胡天義　周曉光　胥劍波　余莎　熊夢(mèng)蓮

【摘要】 目的：探討48 h內(nèi)擇時(shí)微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血的臨床效果。方法：選擇本院住院的高血壓腦出血患者60例，其中符合24 h內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)的患者作為對(duì)照組29例，31例觀察組48 h內(nèi)擇時(shí)實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)。采用日常生活A(yù)DL分級(jí)、格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）、術(shù)后并發(fā)癥、臨床療效評(píng)價(jià)兩組微創(chuàng)手術(shù)的效果。結(jié)果：治療后，觀察組Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)及死亡病例數(shù)，GOS評(píng)分優(yōu)、良、中、差，并發(fā)癥發(fā)生情況，總有效與對(duì)照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：高血壓腦出血患者通過有效的止血、脫水降顱壓、抗感染、控制血壓、改善腦循環(huán)、降溫、糾正水、電解質(zhì)紊亂、補(bǔ)充能量、保護(hù)神經(jīng)的治療，在48 h內(nèi)實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)，其效果與24 h內(nèi)實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)的效果相當(dāng)，這為高血壓腦出血患者手術(shù)的時(shí)間窗提供了新的見解。

【關(guān)鍵詞】 高血壓腦出血； 擇時(shí)微創(chuàng)手術(shù)； 日常生活A(yù)DL分級(jí)； 格拉斯哥預(yù)后評(píng)分； 術(shù)后并發(fā)癥； 臨床療效

Analysis of the Effect of Minimally Invasive Surgery on Patients with Hypertensive Cerebral Hemorrhage/HU Tian-yi，ZHOU Xiao-guang，XU Jian-bo，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（31）：024-027

【Abstract】 Objective：To investigate clinical effect of minimally invasive surgical for patients with hypertensive intracerebral hemorrhage within 48 hours.Method：60 patients with cerebral hemorrhage in our hospital were divided into 29 cases of minimally invasive surgery within 24 hours as the control group，31 cases of choose minimally invasive surgery within 48 hours in the observation group.Used ADL classification of daily life，Glasgow Prognostic Score （GOS），postoperative complications，clinical efficacy evaluation of minimally invasive surgery in the two groups.Result：After treatment，Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ and Ⅴ levels of daily life ADL grading and number of deaths，excellent，good，middle and poor score results of GOS score，complications，clinical effect in the observation group were not statistically difference compared with the control group（P>0.05）.Conclusion：Patients through effective hemostasis of hypertensive cerebral hemorrhage，dehydration reducing intracranial pressure， anti infection，control blood pressure，improve cerebral circulation， cooling， correct water，electrolyte disturbance，energy，neuronprotective therapy， minimally invasive surgery within 48 h，and the effect is 24 h in the implementation of minimally invasive surgery，which provides new insights into the time window operation in patients with hypertensive cerebral hemorrhage.

【Key words】 Hypertensive intracerebral hemorrhage； Choose minimally invasive surgery； Daily life ADL grading； Glasgow Outcome Scale； Postoperative complications； Clinical efficacy

First-authors address：Chinese Medical Hospital of Fengcheng City，F(xiàn)engcheng 331100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.31.007

高血壓腦出血（hypertensive cerebral hemorrbage，HCH）是高血壓病最嚴(yán)重的并發(fā)癥，是一種致殘率、死亡率極高的常見疾病，嚴(yán)重威脅著人類的健康[1]。其高致殘率及致死率主要是由于急性腦內(nèi)血腫、腦水腫、腦脊液循環(huán)梗阻等引起顱內(nèi)壓升高[2]，及時(shí)解除這些誘因?qū)档筒∷缆?、提高患者預(yù)后及生存質(zhì)量、挽救患者生命非常重要。微創(chuàng)手術(shù)能快速緩解血腫壓迫，且手術(shù)創(chuàng)傷小，是目前高血壓腦出血患者最常用的手術(shù)方法之一[3]。一般認(rèn)為高血壓腦出血患者24 h內(nèi)手術(shù)預(yù)后較好[4-5]。為了挽救更多高血壓腦出血患者的生命，本研究提出擇時(shí)手術(shù)，即按照筆者制定的患者腦內(nèi)壓、生命體征標(biāo)準(zhǔn)，在48 h內(nèi)及時(shí)手術(shù)，并與24 h內(nèi)手術(shù)比較，觀察其臨床效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月-2015年12月符合入選標(biāo)準(zhǔn)的高血壓腦出血患者60例，年齡25～69歲，平均（45.16±12.71）歲，男36例，女24例。其中符合24 h內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)的患者作為對(duì)照組29例，男18例，女11例，平均年齡（44.78±14.32）歲；基底節(jié)區(qū)出血11例，腦葉出血或小腦出血12例，部分腦出血破入腦室6例。其余采用擇時(shí)微創(chuàng)手術(shù)為觀察組31例，男18例，女13例，平均年齡（46.32±13.48）歲；基底節(jié)區(qū)出血13例，腦葉出血或小腦出血11例，部分腦出血破入腦室7例。兩組患者性別、年齡、病情比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）程度不等的意識(shí)障礙。（2）早期血壓多有顯著升高，輕癥者脈搏呼吸無明顯改變；重癥者脈象緩，呼吸深而慢，常伴中樞性高熱。（3）瞳孔可為雙側(cè)縮小，雙側(cè)大小不等或散大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失。（4）眼底可見視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化和視網(wǎng)膜出血。（5）腦膜刺激征陽性。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）首次發(fā)生高血壓腦出血，發(fā)病時(shí)間48 h；（2）血腫量據(jù)多田公式T=π/6 L×長(zhǎng)徑×短徑×層數(shù)計(jì)算，均大于30 mL；（3）無腦疝形成，呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定；（4）術(shù)前格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）≥6分；（5）無凝血功能障礙，肢體肌力≤2級(jí)；（6）年齡<70歲；（7）醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；（8）患者簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）發(fā)病后血壓過高≥200/120 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）[6]；（2）動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形等其他疾病引起的腦出血；（3）嚴(yán)重腦疝及心肝腎等功能不全患者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) （1）顱內(nèi)壓降不到實(shí)施手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；（2）中途轉(zhuǎn)開顱手術(shù)；（3）資料不全患者。

1.6 方法

1.6.1 擇時(shí)微創(chuàng)手術(shù)的指標(biāo) 高血壓腦出血≤48 h，患者顱內(nèi)壓>20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）則需實(shí)施顱壓處理；顱內(nèi)壓在15～25 mm Hg，小劑量應(yīng)用脫水劑，如果在基線上突然增加5～10 mm Hg，同時(shí)持續(xù)時(shí)間>10 min，則快速靜脈滴注125 mL的甘露醇；若顱內(nèi)壓>25 mm Hg，則常規(guī)應(yīng)用脫水劑，如果在基線上突然增加5～10 mm Hg，同時(shí)持續(xù)時(shí)間>10 min，則快速靜脈滴注120 mL的甘露醇，且靜脈滴注20 mg的速尿。采用用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，顱內(nèi)壓控制在≤2.67 kPa；體溫、血糖、電解質(zhì)正常，中心靜脈壓維持在1.064～1.596 kPa，大腦灌注壓維持在8.0～9.3 kPa，動(dòng)脈氧分壓（PaO2）在10 kPa以上，無高碳酸血癥，無中、重度貧血。

1.6.2 治療方法 兩組在常規(guī)止血、脫水降顱壓、抗感染、控制血壓、改善腦循環(huán)、降溫、糾正水、電解質(zhì)紊亂、補(bǔ)充能量的基礎(chǔ)上，采用蘇肽生[生產(chǎn)廠家：舒泰神（北京）生物制藥股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字520060023]30 μg/次，1次/d。符合24 h內(nèi)手術(shù)指征的患者，在24 h內(nèi)實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)。其他48 h內(nèi)一旦符合手術(shù)指征的患者，即刻擇時(shí)手術(shù)。

1.6.3 微創(chuàng)手術(shù)的術(shù)式選擇 采用德國(guó)KARL-STORZ神經(jīng)內(nèi)鏡（生產(chǎn)廠家：卡爾史托斯內(nèi)窺鏡上海有限公司），根據(jù)患者情況實(shí)施以下微創(chuàng)手術(shù)，（1）小骨窗血腫清除術(shù)[7]：皮質(zhì)下或殼核外側(cè)淺表的血腫；（2）鉆孔引流尿激酶溶解術(shù)：丘腦深部出血或殼核內(nèi)側(cè)型出血；（3）腦室外引流術(shù)：適合于出血破入腦室者，梗阻性腦積水使顱內(nèi)壓急劇升高者。

1.7 觀察指標(biāo)與療效判斷標(biāo)準(zhǔn) （1）日常生活A(yù)DL分級(jí)評(píng)定，Ⅰ級(jí)：經(jīng)手術(shù)患者完全恢復(fù)，且未發(fā)現(xiàn)任何不良影響；Ⅱ級(jí)：經(jīng)手術(shù)患者功能部分恢復(fù)，可獨(dú)立完成簡(jiǎn)單日常生活；Ⅲ級(jí)：經(jīng)手術(shù)患者稍需別人幫助，扶杖可行，生活需要照顧；Ⅳ級(jí)：經(jīng)手術(shù)患者意識(shí)清楚，但仍然臥床不起；Ⅴ級(jí)：經(jīng)手術(shù)患者為植物生存。預(yù)后良好=Ⅰ級(jí)+Ⅱ級(jí)+Ⅲ級(jí)。（2）術(shù)后2周均采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分 （GOS），優(yōu)5分，經(jīng)手術(shù)患者盡管有輕度缺陷，但恢復(fù)正常生活；良4分，經(jīng)手術(shù)患者輕度殘疾，但可獨(dú)立生活，能在保護(hù)下工作；中3分，經(jīng)手術(shù)患者意識(shí)清楚，但不可生活自理；差≤2分，經(jīng)手術(shù)患者為植物生存或死亡。（3）術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后患者電解質(zhì)紊亂、呼吸道感染、顱內(nèi)感染、尿路感染、消化道出血、顱內(nèi)再出血出現(xiàn)的比例[8]。（4）臨床療效，治愈：ADL分級(jí)Ⅰ級(jí)，GOS評(píng)分優(yōu)；顯效：ADL分級(jí)Ⅱ、Ⅲ級(jí)，GOS評(píng)分良；好轉(zhuǎn)：ADL分級(jí)Ⅳ級(jí)，GOS評(píng)分中；差：ADL分級(jí)Ⅴ級(jí)，GOS評(píng)分差?？傆行?（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后ADL分級(jí)比較 治療后觀察組Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)及死亡病例數(shù)與對(duì)照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者治療后GOS評(píng)分比較 治療后觀察組GOS評(píng)分優(yōu)、良、中、差與對(duì)照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 治療后觀察組電解質(zhì)紊亂、呼吸道感染、顱內(nèi)感染、尿路感染、消化道出血、顱內(nèi)再出血出現(xiàn)的比例與對(duì)照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.4 兩組患者臨床治療效果比較 觀察組總有效率為93.55%，對(duì)照組為89.66%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=0.613，P>0.05），見表4。

3 討論

高血壓腦出血多因患者情緒激動(dòng)或勞累等因素致血壓劇烈升高[9]，臨床癥狀表現(xiàn)為患者突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、肢體偏癱，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷、瞳孔散大等腦病危象[10]。其病情險(xiǎn)惡，患者危在旦夕， 爭(zhēng)分奪秒搶救患者生命，是診治高血壓腦出血患者的首要任務(wù)。目前高血壓腦出血治療的有效方法是及時(shí)清除血腫，有效降低顱內(nèi)壓，防止和減少出血后所致的繼發(fā)性病理損害，盡早恢復(fù)神經(jīng)元功能[11-12]。endprint

由于高血壓腦出血患者在發(fā)病20～30 min內(nèi)血腫形成，6 h內(nèi)血腫部位會(huì)出現(xiàn)水腫并逐漸壓迫神經(jīng)組織，24 h內(nèi)血腫面積增大30%以上，腦組織在6 h開始出現(xiàn)壞死，12 h后出現(xiàn)不可逆壞死[13]。因此認(rèn)為血腫清除術(shù)在出血后>4 h、<7 h進(jìn)行是最佳時(shí)機(jī)[14]。

隨著顱內(nèi)減壓技術(shù)與減壓藥物的不斷改進(jìn)更新，國(guó)內(nèi)外已將高血壓腦出血的治療時(shí)機(jī)按照發(fā)病至手術(shù)時(shí)間分為超早期組（<6 h）、早期組（7～24 h）和延遲組（>24 h）[15-17]。本研究通過24 h內(nèi)符合微創(chuàng)手術(shù)指征的高血壓腦出血的患者與48 h內(nèi)通過對(duì)不同顱內(nèi)壓的減壓治療，患者一旦達(dá)到手術(shù)指征則即刻實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)對(duì)照研究，研究結(jié)果顯示，治療后觀察組Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)及死亡病例數(shù)，GOS評(píng)分優(yōu)、良、中、差，并發(fā)癥發(fā)生情況，臨床效果與對(duì)照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這說明，48 h內(nèi)通過有效地降低顱內(nèi)壓實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)，其效果與24 h內(nèi)實(shí)施效果相當(dāng)。

近年微創(chuàng)手術(shù)在治療高血壓腦出血方面取得了比較好的效果[18]，但手術(shù)治療的最佳時(shí)間窗問題，卻眾說紛紜[19]。Kaneko等[20]首次報(bào)道超早期（7 h內(nèi)）手術(shù)清除血腫能夠明顯改善高血壓腦出血患者的預(yù)后。但一些研究又認(rèn)為過早清除血腫，有可能引起術(shù)后再出血或繼發(fā)出血[21]。然而，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，超早期清除血腫能夠阻斷早期急性炎癥反應(yīng)以及血腫進(jìn)一步擴(kuò)大，從而減輕血腫占位性病變、病灶周圍水腫和繼發(fā)性神經(jīng)元損傷[22]。

高血壓腦出血常在10～20 min內(nèi)形成最大的血腫范圍，一般在1～2 h停止出血，6～7 h后，血腫發(fā)生占位病變并分解神經(jīng)毒性產(chǎn)物。筆者的試驗(yàn)微創(chuàng)手術(shù)均在24～48 h內(nèi)完成。為了避免6～7 h后血腫發(fā)生占位病變并分解神經(jīng)毒性產(chǎn)物，根據(jù)患者的生命體征，分別采用了抗炎、脫水、止血、保護(hù)腦神經(jīng)的治療，并用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，將顱內(nèi)壓控制在≤2.67 kPa，一旦患者的生命體征達(dá)到了微創(chuàng)手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，24 h適時(shí)即刻手術(shù)。本試驗(yàn)結(jié)果表明，筆者的實(shí)施方案在48 h內(nèi)對(duì)高血壓腦出血患者實(shí)施手術(shù)，獲得了與24 h內(nèi)同樣的效果，這對(duì)高血壓腦出血患者的手術(shù)時(shí)間窗提出了新的觀點(diǎn)，即只要嚴(yán)格控制高血壓腦出血患者的顱內(nèi)壓，采用適當(dāng)?shù)闹委煷胧┳柚寡[范圍擴(kuò)大，阻斷神經(jīng)毒性產(chǎn)物產(chǎn)生，有望挽救更多的高血壓腦出血患者的生命。

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（收稿日期：2016-07-16） （本文編輯：郎威）endprint