梁寧寧 譚惠儀 陳麗映 楊梅英 余 惠

·個(gè)案報(bào)道·

1例特重度燒傷并發(fā)消化道出血患者的護(hù)理

梁寧寧 譚惠儀 陳麗映 楊梅英 余 惠

應(yīng)激性潰瘍是指在嚴(yán)重?zé)齻?、?chuàng)傷、休克、嚴(yán)重感染等各種強(qiáng)烈應(yīng)激情況下發(fā)生的急性胃腸道黏膜糜爛、潰瘍、出血[1]。燒傷后應(yīng)激潰瘍又稱Curling潰瘍，是一種嚴(yán)重?zé)齻笙到y(tǒng)并發(fā)癥，是發(fā)生消化道出血的原因之一[2]。有研究表明[3]，燒傷越重，應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病率越高。因此，探討特重度燒傷并發(fā)消化道出血的治療和護(hù)理方法具有重要意義。2016年8月24日我院燒傷ICU收治了1例特重度燒傷并發(fā)消化道出血的患者，經(jīng)過及時(shí)有效的救治和護(hù)理，患者救治成功，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，女，75歲，主因煤氣爆炸火焰燒傷全身多處3 h到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院創(chuàng)面未經(jīng)任何處理，因病情危重，于2016年8月24日23：41轉(zhuǎn)入我院燒傷ICU，體檢：體溫36.5℃，脈搏102次/min，呼吸25次/min，血壓132/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。創(chuàng)面分布于面頸部、軀干前后側(cè)、雙臀部及四肢，燒傷面積約85%。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞44.07×109/L,紅細(xì)胞5.74×1012/L，血紅蛋白184 g/L,鈉離子134.9 mmol/L，鉀離子4.0 mmol/L，氯離子103.5 mmol/L,血糖17.7 mmol/L。入院診斷：全身多處火焰燒傷85%Ⅱ～Ⅲ度，燒傷低血容量休克。給予清創(chuàng)包扎、呼吸機(jī)輔助呼吸、補(bǔ)液抗休克等對(duì)癥治療。入院第6天、第7天患者嘔吐黃色胃內(nèi)容物各100 ml；入院第8天無嘔吐；入院第9天至第13天,排多次墨綠色水樣便共4000 g；入院第14天，腹瀉停止；入院第19天至第28天，排暗紅色血便共2980 g，嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物共120 ml；入院第29天，出血停止?；颊呷朐旱?天開始逐步分期行清創(chuàng)，異體皮、自體皮覆蓋術(shù)，共進(jìn)行6次手術(shù)，創(chuàng)面愈合后出院。

2 護(hù) 理

2.1 消化道出血護(hù)理 本例患者入院第19天出現(xiàn)消化道出血，發(fā)生出血的時(shí)間遲且出血量較多，主要表現(xiàn)為嘔血與黑便，因此，做好消化道出血的護(hù)理對(duì)患者疾病預(yù)后極其重要。

2.1.1 消化道出血的預(yù)防 應(yīng)激性潰瘍大多發(fā)生在燒傷早期，尤其是重度休克或休克期延遲復(fù)蘇及休克期度過不平穩(wěn)者，應(yīng)激性潰瘍發(fā)病率明顯升高[4]，燒傷后期發(fā)生應(yīng)激性潰瘍時(shí)出血嚴(yán)重、復(fù)發(fā)性強(qiáng)、死亡率高[5]，因此大面積燒傷并發(fā)應(yīng)激性消化道出血的患者預(yù)防重于治療。入院時(shí)患者已發(fā)生低血容量性休克，入院后立即實(shí)施液體復(fù)蘇，盡快糾正休克，并給予奧美拉唑，抑制胃酸分泌，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。燒傷后早期腸內(nèi)營養(yǎng)，可以增加內(nèi)臟血流量，促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)[6]。予口服流質(zhì)飲食和腸內(nèi)營養(yǎng)支持(腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑)，保護(hù)胃腸黏膜，預(yù)防消化道出血。

2.1.2 血便護(hù)理 入院第19天，患者排暗紅色血便500 g，血紅蛋白73 g/L,紅細(xì)胞2.5×1012/L。考慮患者為老年特重度燒傷患者，予懸浮床治療，床溫32～35℃；取平臥位并抬高下肢，保證腦部供血；遵醫(yī)囑予生長抑素持續(xù)泵入，凝血酶靜脈推注；觀察并記錄24 h及每小時(shí)的出入量，量出為入，維持體液平衡；輸紅細(xì)胞2 U、血漿400 ml，糾正貧血、補(bǔ)充血容量；及時(shí)清除血便，減少對(duì)患者的不良刺激，溫水清洗肛周皮膚，保持床單位清潔?；颊呷朐旱?0天，排暗紅色血便1380 g，血紅蛋白67 g/L，白蛋白25.2 g/L，有創(chuàng)動(dòng)脈血壓90～100/65～78 mmHg，尿量70～100 ml/h，以有創(chuàng)動(dòng)脈壓和尿量作為調(diào)整輸液量和輸液速度的依據(jù)；輸入20%人血白蛋白100 ml，糾正低蛋白血癥；繼續(xù)輸血治療，輸血時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，開始速度為20滴/min，15 min后患者無不適，改為40滴/min；輸注過程中，加強(qiáng)巡視；輸注前后滴注少量0.9%氯化鈉注射液。入院第21天，排暗紅色血便1050 g，精神疲倦，保證患者夜間良好的休息環(huán)境；右下肢腫脹明顯，予抬高右下肢，同時(shí)繼續(xù)輸注白蛋白。呼吸機(jī)的觀察護(hù)理：每小時(shí)記錄呼吸機(jī)參數(shù)，妥善固定管道，防止脫出；呼吸氣囊壓力維持在20～30 cmH2O(1 mmHg=0.098 kPa)，每班監(jiān)測；氣管切開處有較多滲液且周圍紅腫，予磺胺嘧啶銀濕敷。入院第40天，滲出液減少且無紅腫，更換為0.5%安多福濕敷。入院第29天，出血停止，復(fù)測血紅蛋白92 g/L，紅細(xì)胞3.5×1012/L，白蛋白28 g/L。

2.1.3 嘔血護(hù)理 入院第21天，嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物55 ml。入院第22天，嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物50 ml，取平臥位頭偏向一側(cè)，暫停鼻飼，防止誤吸或窒息的發(fā)生；予冰鹽水加去甲腎上腺素胃管內(nèi)滴注；持續(xù)胃腸減壓，防止胃擴(kuò)張；妥善固定并保持胃管通暢，防止扭曲受壓；定時(shí)記錄引流物的性質(zhì)、顏色和量。入院第29天，出血停止后鼻飼清淡少刺激流質(zhì)飲食。

2.2 低血容量性休克護(hù)理 燒傷后2～3 h體液滲出最為急劇，8 h達(dá)高峰，易發(fā)生低血容量休克?；颊呷朐簳r(shí)神志清楚，血壓132/70 mmHg，脈搏102次/min，口渴明顯，距離燒傷后4 h 41 min，此期間無排尿且未進(jìn)行規(guī)范補(bǔ)液治療，為休克代償期。入院后行右股靜脈置管，立即實(shí)施液體復(fù)蘇。傷后第1個(gè)24 h補(bǔ)液量=體重(kg)×燒傷面積×1.5 ml+2000 ml[7]。此患者第1個(gè)24 h補(bǔ)液總量為9000 ml，其中血漿3000 ml，平衡液3500 ml，5%葡萄糖2000 ml，低分子右旋糖酐500 ml。第2個(gè)24 h總量為4500 ml。遵循先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢的輸液原則，合理安排輸液種類和速度；密切觀察患者生命體征、尿量及末梢循環(huán)情況；入院第2天行右股動(dòng)脈置管，監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈血壓，提供及時(shí)準(zhǔn)確的動(dòng)脈血壓數(shù)值，有效指導(dǎo)抗休克補(bǔ)液治療；做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，給予敏感抗生素亞胺培南抗感染治療。

2.3 營養(yǎng)支持的護(hù)理 大面積燒傷后，機(jī)體處于高代謝、高分解狀態(tài)，蛋白質(zhì)、脂肪分解增強(qiáng)，導(dǎo)致營養(yǎng)不良、免疫功能下降、創(chuàng)面愈合遲緩。因此，正確及時(shí)的營養(yǎng)支持對(duì)預(yù)防感染、促進(jìn)創(chuàng)面愈合有重要意義。入院后第1天白蛋白27.3 g/L,總蛋白55 g/L，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分7分，需加強(qiáng)營養(yǎng)支持。

2.3.1 腸內(nèi)營養(yǎng)支持護(hù)理 對(duì)于中重度燒傷患者，應(yīng)盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，入院后盡早鼻飼[8]。入院第3天留置胃管，每天鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑500 ml。入院第6天出現(xiàn)嘔吐，予抬高床頭30°～45°度，出現(xiàn)反流時(shí)頭偏向一側(cè)，防止誤吸；及時(shí)負(fù)壓吸引嘔吐物，保持口腔清潔；暫停鼻飼，嘔吐停止后恢復(fù)；根據(jù)胃腸功能及時(shí)調(diào)整輸注速度；每天口腔護(hù)理2次。入院第9天患者開始腹瀉，考慮是輸注量多、速度快，胃腸道分泌大量水分稀釋高滲營養(yǎng)液，刺激腸蠕動(dòng)加快，因此開始時(shí)速度減慢，待胃腸適應(yīng)后，逐漸增加滴速；營養(yǎng)液的溫度保持在38～40℃；評(píng)估腸鳴音及大便次數(shù)、性質(zhì)、量；鉀離子2.8 mmol/L,口服補(bǔ)鉀；予蒙脫石散口服。入院第14天，腹瀉停止，白蛋白35 g/L,總蛋白60 g/L，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分4分。

2.3.2 腸外營養(yǎng)支持的護(hù)理 嚴(yán)重?zé)齻颊?，?dāng)胃腸道不能滿足營養(yǎng)需求時(shí)，可予腸外營養(yǎng)。入院即給予腸外制劑(卡文)1880 ml/d。輸注速度均勻，逐漸增加滴速；嚴(yán)格無菌操作；0.5%安多福消毒穿刺口，每天3次，防止靜脈炎。

2.4 血糖管理 在危重?zé)齻委熤?，?qiáng)化血糖調(diào)控治療較常規(guī)血糖調(diào)控治療更有利于創(chuàng)面愈合和降低危重患者并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率[9]。因此，個(gè)體化的血糖管理對(duì)燒傷患者尤為重要。患者無糖尿病病史，由于燒傷代謝增強(qiáng)出現(xiàn)胰島素抵抗而表現(xiàn)為高血糖癥，入院后血糖8～16.5 mmol/L,每2 h測1次血糖，根據(jù)患者體重及血糖水平調(diào)節(jié)胰島素用量，患者體重60 kg ，目標(biāo)血糖值10 mmol/L。入院第8天行左上、下肢削痂植皮術(shù)后，血糖30.2 mmol/L，考慮是燒傷、手術(shù)等因素導(dǎo)致的應(yīng)激性糖尿病，此外，腸外營養(yǎng)也會(huì)影響血糖，應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測，每小時(shí)測1次血糖，適當(dāng)減慢腸外營養(yǎng)速度，繼續(xù)根據(jù)血糖值動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)胰島素用量。在后續(xù)治療中盡量減少葡萄糖在非蛋白熱量中所占的比例，根據(jù)胃腸道功能情況采取分階段營養(yǎng)[10]。經(jīng)過逐步調(diào)整、平穩(wěn)控制，血糖穩(wěn)定在5.5～9.2 mmol/L。

2.5 創(chuàng)面的護(hù)理 燒傷后容易引起機(jī)體各種損害，不論傷后時(shí)間早晚，必須用創(chuàng)傷敷料將創(chuàng)面覆蓋，臨時(shí)起到屏障保護(hù)作用，并能促進(jìn)創(chuàng)面愈合，對(duì)大面積燒傷尤為重要[11]。軀干及面頸部采用暴露療法，用0.5%的安多福消毒創(chuàng)面后，磺胺嘧啶銀涂抹，燒傷遠(yuǎn)紅外線儀照射及懸浮床治療，促進(jìn)創(chuàng)面的干燥結(jié)痂，削痂植皮術(shù)后，改用包扎療法。四肢及手足創(chuàng)面采用包扎療法，防止感染及創(chuàng)面水分過度蒸發(fā)；保持敷料干躁清潔，如有污染滲濕及時(shí)更換。注意觀察肢端末梢循環(huán)，適當(dāng)抬高雙足并保持功能位。

2.6 心理護(hù)理 患者因病情需要在燒傷ICU治療，陌生的環(huán)境以及燒傷突發(fā)的不良刺激，均對(duì)患者構(gòu)成極大的心理應(yīng)激，容易產(chǎn)生焦慮、緊張等負(fù)性情緒。入院后患者精神緊張，躁動(dòng)不安且不配合治療，給予心理安慰與鼓勵(lì)并約束雙手腕，防止拔管，約束帶松緊適宜，定時(shí)松解?；颊呤且幻鸾绦叛稣撸o予每天定時(shí)播放佛教音樂，穩(wěn)定患者情緒。音樂干預(yù)能減輕燒傷患者焦慮、抑郁狀態(tài)，改善負(fù)性情緒，提高心理承受能力，增強(qiáng)治療信心，提高護(hù)理效果[12]。1周后，患者焦慮減輕。

3 小 結(jié)

消化道出血是燒傷常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，根據(jù)消化道出血病因及病情特點(diǎn)實(shí)施有效護(hù)理，一方面要糾正休克、早期給予胃黏膜保護(hù)藥及胃腸內(nèi)營養(yǎng)預(yù)防消化道出血；另一方面發(fā)現(xiàn)出血時(shí)密切觀察生命體征、尿量、末梢循環(huán)等情況，根據(jù)出血量及臨床表現(xiàn)實(shí)施不同護(hù)理，同時(shí)及時(shí)輸血補(bǔ)充血容量，糾正貧血。考慮患者宗教信仰實(shí)施有效的心理護(hù)理；給予腸內(nèi)外營養(yǎng)支持，積極護(hù)理并發(fā)癥；根據(jù)病情及血糖變化進(jìn)行個(gè)體化的血糖管理；保護(hù)創(chuàng)面，預(yù)防感染，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

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510220 廣州市 暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬廣州紅十字會(huì)醫(yī)院護(hù)理部

梁寧寧，女，碩士在讀

譚惠儀

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.23.064

2017-05-08)

(本文編輯 陳景景)