虞猛+徐麗紅+段英俊+王鳳+趙力群+張澤峰+石文靜

[摘要] 目的 探討腦出血4 h內(nèi)強(qiáng)化降壓對基底節(jié)區(qū)腦出血血腫擴(kuò)大、血腫周圍腦組織水腫、早期神經(jīng)功能及治療后90 d生活自理能力的影響。 方法 整群選取2014年3月—2016年2月發(fā)病4 h內(nèi)的腦出血患者143例，隨機(jī)分為觀察組72例和對照組71例，觀察組患者在發(fā)病1 h內(nèi)將收縮壓控制在130～140 mmHg，對照組患者在發(fā)病1 h內(nèi)將收縮壓控制在160～180 mmHg，分別于治療前、治療后24 h、治療后5 d時查頭顱CT，計算治療24 h后兩組患者腦出血血腫量及治療5 d后兩組患者腦組織水腫量，評價兩組患者治療前、治療后24 h、治療后14 d神經(jīng)功能缺損（NIHSS）評分，隨訪兩組患者治療后3個月時改良Rankin量表（mRS）評分，評價兩組患者的生活自理能力。 結(jié)果 強(qiáng)化降壓治療后24 h觀察組患者血腫量明顯低于對照組[（12.2±4.7）vs（14.7±4.9）]mL（P<0.05），治療5 d后觀察組患者腦組織水腫量明顯小于對照組[（5.0±1.5）vs（7.3±2.1）]mL（P<0.05），治療后24 h觀察組患者NIHSS評分中位數(shù)與對照組比較[10.0（8.0，12.8）vs10.5（8.0，14.0）]差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后14 g觀察組患者NIHSS評分中位數(shù)明顯低于對照組[5.5（3.0，10.0）vs8.0（5.0，12.0）]（P<0.05），治療后3個月觀察組患者mRS評分為3～6分的比例顯著低于對照組（22.2%vs39.4%）（P<0.05）。結(jié)論 腦出血4 h內(nèi)強(qiáng)化降壓治療可緩解基底節(jié)區(qū)腦出血患者24 h內(nèi)血腫擴(kuò)大，減輕患者發(fā)病5 d內(nèi)血腫周圍腦組織水腫，改善患者早期神經(jīng)功能及治療后3個月生活自理能力。

[關(guān)鍵詞] 早期；強(qiáng)化降壓；血腫量；腦組織水腫；神經(jīng)功能；生活自理能力

[中圖分類號] R743.34 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）11（a）-0020-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of enhanced depressurization within 4 hours on hematoma enlargement of intracerebral hemorrhage in basal ganglia region， edema of brain tissue around hematoma， early neurological function and self-care ability 90 days after treatment. Methods Group selection 143 patients from March 2014 to February 2016 within 4 h of onset of cerebral hemorrhage were randomly divided into observation group 72 cases and control group 71 cases， observation group patients at the onset of 1H in systolic blood pressure in 130～140mmHg patients in the control group within 1 h systolic blood pressure in the treatment of 160～180mmHg， respectively， before treatment， treatment after 24 h， 5 d after check head CT， two groups of patients with cerebral edema volume of hematoma volume and 5 d after treatment in two groups of patients with cerebral hemorrhage is calculated after 24 h treatment， evaluation of two groups of patients before and after treatment， 24 h， 14 d after treatment of neural function defect score（NIHSS）， the two groups after 3 months treatment when the modified Rankin scale（mRS） score， evaluation of two groups of patients with self-care ability. Results Hematoma volume was less in treatment group than control group 24 hours after enhanced depressurization[（12.2±4.7）vs（14.7±4.9）]mL（P<0.05）， and brain edema was less severe in treatment group than control group 5 days after intervention[（5.0±1.5）vs（7.3±2.1）]mL（P<0.05）. There is no difference between the two groups on NIHSS score 24 hours after treatment， whereas， NIHSS is obviously lower in treatment group than control group 14 days after intervene. The proportion of mRS score from 3 to 6 is lower in treatment group than control group 3 months after treatment（22.2%vs39.4%）（P<0.05）. Conclusion Enhanced depressurization of patients suffering from intracerebral hemorrhage within 4 hours can decrease the enlargement of hematoma volume in basal ganglia region in 24 hours， attenuate brain edema 5 days after onset and improve neurological function in early stage and self-care ability 3 months after treatment.

[Key words] Enhanced depressurization； Hematoma； Edema of brain tissue； Neurological function；Self-care ability

腦出血是神經(jīng)外科常見急癥，致死致殘率較高，嚴(yán)重威脅著患者的健康和生活。腦出血后病理生理過程主要包括血腫形成、血腫擴(kuò)大和血腫周圍組織水腫三個階段，血腫擴(kuò)大與早期神經(jīng)功能惡化密切相關(guān)[1]，也決定患者預(yù)后。血壓升高與血腫擴(kuò)大及腦水腫均有密切關(guān)系，腦出血急性期血壓管理的關(guān)鍵是早期強(qiáng)化降壓治療，但最佳的血壓調(diào)控范圍、臨床獲益及有效性等問題仍需解決。該研究對2014年3月—2016年2月期間收治的腦出血患者143例腦出血患者實(shí)施發(fā)病4 h內(nèi)早期強(qiáng)化降壓措施，以此探討早期強(qiáng)化降壓治療對腦出血患者血腫擴(kuò)大，腦組織水腫及患者神經(jīng)功能改善及生活自理能力的影響，進(jìn)而評價早期強(qiáng)化降壓治療對改善腦出血患者預(yù)后及臨床獲益的可能機(jī)制，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取內(nèi)蒙古國際蒙醫(yī)醫(yī)院腦外科收治的腦出血患者143例，男91例，女52例，年齡45～75歲，平均年齡（58.7±12.1）歲，丘腦、基底節(jié)出血28例，破入腦室19例，30例患者血腫形態(tài)不規(guī)則，既往合并高血壓115例，糖尿病12例，冠心病3例，腦梗死6例，腦出血2例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者符合中國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的急性自發(fā)性基底節(jié)、丘腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，存在突發(fā)的局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀及體征，且經(jīng)頭顱CT證實(shí)為急性自發(fā)性基底節(jié)、丘腦出血。②年齡>18周歲。③出血量<30 mL，或出血量>30 mL不同意手術(shù)且<60 mL。④NIHSS評分≥4分。⑤發(fā)病至強(qiáng)化降壓治療時間<4 h，如不能確定發(fā)病時間，就以患者最后被認(rèn)為正常的時間定為發(fā)病時間。⑥入院后每隔5 min測量收縮壓，2次收縮壓≥160 mmHg且≤220 mmHg。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)于腦內(nèi)異常結(jié)構(gòu)如腫瘤、腦動靜脈血管畸形或繼發(fā)于腦梗死后出血、外傷、溶栓后出血的腦出血。②30 d內(nèi)有缺血性卒中。③嚴(yán)重的顱內(nèi)動脈狹窄。④凝血功能障礙及出血傾向者。⑤繼發(fā)腦室出血一側(cè)側(cè)腦室全部積血或兩側(cè)側(cè)腦室積血1/2以上者。⑥血小板計數(shù)<50×109/L。⑦嚴(yán)重肝、腎、心臟功能不全者及合并肺部疾病者。⑧對硝酸甘油過敏者。⑨計劃行血腫微創(chuàng)碎吸術(shù)及血腫清除術(shù)，行腦室穿刺引流術(shù)者。⑩妊娠、哺乳期或過去30 d內(nèi)分娩者。{11}不能完成隨訪及不同意入組者。

1.2 研究對象分組

143例腦出血患者隨機(jī)分為觀察組72例和對照組71例，兩組患者在性別、年齡、平均收縮壓、NIHSS評分、腦出血部位、血腫形態(tài)不規(guī)則例數(shù)、所患疾病、血腫量、腦水腫量等臨床特征方面具有可比性，見表1、表2。

1.2 治療方法

患者入院后60 min內(nèi)完成問診、體格檢查、血常規(guī)及凝血情況分析，并完成首次頭顱CT檢查。兩組患者基礎(chǔ)治療相同，包括臥床、降顱內(nèi)壓、維持水電解質(zhì)平衡等。觀察組：采用可調(diào)式輸液器靜脈給予硝酸甘油（國藥準(zhǔn)字：H11020291，規(guī)格：1 mL∶1 mg），濃度40 μg/mL（硝酸甘油注射液10 mg+5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液250 mL），開始給藥劑量為5 μg/min，每3～5 min增加5 μg/min，在20 μg/min時以10～20 μg/min的速度遞增，至200 μg/min時輸液20 min，如收縮壓仍大于140 mmHg，則聯(lián)合烏拉地爾（國藥準(zhǔn)字：H20010473，規(guī)格：5 mL∶25 mg）50 mg+5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液250 mL靜脈輸液，直至收縮壓在1 h內(nèi)控制在130～140 mmHg水平。當(dāng)收縮壓低于130 mmHg時，減慢靜滴速度或停止靜滴降壓藥，如血壓持續(xù)降至110 mmHg以下，密切觀察患者生命體征、意識狀態(tài)、肢體活動等，如病情加重立即增加血容量或靜滴多巴胺升高血壓，并及時復(fù)查顱腦CT。對照組：患者如果收縮壓<180 mmHg則不予降壓藥物，否則靜脈給予硝酸甘油，直至1 h內(nèi)收縮壓控制在180 mmHg以內(nèi)，收縮壓低于160 mmHg時停止靜滴硝酸甘油或調(diào)整硝酸甘油靜滴速度使收縮壓控制在160～180 mmHg水平。兩組患者入院后即刻行心電監(jiān)護(hù)，連續(xù)監(jiān)測血壓，血壓達(dá)標(biāo)前每5 min監(jiān)測1次，達(dá)標(biāo)后15 min監(jiān)測1次，降壓過程中密切關(guān)注患者心電圖改變，觀察患者意識狀況、語言、肢體活動情況，及時完成NIHSS評分，關(guān)注患者是否發(fā)生頭痛加重、頭暈、心慌、胸痛、胸悶等癥狀。24 h后調(diào)整兩組患者硝酸甘油靜滴速度，或改用口服或鼻飼依那普利、非洛地平等藥物，使收縮壓水平維持在160/90 mmHg。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于治療前、治療后24 h、治療后5 d時查頭顱CT，計算治療24 h兩組患者腦出血血腫量及治療5d兩組患者腦組織水腫量，評價兩組患者治療前、治療后24 h、治療后14 d神經(jīng)功能缺損（NIHSS）評分，隨訪兩組患者治療后3個月時改良Rankin量表（mRS）評分，評價兩組患者的生活自理能力。血腫量計算方法：血腫量=1/2（A×B×C×D），A：血腫截面積最大層面上最長的血腫長徑（cm），B：同一血腫截面上與A線垂直的最大寬徑（cm），C：血腫層面數(shù)，D：CT掃描層厚（cm）。血腫范圍認(rèn)定為血腫高密度與水腫低密度之間的等密度灶外緣。病灶量代表病灶體積，即血腫周圍水腫外緣波及到的范圍，取病灶最大層面的長徑和寬徑，層面數(shù)為整個病灶包括水腫波及到的層面數(shù)，用上面的公式可估算病灶量。水腫量的計算：水腫量代表血腫周圍組織的水腫體積，近似為病灶量減去血腫量。血腫擴(kuò)大標(biāo)準(zhǔn)[2]：先后兩次顱腦CT掃描計算的血腫量分別為V1、V2，如V2/V1≥1/4或V2-V1≥12.5 mL為血腫擴(kuò)大。神經(jīng)功能評分：采用美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損（NIHSS）評分標(biāo)準(zhǔn)，患者住院不滿14 d的，取住院第13天或第12天的NIHSS評分或出院后的隨訪評分（入院后的第14天）代替第14天評分。改良Rankin量表評分，評分0～2分為輕中度以下殘疾，3～5分為中重度殘疾，6分為死亡。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，如為正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)，如為偏態(tài)分布，用中位數(shù)（M）及四分位數(shù)（P25，P75）表示，采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用率表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療24 h血腫量比較

強(qiáng)化降壓治療后24 h觀察組患者血腫量明顯低于對照組（P<0.05），見表2。

2.2 兩組患者治療5 d腦組織水腫量比較

治療5 d后觀察組患者腦組織水腫量明顯小于對照組（P<0.05），見表3。

2.3 兩組患者治療24 h及14 d NIHSS評分比較

治療后24 h觀察組患者NIHSS評分中位數(shù)與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后14 d觀察組患者NIHSS評分中位數(shù)明顯低于對照組（P<0.05），見表4。

2.4 隨訪治療后3個月兩組患者mRS評分比較

治療后3個月觀察組患者mRS評分為3～6分的比例顯著低于對照組（P<0.05），見表5。

3 討論

腦出血后的生理、病理要經(jīng)過血腫形成、血腫擴(kuò)大及血腫周圍組織水腫三個階段，有研究顯示血腫體積擴(kuò)大是患者臨床癥狀加重的重要因素[3]，目前普遍認(rèn)為，收縮壓升高與血腫擴(kuò)大相關(guān)，因此對于早期急劇升高的血壓進(jìn)行調(diào)控是腦出血臨床干預(yù)的重點(diǎn)。有統(tǒng)計顯示，約20%的腦出血患者發(fā)病24 h內(nèi)死亡[4]，這也是臨床需要干預(yù)的時間。國內(nèi)外近期公布的降壓試驗(yàn)顯示，控制血壓尤其是收縮壓有減少腦出血患者血腫擴(kuò)大的趨勢，收縮壓降至130～140 mmHg會對腦出血血腫擴(kuò)大提供最大保護(hù)[5]。2013年公布的INTERACT-2試驗(yàn)得出結(jié)論，腦出血患者發(fā)病24 h內(nèi)強(qiáng)化降壓治療可使發(fā)病90 d后患者神經(jīng)功能得到顯著改善，并阻止血腫量增加[6-8]。該研究將腦出血患者發(fā)病4 h內(nèi)收縮壓控制在160～180 mmHg之間，顯著降低了患者24 h血腫量，減輕組織水腫，改善患者神經(jīng)功能，提高患者生活自理能力。

血腫周圍可能存在缺血半暗帶或低灌注區(qū)，強(qiáng)化降壓治療造成的低灌注壓可能導(dǎo)致腦血流量進(jìn)一步下降，導(dǎo)致病情惡化。該研究中兩組患者治療24 h后組內(nèi)NIHSS評分中位數(shù)及四分位數(shù)差異不大，除了血腫擴(kuò)大導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙加重外，并未發(fā)現(xiàn)其他導(dǎo)致患者病情惡化的明顯因素，支持腦出血早期強(qiáng)化降壓的安全性。腦水腫是腦出血后神經(jīng)功能障礙加重及病情惡化的重要原因，降低血壓可緩解血腫周圍水腫，減少血腫增大，進(jìn)而改善患者臨床轉(zhuǎn)歸。該研究結(jié)果顯示強(qiáng)化降壓治療第5天，觀察組患者腦組織水腫量明顯低于對照組，提示早期強(qiáng)化降壓治療能減輕腦出血患者腦組織周圍水腫，觀察組治療后14 d患者NIHSS評分中位數(shù)、四分位明顯低于對照組，說明早期神經(jīng)功能恢復(fù)效果優(yōu)于對照組。同時觀察組患者治療后24 h血腫量減少，治療5 d后腦水腫減輕，治療90 d后中重度殘疾或死亡患者比例顯著低于對照組，進(jìn)一步說明早期強(qiáng)化降壓治療可通過抑制早期血腫擴(kuò)大，緩解血腫周圍腦組織水腫程度，進(jìn)而促進(jìn)患者早期神經(jīng)功能的恢復(fù)，提高患者生活自理能力。該次研究結(jié)果與韓杰林等的報道一致[7-8]，韓杰林等將69例高血壓腦出血患者隨機(jī)分為強(qiáng)化降壓組和非強(qiáng)化降壓組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化降壓組患者的血腫擴(kuò)大率40.7%，非強(qiáng)化降壓組血腫擴(kuò)大率為59.2%，組間比較，P<0.05。

目前，越來越多的學(xué)者接受腦出血早期強(qiáng)化降壓理念，我們認(rèn)為在基底節(jié)區(qū)腦出血患者發(fā)病4 h內(nèi)強(qiáng)化降壓治療，使收縮壓在1 h內(nèi)控制在130～140 mmHg水平，并維持24 h，能減少血腫擴(kuò)大、減輕腦水腫，進(jìn)而改善患者早期神經(jīng)功能，提高患者日后生活自理能力，減輕患者家庭及社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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（收稿日期：2016-08-05）