常影+++王婷++劉艷萍++趙軍+++李樹巖

[摘要] 目的 研究分析托伐普坦結(jié)合苯磺酸氨氯地平治療老年心衰合并高血壓、低鈉血癥患者的臨床效果。 方法 收集2014年2月～2015年2月就診于一汽總醫(yī)院的心力衰竭合并高血壓、低鈉血癥老年患者100例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分成實(shí)驗(yàn)組和對照組。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，對照組患者給予托伐普坦片治療，實(shí)驗(yàn)組采取托伐普坦結(jié)合苯磺酸氨氯地平治療，比較兩組患者治療效果、心功能指標(biāo)以及不良事件發(fā)生情況。 結(jié)果 治療后，實(shí)驗(yàn)組有效率達(dá)96.00%，高于對照組的76.00%，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；治療前，兩組患者左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。治療后，兩組上述各項(xiàng)指標(biāo)均明顯好轉(zhuǎn)（P < 0.05），且實(shí)驗(yàn)組明顯優(yōu)于對照組（P < 0.05）。對照組不良反應(yīng)發(fā)生率為16%（8/50），實(shí)驗(yàn)組為4%（2/50），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 托伐普坦結(jié)合苯磺酸氨氯地平治療老年心衰合并高血壓、低鈉血癥患者效果顯著，且能減少不良反應(yīng)的發(fā)生，值得在臨床上推廣。

[關(guān)鍵詞] 托伐普坦；苯磺酸氨氯地平；老年；心衰；高血壓；低鈉血癥

[中圖分類號] R541.61；R544.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）11（a）-0124-04

隨著人口老齡化進(jìn)程的加速，因心力衰竭而住院的患者逐年增加。心力衰竭的病因極其復(fù)雜，各種心臟疾病的嚴(yán)重階段及終末階段均可發(fā)展為心力衰竭。就目前而言，高血壓性心臟病、冠心病已經(jīng)成為了慢性心力衰竭發(fā)生發(fā)展的最主要致病因素。利尿是心衰治療的基石，由于利尿劑的應(yīng)用，發(fā)生低鈉血癥及利尿劑抵抗的情況也較為常見，給心衰治療造成困難[1-2]。一個(gè)大規(guī)模臨床研究發(fā)現(xiàn)[3]，低鈉血癥是判斷心力衰竭預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。近年來出現(xiàn)的新型利尿劑，托伐普坦以其獨(dú)特的利尿效果，在排水的同時(shí)不增加鈉離子的排泄，減少了低鈉血癥的發(fā)生，給心力衰竭的治療提供了新的線索。本研究應(yīng)用托伐普坦結(jié)合苯磺酸氨氯地平治療老年心衰合并高血壓、低鈉血癥患者，取得了顯著的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年2月～2015年2月一汽總醫(yī)院心內(nèi)科收治的心力衰竭合并高血壓、低鈉血癥老年患者100例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，各50例。其中實(shí)驗(yàn)組男28例，女22例，年齡49～77歲，平均（64.2±2.3）歲；對照組男29例，女21例，年齡49～77歲，平均（64.2±2.3）歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：入院后，所有患者符合2014年《中國心力衰竭診斷和治療指南》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)，入院的心功能分級為（NYHA）Ⅲ～Ⅳ級，存在高血壓病及低鈉血癥，血清鈉<135 mmol/L。隨機(jī)分組前左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）<45%；所有患者均為自愿參與此次研究，均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)（符合其中1條即排除）：①甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血、嚴(yán)重感染、風(fēng)濕活動(dòng)等病因或誘因未糾正的心力衰竭患者。②使用左心室輔助裝置及60 d內(nèi)開胸心臟手術(shù)、起搏器植入患者。③血容量不足、急性心肌梗死或急性心肌炎等原因造成的急性心力衰竭。④肥厚型心臟病、限制性心臟病、嚴(yán)重瓣膜病等。⑤收縮壓小于90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的患者。⑥嚴(yán)重室性心律失常。⑦嚴(yán)重肝、腎功能不全，無尿患者，血肌酐>正常上限2倍，血膽紅素>5.0 mg/dL。⑧妊娠、哺乳及不能口服藥物者。⑨近期急性腦血管病患者。

1.2 方法

100例心衰患者在住院期間均接受心衰的基礎(chǔ)治療，包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、醛固酮受體阻滯劑、利尿劑、β-受體阻滯劑等藥物。對照組患者給予托伐普坦片（浙江大冢制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20110115，15 mg/片）口服，1片/次，1次/d。起始劑量為15 mg，在服用藥物24 h，如果血鈉濃度增加<5 mmol/L，而且≤135 mmol/L，可以調(diào)節(jié)劑量為30 mg/d，如果仍舊未到達(dá)，則需要調(diào)整劑量為60 mg。如果服藥后，血鈉濃度>135 mmol/L，而且比之前1 d增加>5 mmol/L，則不需要調(diào)節(jié)劑量。實(shí)驗(yàn)組在對照組的基礎(chǔ)上合并苯磺酸氨氯地平用藥。苯磺酸氨氯地平（輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10950224，5 mg/片）口服，1片/次，1次/d。通?？诜鹗紕┝繛? mg，每日1次，最大不超過10 mg。用藥劑量根據(jù)個(gè)體需要進(jìn)行調(diào)整，以便醫(yī)生充分評估患者對該劑量的反應(yīng)。所有患者治療連續(xù)1周，前3 d對劑量進(jìn)行調(diào)整，后4 d維持劑量。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)2014年《中國心力衰竭診斷和治療指南》[4]和《內(nèi)科學(xué)》[5]對患者進(jìn)行療效評價(jià)。顯效：收縮壓下降至150～160 mmHg以下，舒張壓為90～100 mmHg以下，心率恢復(fù)正常，呼吸困難、憋悶等臨床癥狀消失；有效：血壓明顯下降，但血壓仍高于160/100 mmHg，臨床癥狀明顯減輕；無效：患者無相關(guān)改變甚至病情加重。總有效=顯效+有效。心功能指標(biāo)檢測采用超聲心動(dòng)圖的方法進(jìn)行檢測和評估。治療后，對兩組患者進(jìn)行心功能指標(biāo)對比，包括左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。通過對心尖四腔切面進(jìn)行彩色多普勒超聲檢測以及通過隨訪記錄所有的不良情況的發(fā)生，包括口渴、血鈉升高、低血壓等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采取SPSS 17.0進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療有效率比較

實(shí)驗(yàn)組治療有效率達(dá)96.00%，高于對照組（76.00%），差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.306，P < 0.01）。

2.2 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較

治療前兩組患者LVESD、LVEDD、LVEF等心功能各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。兩組治療后，上述心功能指標(biāo)均較治療前明顯改善（P < 0.05），且兩組治療后心功能指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組不良反應(yīng)比較

兩組患者在治療過程中均出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)。其中，對照組8例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，分別為胃痛3例、惡心2例、納差2例和便秘1例；實(shí)驗(yàn)組患者出現(xiàn)不良反應(yīng)2例，分別為胃痛1例、惡心1例。對照組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為16%（8/50），實(shí)驗(yàn)組為4%（2/50），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.000，P = 0.046）。

3 討論

高血壓合并心力衰竭是臨床最多見的心血管疾病之一，90%的患者是在原發(fā)高血壓的基礎(chǔ)上引發(fā)心臟損害，在長期壓力性負(fù)荷的作用下發(fā)生心力衰竭。高血壓既是心衰的病因又是心衰的誘因[6]。在對心力衰竭患者進(jìn)行藥物治療的歷史進(jìn)程中，利尿劑始終占據(jù)著重要的地位。然而，由于傳統(tǒng)利尿劑的副作用，如電解質(zhì)素亂、血容量不足、腎損害等越來越成為臨床心力衰竭患者利尿治療的難題，尤其是利尿劑容易對高齡患者產(chǎn)生低鈉血癥[7]。對于心力衰竭的治療，學(xué)術(shù)界越來越重視其神經(jīng)內(nèi)分泌的因素[8]。目前，已有相關(guān)研究表明，心衰時(shí)血管加壓素（AVP）分泌增加，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）、交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，其與疾病的進(jìn)展和預(yù)后不良密切相關(guān)[9]。托伐普坦作為一個(gè)新型的口服非肽類選擇性AVP V2受體拮抗劑[10]，主要通過阻斷AVP與位于腎臟集合管中的V2受體結(jié)合，從而促使腎臟排出不含電解質(zhì)的水分[11]，降低尿液滲透壓，增加血鈉值，可迅速改善患者的心衰癥狀、體征及心功能，且不會引起電解質(zhì)紊亂，無明顯肝腎功能損害，在常規(guī)的袢利尿劑作用不佳時(shí)仍效果明顯，目前已廣泛應(yīng)用于合并利尿劑抵抗、低鈉血癥的高容量負(fù)荷的重度心力衰竭患者的治療中。托伐普坦不僅可改善慢性心力衰竭患者的預(yù)后，不增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，對于急慢性心力衰竭患者的短期療效也是相當(dāng)顯著的。由于老年人常有心腦腎等動(dòng)脈粥樣硬化，需要較高的灌注壓才能提供適當(dāng)?shù)难汗?yīng)，因此抗高血壓治療在老年心力衰竭患者應(yīng)高于年輕人仍然是有爭議的，但肯定是在患者能夠耐受的范圍內(nèi)，盡可能降低到140/90 mmHg以下[12-13]。去除誘因?qū)刂评夏晷乃ト杂兄匾饔?，不能忽視。苯磺酸左旋氨氯地平是臨床較為常用的鈣離子通道阻滯藥，能夠通過阻礙或抑制心肌細(xì)胞膜鈣離子通道降低細(xì)胞外鈣離子的內(nèi)流量，從而有效降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子的含量來進(jìn)一步改善心衰患者心肌收縮和舒張障礙[14]。另有研究顯示[15]，氨氯地平可以通過影響心房鈉尿肽（ANP）的分泌來減輕和延緩心肌細(xì)胞重構(gòu)，延緩高血壓性心力衰竭的進(jìn)展。

筆者在對心力衰竭合并高血壓、低鈉血癥老年患者的研究過程中發(fā)現(xiàn)，兩組患者在心功能指標(biāo)LVESD、LVEDD、LVEF上，治療前均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P > 0.05）；經(jīng)過治療后，兩組各項(xiàng)心功能指標(biāo)比較，實(shí)驗(yàn)組患者明顯優(yōu)于對照組（P < 0.05）。對照組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率為16%，實(shí)驗(yàn)組為4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。表明苯磺酸氨氯地平可以用于治療心衰，單獨(dú)應(yīng)用或與其他抗高血壓藥物聯(lián)合應(yīng)用，可以降低血脂以及抑制炎癥的發(fā)生。相關(guān)研究同樣認(rèn)為高血壓能夠不同程度地影響患者心衰的發(fā)生，而高血壓已經(jīng)成為心衰患者的主要影響因素之一[16]。苯磺酸氨氯地平和托伐普坦片聯(lián)合使用可以降低藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率，促進(jìn)患者的神經(jīng)功能恢復(fù)[17-19]；在有效改善患者血壓狀況和低鈉血癥的同時(shí)，維持機(jī)體內(nèi)在環(huán)境平衡，改善患者預(yù)后并提高患者生存質(zhì)量[20-21]。日常生活中維持血壓穩(wěn)定、體內(nèi)鈉鹽攝入平衡對患者能起到很好的預(yù)防和治療作用[22]。

綜上所述，托伐普坦結(jié)合苯磺酸氨氯地平治療老年心衰合并低鈉血癥患者效果顯著，且能減少不良反應(yīng)的發(fā)生，值得在臨床上推廣。

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（收稿日期：2016-08-03 本文編輯：張瑜杰）