit JM,Whitaker IS,Liss AG,et al.Post operative monitoring of microvascular breast reconstructions using the implantable Cook-Swartz Doppler system:a study of 145 probes technical discussion[J].Plast Reconstr Aesthet Surg,2009,62(10):1286-1292.

[17]JT Kim,SYM Ho.YH Kim.A chimaeric-pattern flap design for implantable Doppler surrogate monitoring: A novel placement technique[J].Plast Reconstr Aesthet Surg,2014，67(2):190-197.

[18]Heller L,L.S.Levin B. Klitzman,Laser Doppler flowmeter monitoring of free-tissue transfers: blood flow in normal and complicated cases[J].Plast Reconstr Surg,2001,107(7):1739-1745.

[19]Smit JM,Zeebregts CJ,Acosta R,et al.Advancements in free flap monitoring in the last decade: a critical review[J].Plast Reconstr Surg,2010,125(1):177-185.

[20]Rothenberger J,Amr A,Schaller HE,et al.Evaluation of a non-invasive monitoring method for free flap breast reconstruction using laser doppler flowmetrie and tissue spectrophotometry[J].Microsurgery,2013,33(5):350-357.

[21]Lohman RF,Langevin CJ,Bozkurt M,et al.A prospective analysis of free flap monitoring techniques:physical examination, external Doppler, implantable Doppler, and tissue oximetry[J].J Reconstr Microsurg,2013,29(1):51-56.

[22]Chen Y,Shen Z,Shao Z,et al.Free flap monitoring using near-infrared spectroscopy:a systemic review[J].Ann Plast Surg,2016,76(5):590-597.

[23]Kiranantawat K,Sitpahul N,Taeprasartsit P,et al.The first smartphone application for microsurgery monitoring: SilpaRamanitor[J].Plast Reconstr Surg,2014,134(1):130-139.

[24]Engel H,Huang J,Tsao CK,et al.Remote real-time monitoring of free flaps via smartphone photography and 3G wireless Internet: a prospective study evidencing diagnostic accuracy[J].Microsurgery,2011,31(8):589-595.

[25]Goodson AM,Payne KF,Simmons J,et al.Free-flap telemonitoring to the surgeon's handheld device: proof of concept[J].Microsurgery,2014,34(5):413-414.

[26]Sur GR,Kim R,Chen W,et al.Real-time free flap monitoring using a standard video camera: a lower cost and simpler option?[J].Plast Reconstr Surg,2014,133(6):905-906.

(本文編輯 崔蘭英)

430030 武漢市 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院整形美容外科

劉倩：女，本科，護師

梁芬芳

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.01.009

2015-07-29)