陳一東+袁泉+王倫保

摘要：目的 探討一次性中心靜脈導(dǎo)管置入胸腔治療胸腔積液的臨床適用性。方法 在全身治療的前提下，根據(jù)胸腔積液量的不同，選擇不同的穿刺部位行一次性中心靜脈導(dǎo)管置入胸腔內(nèi)引流液體，根據(jù)病情需要選擇是否從導(dǎo)管內(nèi)注藥治療相關(guān)疾病。結(jié)果 一次性中心靜脈導(dǎo)管置管治療胸腔積液60例，術(shù)后均能達(dá)到充分引流胸腔積液的目的，2 例發(fā)生導(dǎo)管堵塞，生理鹽水沖管后復(fù)通，1 例因長(zhǎng)期放置導(dǎo)管堵塞，重新置管，無(wú)胸水滲漏、皮下氣腫、復(fù)張性肺水腫等并發(fā)癥。結(jié)論 一次性中心靜脈導(dǎo)管置管能充分引流胸膜腔內(nèi)液體，減少手術(shù)創(chuàng)傷，并能完成導(dǎo)管內(nèi)注藥治療相關(guān)疾病，便于操作，具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、易耐受、引流充分、好護(hù)理等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：一次性中心靜脈導(dǎo)管；胸腔積液；充分引流

胸腔積液一般采用傳統(tǒng)胸穿抽液或粗管胸腔閉式引流治療。雖然效果較好， 但需要相關(guān)的手術(shù)器械且操作復(fù)雜，存在反復(fù)操作可能，易發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥。近年來(lái)微創(chuàng)治療觀(guān)念日益深入，隨著器械和操作技術(shù)的進(jìn)步，有可能有一種操作更簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷更少而治療有效的方法代替?zhèn)鹘y(tǒng)的方法。我院采用一次性中心靜脈導(dǎo)管置入胸腔治療60例胸腔積液，取得滿(mǎn)意治療效果。現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 我科60例胸腔積液均為2014年1月～2016年1月住院患者，男性42例，女性18例，年齡22～74歲。其中外傷性胸腔積液24例，惡性胸腔積液26例，低蛋白血癥滲出性胸腔積液4例，術(shù)后反應(yīng)性胸腔積液4例，包裹性膿胸2例。所有患者術(shù)前均常規(guī)胸部CT、胸部彩超定位。導(dǎo)管常規(guī)留置時(shí)間3～28d，大量惡性胸腔積液導(dǎo)管留置時(shí)間>21d。

1.2治療方法

1.2.1材料 一次性無(wú)菌中心靜脈導(dǎo)管穿刺包1 個(gè)，配套連接管一根（帶滴速調(diào)節(jié)器），一次性引流袋一個(gè)，3M無(wú)菌透明敷貼1張，2%鹽酸利多卡因1 支。

1.2.2方法 根據(jù)患者胸腔積液量的多少及胸腔彩超定位情況，囑患者取坐位或半臥位。穿刺點(diǎn)均為彩超定位后定位，多選擇6～8肋間腋中線(xiàn)或7～9肋腋后線(xiàn)。常規(guī)消毒鋪巾，用2%利多卡因5 ml 麻醉穿刺部位，左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針緩慢進(jìn)針覺(jué)得有落空感后，回抽有液體抽出，使用Seldinger 技術(shù)送入導(dǎo)絲至預(yù)定位置。然后小心退出穿刺針，用擴(kuò)皮器沿導(dǎo)絲進(jìn)入擴(kuò)皮，然后緩慢拔掉擴(kuò)皮器，沿導(dǎo)絲送入一次性無(wú)菌中心靜脈導(dǎo)管至胸膜腔內(nèi)10～15 cm 即可，安裝好蝶形固定翼（可采取縫扎固定），用3M無(wú)菌透明敷貼覆蓋封閉穿刺部位，導(dǎo)管尾端接連接管及一次性引流袋，即可見(jiàn)胸腔積液經(jīng)引流管流入引流袋。

1.2.3觀(guān)察、引流及治療 注意觀(guān)察并及時(shí)記錄引流液的量、顏色及性狀。注意控制引流速度和引流量，引流速度不宜過(guò)快，﹤500 ml/h，首次引流量不超過(guò)800～1000 ml，以后不超過(guò)1000 ml/d，分2 次～3次。外傷性胸腔積液早期如患者大量胸腔積液，生命體征不穩(wěn)定，且胸穿抽出不凝固積血，我科仍建議傳統(tǒng)胸管引流；穩(wěn)定期胸外傷患者，胸腔積液增長(zhǎng)較緩慢，我科主張一次性中心靜脈導(dǎo)管置管引流，一般患者此時(shí)胸腔積液多為淡紅色或淡黃色，凝血塊少，不易堵塞引流管；癌性胸水多為洗肉水樣或黃色渾濁樣積液；滲出及反應(yīng)性胸水多為淡黃色清亮積液。充分引流后可針對(duì)惡性胸腔積液經(jīng)中心靜脈置管向胸腔內(nèi)注入順鉑、金葡菌毒素注射液等藥物治療；對(duì)于合并感染的包裹性膿胸患者可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果經(jīng)中心靜脈置管注入抗生素、生理鹽水沖洗膿腔。置管引流期間建議患者多取半臥位、坐位，如病情允許鼓勵(lì)患者帶管下床活動(dòng)，減少平臥時(shí)間，有利于胸腔積液的引流。

1.2.4拔管指征 引流管無(wú)胸水引流出，經(jīng)復(fù)查胸部CT證實(shí)無(wú)胸水、肺完全復(fù)張；胸腔引流管引流出胸水﹤20 ml/d，經(jīng)連續(xù)觀(guān)察48 h引流量無(wú)明顯增加者，復(fù)查胸部CT肺基本復(fù)張。

2結(jié)果

60例患者均一次置管成功。置管后無(wú)明顯疼痛，無(wú)胸水滲漏、皮下氣腫、復(fù)張性肺水腫等并發(fā)癥，大部分患者可帶管下床活動(dòng)。拔管愈合后未見(jiàn)穿刺點(diǎn)有明顯瘢痕形成。有2例大量惡性胸腔積液患者，因留置導(dǎo)管時(shí)間長(zhǎng)，發(fā)生導(dǎo)管阻塞，經(jīng)生理鹽水沖管后通暢。1 例因長(zhǎng)期放置導(dǎo)管堵塞，重新置管。所有患者經(jīng)置管進(jìn)行治療后，胸悶、呼吸困難等癥狀均有明顯改善，均能達(dá)到充分引流液體的目的。隨訪(fǎng)1 ～ 3 月， 外傷性、滲出性、術(shù)后反應(yīng)性胸腔積液患者均痊愈，12例大量惡性胸腔積液患者引流后通過(guò)引流管內(nèi)注入化療藥物緩解。

3討論

胸腔積液是常見(jiàn)疾病，胸外傷、肺內(nèi)外疾病均可引起，治療上除針對(duì)病因治療外，胸腔積液引流是治療的重要手段，胸腔積液引流方法有胸腔穿刺抽液、傳統(tǒng)胸管胸腔閉式引流、胸腔微創(chuàng)引流術(shù)等。

胸腔穿刺抽液：這是較常用的方法，傳統(tǒng)的胸腔穿刺方法不易將胸水一次抽干，需要反復(fù)穿刺，操作時(shí)間長(zhǎng)而且因穿刺針頭銳利，抽液時(shí)針頭易移位，增加了胸膜反復(fù)損傷、血胸、氣胸、胸腔感染的危險(xiǎn)，也增加了患者的痛苦。

胸腔閉式引流：采用肋間切開(kāi)置入普通胸管行胸腔閉式引流，手術(shù)創(chuàng)傷大、患者恐懼、術(shù)后疼痛不易耐受、不便于活動(dòng)、護(hù)理麻煩，而且不易將胸腔積液充分排盡，注藥治療效果不好。該方法患者的創(chuàng)傷大，術(shù)后患者活動(dòng)受限，如果切口過(guò)大或處理不好，可導(dǎo)致胸腔積液外滲、皮下氣腫，給治療、護(hù)理帶來(lái)不便。

胸腔微創(chuàng)引流術(shù)：一次性中心靜脈導(dǎo)管置管治療胸腔積液操作簡(jiǎn)單、快捷、安全、有效、引流徹底等優(yōu)點(diǎn)；細(xì)而軟的小導(dǎo)管對(duì)胸膜組織損傷小，組織相容性強(qiáng)，避免了因反復(fù)胸腔穿刺或長(zhǎng)時(shí)間留置粗胸管引起的組織損傷及增加患者的恐懼與痛苦，同時(shí)也減少了胸膜反應(yīng)的發(fā)生和胸腔感染的機(jī)會(huì)；導(dǎo)管可長(zhǎng)時(shí)間留置，保留了胸腔通路，便于反復(fù)引流、徹底引流，便于多次留取標(biāo)本送檢，便于隨時(shí)胸腔內(nèi)注藥治療，即使出現(xiàn)堵塞情況，可用生理鹽水沖注再通；創(chuàng)口小，穿刺局部無(wú)明顯不適感，下床活動(dòng)不受影響；引流結(jié)束拔管簡(jiǎn)單，創(chuàng)口小，愈合快，局部不留疤痕，無(wú)后遺癥。

因此，一次性中心靜脈導(dǎo)管置管治療胸腔積液具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)低、引流充分，患者痛苦少、易耐受，便于醫(yī)生及時(shí)觀(guān)察病情、調(diào)整治療，易管理，具有一定的優(yōu)越性，值得臨床推廣應(yīng)用。

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編輯/丁一endprint