于秋影 李永麗 楊秀麗 石磊

(中國人民解放軍第一五五中心醫(yī)院 藥械科 河南 開封 475003)

·衛(wèi)生管理·

軍隊(duì)中小型醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式的創(chuàng)新

于秋影 李永麗 楊秀麗 石磊

(中國人民解放軍第一五五中心醫(yī)院 藥械科 河南 開封 475003)

藥學(xué)服務(wù)；軍隊(duì)；醫(yī)院

我國的臨床藥學(xué)萌芽于20世紀(jì)60年代初期，與國外臨床藥學(xué)的起步一致，但是由于自身文化素質(zhì)和歷史條件的限制，直至20世紀(jì)70年代末80年代初，一些大型綜合性醫(yī)院根據(jù)自身的條件，開展了不同程度的臨床藥學(xué)工作；20世紀(jì)90年代胡晉紅教授將國外藥學(xué)服務(wù)理念引進(jìn)國內(nèi)，開始了“一切以患者為中心”的臨床藥學(xué)服務(wù)，也開啟了軍隊(duì)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的新模式[1]。21世紀(jì)初期臨床藥師制的提出，加速了我國臨床藥學(xué)的發(fā)展，在衛(wèi)生部和中國醫(yī)院協(xié)會(huì)的倡導(dǎo)下，2006年我國開始培養(yǎng)不同專業(yè)的專職臨床藥師，為我國醫(yī)院臨床藥學(xué)發(fā)展奠定了人才基礎(chǔ)。2011年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》的實(shí)施，要求二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須配備臨床藥師，而且對人員配置數(shù)量有了明確要求，全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)入臨床藥學(xué)快速發(fā)展時(shí)代[2]。隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革和醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，一些醫(yī)院的臨床藥學(xué)已發(fā)展至藥學(xué)服務(wù)高級階段，藥師參與臨床實(shí)踐，如參與臨床查房、制訂藥物治療方案、接受用藥咨詢、給予患者用藥指導(dǎo)和個(gè)體化藥物治療服務(wù)等已成日常工作。在藥師的配合下，臨床合理使用藥物、重視藥物的相互作用、盡量減少藥物的毒副作用以及正確掌握藥物劑量等實(shí)際用藥問題均能得以較好地解決，從而保證了用藥的安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性。

1 臨床藥學(xué)發(fā)展

20世紀(jì)80年代中期為全國開展臨床藥學(xué)初始階段，在中國人民解放軍第一五五中心醫(yī)院老一輩藥學(xué)工作者的帶領(lǐng)和努力下，和全國臨床藥學(xué)發(fā)展一樣，我們開展以臨床藥理為核心，以藥物不良反應(yīng)搜集為基礎(chǔ)的臨床藥學(xué)工作。20世紀(jì)90年代，隨著臨床藥理藥代藥動(dòng)學(xué)的發(fā)展，中國人民解放軍第一五五中心醫(yī)院開始嘗試體內(nèi)藥物分析，進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，開展卡馬西平、地高辛等藥物的血藥濃度監(jiān)測，同時(shí)繼續(xù)進(jìn)行藥物不良反應(yīng)搜集，印制中國人民解放軍第一五五中心醫(yī)院《臨床藥學(xué)簡訊》，為臨床安全用藥提供藥學(xué)信息服務(wù)，并為患者提供用藥咨詢工作，在先輩們的努力下，中國人民解放軍第一五五中心醫(yī)院一系列藥物研究取得驕人成績，“消炎痛微囊的體外釋藥特性及其栓劑在家兔體內(nèi)的生物藥劑學(xué)評價(jià)”“常見安眠鎮(zhèn)靜藥物的快速薄層掃描臨床監(jiān)測研究”“降糖口服液的制備、藥效研究及臨床觀察”“快速薄層掃描測定血藥濃度的研究——人體血漿中消炎痛的測定”“利多卡因和苯甲醇對人體肌注青霉素后藥動(dòng)學(xué)及生物利用度影響的研究”等科研成果取得后勤部和原濟(jì)南軍區(qū)科技進(jìn)步獎(jiǎng)。21世紀(jì)，隨著衛(wèi)生部臨床藥學(xué)制的建立和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》的實(shí)施，為適應(yīng)我國醫(yī)療體制改革和人們對合理用藥的渴望，承載著老一輩藥學(xué)工作者的碩果和寄托，中國人民解放軍第一五五中心醫(yī)院臨床藥學(xué)工作進(jìn)入了藥學(xué)服務(wù)發(fā)展新階段。

2 臨床藥學(xué)工作現(xiàn)狀

2.1臨床藥學(xué)工作人員專業(yè)素質(zhì)臨床藥學(xué)對促進(jìn)臨床醫(yī)療發(fā)展非常重要，藥學(xué)人才的發(fā)展與培養(yǎng)對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的提高，尤其是合理用藥水平的提高更為重要。中國人民解放軍第一五五中心醫(yī)院臨床藥學(xué)已經(jīng)從開始的藥學(xué)實(shí)驗(yàn)人員、不良反應(yīng)搜集人員、門診用藥咨詢?nèi)藛T等分散模式，發(fā)展至集藥師、臨床藥師、專職臨床藥師、藥學(xué)科研人員為一體的臨床藥學(xué)新模式[3]。

2.2貫策落實(shí)政策法規(guī)，促進(jìn)臨床合理用藥臨床藥學(xué)本著“一切以患者為中心，促進(jìn)臨床合理用藥”的工作目標(biāo)，根據(jù)國家衛(wèi)生部和總后勤部衛(wèi)生部合理用藥政策要求，認(rèn)真貫徹落實(shí)國家衛(wèi)生部制定的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《處方管理辦法》《衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)》《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》《藥物不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》[4]等有關(guān)規(guī)定，并嚴(yán)格按照國家衛(wèi)生部和總后勤部關(guān)于《加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》的要求，全面推進(jìn)醫(yī)院合理用藥尤其是抗菌藥物合理應(yīng)用工作，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

2.3加強(qiáng)藥學(xué)服務(wù)，提高合理用藥水平

2.3.1深入臨床，參與患者藥物治療 中國人民解放軍第一五五中心醫(yī)院臨床藥師從2008年開始在重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)參與患者藥物治療，充分利用自身的藥學(xué)知識(shí)，向臨床適時(shí)地推薦適當(dāng)?shù)乃幬锖途唧w的給藥方案與用藥注意事項(xiàng)。目前，臨床藥師專業(yè)分別涉及腫瘤、ICU、抗感染、呼吸、心血管、消化等方面，根據(jù)醫(yī)院科室設(shè)置情況，深入臨床查房已經(jīng)涉及ICU、老年病科、小兒科、心胸外科、普通泌尿外科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科。根據(jù)各位臨床藥師所學(xué)專業(yè)，深入臨床，參與治療團(tuán)隊(duì)，提供藥學(xué)服務(wù)，完成臨床藥師工作記錄、藥歷；參加院外專家會(huì)診、全院會(huì)診，臨床藥師被邀請會(huì)診；每周參加查房科室病歷討論，書寫病例討論；定期對臨床科治療室(護(hù)士)藥品管理進(jìn)行指導(dǎo)。另外，中國人民解放軍第一五五中心醫(yī)院使用特殊級別抗菌藥物均得到專業(yè)臨床藥師會(huì)診同意。

2.3.2開展處方點(diǎn)評，提升處方水平和質(zhì)量 根據(jù)用藥有效、安全、經(jīng)濟(jì)、合理的原則，依據(jù)《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》要求，以合理性為中心，從2007年開始每月抽取門診處方、軍人處方進(jìn)行分析，2011年開始加強(qiáng)急診處方、軍人處方分析，對用藥合理性、抗菌藥物使用率、注射劑使用率、基本藥物使用率、藥品通用名占有率、抗菌藥物金額占有率進(jìn)行分析，并出具分析報(bào)告，中國人民解放軍第一五五中心醫(yī)院處方合格率由原來的75%左右提升至95%以上，門診抗菌藥物使用率均在20%以下。每月對中國人民解放軍第一五五中心醫(yī)院小兒科、老年病科、呼吸科、骨科所有藥物進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對使用超常的藥物尤其是抗菌藥物進(jìn)行監(jiān)控，必要時(shí)給予警示，出具分析報(bào)告。根據(jù)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋至醫(yī)務(wù)處，并聯(lián)系臨床科室和醫(yī)生，反饋處方質(zhì)量、藥品質(zhì)量信息，推薦合理用藥方法，避免再次出現(xiàn)不合格處方和不合理用藥的現(xiàn)象。

2.3.3利用信息化系統(tǒng)，加強(qiáng)臨床用藥監(jiān)控 利用臨床合理用藥工作站(PASS系統(tǒng))對中國人民解放軍第一五五中心醫(yī)院醫(yī)生用藥情況實(shí)施動(dòng)態(tài)指導(dǎo)，利用卓遠(yuǎn)醫(yī)友合理醫(yī)療平臺(tái)、全軍抗菌藥物監(jiān)測系統(tǒng)對出院病歷進(jìn)行回顧性分析。按照國家衛(wèi)生部和總后衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》要求，對中國人民解放軍第一五五中心醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行分析。2011年10月份開始每月抽取具有抗菌藥物處方權(quán)的臨床醫(yī)師出院病歷進(jìn)行點(diǎn)評，每月出具抗菌藥物處方及醫(yī)囑分析報(bào)告，上報(bào)至醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處在全院會(huì)議上反饋至各科室，對不合理使用抗菌藥物的臨床醫(yī)師進(jìn)行點(diǎn)名批評并給予處罰，抗菌藥物合理用藥使用率從2011年的46.5%達(dá)到目前的91.6%，使用合理性有較大提高。2010年開始每月對全院住院患者抗菌藥物使用情況進(jìn)行監(jiān)控，包括抗菌藥物使用率，一聯(lián)、二聯(lián)、三聯(lián)、四聯(lián)及以上使用率，預(yù)防使用率，各科室排名，抗菌藥物使用強(qiáng)度，抗菌藥物占用藥品收入比率，抗菌藥物使用金額和數(shù)量前十名等，中國人民解放軍第一五五中心醫(yī)院抗菌藥物使用率從66%左右降至目前的45%左右，使用強(qiáng)度從115 DDD，下降至32 DDD。

2.3.4加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測 關(guān)于藥物體外不良相互作用(配伍禁忌)及體內(nèi)不良反應(yīng)的判斷，目前尚缺乏足夠權(quán)威的依據(jù)。除了《中國藥典臨床用藥須知》所注明的具有法律效力外，更多臨床實(shí)際用藥及其相互作用都不能及時(shí)判斷，國外的資料也不能簡單地照搬[5]。這不但給藥師提供此方面的信息帶來困難，也讓許多試圖通過計(jì)算機(jī)手段自動(dòng)監(jiān)測不良反應(yīng)或配伍禁忌的工作無據(jù)可依。加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)呈報(bào)工作，關(guān)注藥品不良事件，密切關(guān)注臨床用藥中存在的各種問題，開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和上報(bào)，使我們對藥物不良相互作用的認(rèn)識(shí)有很大提高，我們在臨床工作中重視藥品不良反應(yīng)、藥品質(zhì)量、輸液反應(yīng)等影響藥物臨床應(yīng)用情況，并上報(bào)至全軍藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心，而且將其反饋至臨床科室，加深醫(yī)生、護(hù)士、藥師、患者對藥物不良反應(yīng)的認(rèn)識(shí)和處置，并對有些藥物的常見不良反應(yīng)做好預(yù)防工作。

2.3.5搜集資料，提供藥學(xué)信息服務(wù) 藥學(xué)信息學(xué)作為一門新的藥學(xué)分支學(xué)科倍受重視，醫(yī)院成為藥學(xué)信息產(chǎn)生與利用的重要場所，隨著醫(yī)院局域網(wǎng)的逐步建設(shè)，藥學(xué)信息的搜集和利用在醫(yī)院內(nèi)也逐步網(wǎng)絡(luò)化，藥學(xué)信息服務(wù)被提高到“藥學(xué)服務(wù)”之高度。按照信息服務(wù)的對象，又可分為面向患者或大眾和面向醫(yī)護(hù)人員，面向患者的信息服務(wù)分為門診服務(wù)(窗口咨詢)、社區(qū)服務(wù)(面向大眾)和病房服務(wù)(藥師深入臨床面對患者服務(wù))[6]。

臨床藥學(xué)室工作人員和門診合理用藥咨詢窗口每天接受醫(yī)生、護(hù)士、患者藥物咨詢，臨床藥師除了在臨床查房時(shí)會(huì)接受查房科室的醫(yī)生、護(hù)士藥物咨詢外，其他科室醫(yī)生、護(hù)士以及患者經(jīng)常打電話進(jìn)行合理用藥咨詢。將臨床藥物的最新信息通過舉行合理用藥講座、法規(guī)學(xué)習(xí)、出版藥訊的方式反饋至臨床，每月出版《臨床藥學(xué)簡訊》并發(fā)至局域網(wǎng)方便醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)，目前《臨床藥學(xué)簡訊》已經(jīng)出至404期；分別在全市、科內(nèi)進(jìn)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《抗菌藥物臨床合理應(yīng)用》、《處方點(diǎn)評規(guī)范》、《合理用藥與護(hù)理要學(xué)》等合理用藥講座，并編輯合理用藥手冊向患者和醫(yī)務(wù)人員發(fā)放。

2.3.6加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作，提升服務(wù)質(zhì)量 目前我們有臨床藥師在老年病科、ICU與醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師、心理咨詢師組成“五師團(tuán)隊(duì)”為患者服務(wù)。臨床藥師每周3次，面對面向患者及其家屬講解藥物最佳用法、服藥時(shí)間、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)等，并發(fā)放《患者用藥指導(dǎo)單》將常用藥物的注意事項(xiàng)通過書面形式再次向老干部講解，并發(fā)放指導(dǎo)單。

2.4結(jié)合臨床開展藥學(xué)科研結(jié)合臨床開展相關(guān)科研實(shí)驗(yàn)研究，重點(diǎn)在于解釋臨床合理用藥中所發(fā)現(xiàn)問題的理論機(jī)制，例如關(guān)于臨床藥物動(dòng)力學(xué)的研究、關(guān)于臨床用藥配伍禁忌及給藥方法的研究、關(guān)于臨床藥物不良反應(yīng)的研究等。并與臨床科室合作“單胺氧化酶抑制劑神經(jīng)保護(hù)作用的研究”“綜合心理干預(yù)對空降兵跳傘應(yīng)激狀態(tài)心身健康的影響及應(yīng)用”，分別獲得后勤部科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)，在中國核心期刊發(fā)表論文30余篇，并利用與老干部病房醫(yī)務(wù)人員協(xié)作，加強(qiáng)對多發(fā)疾病常見藥物臨床應(yīng)用相互作用的研究。加強(qiáng)藥物上市后再評價(jià)工作研究，與廣東省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心合作，參與參附注射液與華蟾素注射液上市后再評價(jià)工作。

3 臨床藥學(xué)發(fā)展規(guī)劃

3.1加強(qiáng)臨床藥師的培養(yǎng)，提高臨床藥師綜合素質(zhì)目前醫(yī)院藥師大多是以化學(xué)為主的藥學(xué)教育模式培養(yǎng)出來的，只懂藥，不懂醫(yī)。缺乏高素質(zhì)復(fù)合型的臨床藥師是臨床藥學(xué)工作難以開展的一個(gè)重要原因[7]。一名合格的臨床藥師不僅應(yīng)該是一個(gè)藥學(xué)方面的專家，還應(yīng)掌握臨床醫(yī)學(xué)的知識(shí)以及與醫(yī)生和患者溝通交流的技巧。臨床藥學(xué)是一項(xiàng)專業(yè)性極強(qiáng)，與臨床緊密結(jié)合的藥學(xué)實(shí)踐。要求每個(gè)臨床藥學(xué)工作者必須有扎實(shí)的藥學(xué)理念知識(shí)，同時(shí)又必須具有豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，掌握臨床藥物治療的最新進(jìn)展，如《診斷學(xué)》《臨床藥物治療學(xué)》《治療學(xué)的藥理學(xué)基礎(chǔ)》《內(nèi)科學(xué)》等相關(guān)學(xué)科，以便更好地服務(wù)臨床醫(yī)療。加強(qiáng)臨床業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)，深入病房參與查房、會(huì)診是今后的工作重點(diǎn)，并定期進(jìn)行科室內(nèi)部病例討論，同時(shí)醫(yī)院和科室要注重和加大對臨床藥學(xué)人員的在職培訓(xùn)和繼續(xù)教育工作，強(qiáng)調(diào)臨床實(shí)踐技能的培養(yǎng)和臨床思維、臨床路徑的建立，努力打造和營造醫(yī)院學(xué)習(xí)型科室。

3.2堅(jiān)持臨床查房不動(dòng)搖臨床藥師查房是臨床藥學(xué)工作開展的基礎(chǔ)，由于中國人民解放軍第一五五中心醫(yī)院臨床藥師參與多項(xiàng)臨床藥學(xué)工作，可能導(dǎo)致其壓縮臨床查房時(shí)間以完成其他工作，阻礙了臨床藥學(xué)工作的持續(xù)開展，也不利于臨床藥師成長。今后工作中，要保證足夠的臨床查房時(shí)間，加強(qiáng)患者進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)，對不良反應(yīng)的發(fā)生、發(fā)展和結(jié)局整個(gè)過程有全面了解。臨床藥學(xué)的核心是以患者為中心，保證患者用藥的安全、有效和經(jīng)濟(jì)，醫(yī)院藥學(xué)所有一切工作的目的都在于此，所有一切工作的受益人最終是患者。

3.3拓展治療藥物監(jiān)測通過對國內(nèi)藥物血藥濃度監(jiān)測文獻(xiàn)資料的學(xué)習(xí)，以及對醫(yī)院常見需要進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測藥物的利用情況，在原有進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)對萬古霉素、環(huán)孢素、抗癲癇藥物等藥物的監(jiān)測，同時(shí)對使用地高辛、華法林的患者進(jìn)行全程用藥監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)患者出院后隨訪工作，提高患者用藥安全和醫(yī)療質(zhì)量。

3.4進(jìn)一步加強(qiáng)藥學(xué)科研通過與臨床醫(yī)務(wù)人員合作，加強(qiáng)對藥物相互作用和不良反應(yīng)的研究，通過藥學(xué)科研人員，加強(qiáng)對藥物臨床應(yīng)用研究，尤其對一些多發(fā)疾病的老年患者，或是合并肝腎功能不全患者的用藥進(jìn)行評估，并與信息技術(shù)人員合作，參照國外藥物利用評價(jià)的程序，建立中國人民解放軍第一五五中心醫(yī)院藥物利用評價(jià)系統(tǒng)。同時(shí)與體系部隊(duì)合作，深入開展藥物在軍事訓(xùn)練中的應(yīng)用研究，減輕部隊(duì)官兵在訓(xùn)練過程中的心肺負(fù)擔(dān)。

3.5開展藥物個(gè)體化治療隨著基因檢測技術(shù)的日益成熟，藥物基因多態(tài)性的研究成為熱門，結(jié)合血藥濃度監(jiān)測的個(gè)體化藥物治療是臨床藥學(xué)今后發(fā)展的趨勢，目前我們主要開展抗凝藥物華法林，心腦血管藥物如氯吡格雷、降糖藥、抗高血壓藥、降脂藥的個(gè)體化治療，并與臨床醫(yī)生一起開設(shè)精準(zhǔn)醫(yī)療和個(gè)體化藥物治療門診。

總之，隨著我國衛(wèi)生事業(yè)的開展，人民健康意識(shí)的不斷提高，藥學(xué)服務(wù)越來越重要，臨床藥學(xué)服務(wù)必將是我國醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展新趨勢。盡管我國臨床藥學(xué)的發(fā)展困難重重，但醫(yī)院藥學(xué)將會(huì)朝著以臨床藥學(xué)為基礎(chǔ)、以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)方向發(fā)展[8]。中國人民解放軍第一五五中心醫(yī)院臨床藥學(xué)工作一定會(huì)沿著中國臨床藥學(xué)發(fā)展道路，以患者為中心，提供全程化的藥學(xué)服務(wù)，人民不斷增長對合理用藥的渴望，需要我們臨床藥師的專業(yè)素質(zhì)和服務(wù)能力進(jìn)一步提高，因此我們必需加強(qiáng)學(xué)習(xí)，不斷更新知識(shí)，提高專業(yè)水平和服務(wù)意識(shí)，才能做好臨床藥學(xué)服務(wù)，以達(dá)到確保臨床用藥安全、有效、合理、經(jīng)濟(jì)的目標(biāo)。

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[4] 衛(wèi)計(jì)委辦公室,國家中醫(yī)藥管理局辦公室,總后衛(wèi)生部藥品器材局.關(guān)于印發(fā)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》的通知[S].國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2015]43號(hào).2015-07-24.

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[8] 衛(wèi)生部,國家中醫(yī)藥管理局,總后勤衛(wèi)生部.關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》的通知[S].衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕11號(hào).2011-01-30.

石磊，E-mail：aihu5225@yahoo.com.cn。

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10.3969/j.issn.1004-437X.2017.20.023

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