丁耀

【摘要】 目的：探討以無創(chuàng)呼吸支持給予急性左心衰竭患者生命支持的臨床有效性。方法：以2014年1月-2016年2月筆者所在醫(yī)院收治的48例急性左心衰竭患者為研究對象，全部患者入院后均行常規(guī)治療。依照呼吸支持方式不同將入選病例分成兩組。試驗(yàn)組24例，患者行無創(chuàng)呼吸支持；對照組24例，患者以鼻導(dǎo)管呼吸支持。治療前后，記錄患者平均動(dòng)脈壓（MAP）、呼吸頻率（RR）、心率（HR）及左心射血分?jǐn)?shù)（LVEF），抽取患者動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治觯^察血氧分壓（PaO2）和氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）變化情況，對比分析兩組療效。結(jié)果：試驗(yàn)組治療總有效率（87.5%）高于對照組治療總有效率（62.5%），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；試驗(yàn)組和對照組患者經(jīng)治療，呼吸、循環(huán)、血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)均有不同程度的改善，但試驗(yàn)組各項(xiàng)指標(biāo)改善效果更明顯，與對照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：無創(chuàng)呼吸支持應(yīng)用于急性左心衰竭臨床治療中能有效改善患者臨床癥狀，促進(jìn)心功能恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 無創(chuàng)呼吸支持； 急性左心衰竭； 臨床療效

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.33.075 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）33-0139-02

急性左心衰竭是心肌收縮功能的明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加。出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫，可伴組織器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征。是臨床常見的危急重癥，表現(xiàn)為氣促、發(fā)紺、端坐呼吸和泡沫血痰等，該病進(jìn)展迅速，搶救速度和質(zhì)量關(guān)系到搶救的效果。傳統(tǒng)氧療、利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管等治療方法雖然在一定程度上能挽救患者的生命，但是近年來有臨床研究證實(shí)，給予急性左心衰患者無創(chuàng)呼吸可有效緩解心衰癥狀，能夠幫助臨床提高心衰急性加重期患者的救治成功率[1]。文章現(xiàn)以48例患者為研究對象，針對無創(chuàng)呼吸支持在急性左心衰竭臨床治療中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析和研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2014年1月-2016年2月筆者所在醫(yī)院收治的48例急性左心衰竭患者為研究對象，依據(jù)患者臨床癥狀、體征表現(xiàn)和既往病史、胸片、心動(dòng)圖、血?dú)夥治龅扰R床診斷，符合急性左心衰竭相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重肝腎疾病者；（2）治療期間行外科手術(shù)者；（3）循環(huán)系統(tǒng)原發(fā)疾病者；（4）嚴(yán)重低血氧癥或酸中毒者；（5）氣道機(jī)械性阻塞者；（6）存在誤吸氣道分泌物風(fēng)險(xiǎn)或神志不清等無創(chuàng)通氣禁忌證的患者；（7）多器官衰竭患者；（8）鼻面部畸形患者。依照呼吸支持方式不同將入選病例均分為兩組。試驗(yàn)組24例：男13例（54.2%），女11例（45.8%）；患者年齡52～76歲，60歲以下者5例（20.8%），60～70歲者8例（33.3%），70歲以上者11例（45.8%），平均年齡（68.31±5.07）歲；缺血性心臟病11例（45.8%），高血壓性心臟病5例（20.8%），擴(kuò)張性心臟病5例（20.8%），其他3例（12.5%）。對照組24例：男14例（58.3%），女10例（41.7%）；患者年齡55～74歲，60歲以下者6例（25.0%），60～70歲者8例（33.3%），70歲以上者10例（41.7%），平均年齡（68.26±4.97）歲；缺血性心臟病12例（50.0%），高血壓性心臟病6例（25.0%），擴(kuò)張性心臟病4例（16.7%），其他2例（8.3%）。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者入院后均行心電監(jiān)測及持續(xù)動(dòng)脈血?dú)夥治?，同時(shí)給予全部患者維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，控制發(fā)病誘因、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、吸氧、平喘化痰等對癥支持治療。在此基礎(chǔ)上，給予試驗(yàn)組患者無創(chuàng)呼吸支持，瑞斯邁VPAPⅢ呼吸機(jī)具體使用參數(shù)如下：（1）通氣模式S/T；（2）吸氣壓（IPAP）14～22 cm H2O；呼氣壓（EPAP）6～10 cm H2O；（3）氧流量4～10 L/min；（4）呼吸頻率12～16次/min。氧濃度依照患者SpO2具體數(shù)值逐步下調(diào)。對照組患者以鼻導(dǎo)管進(jìn)行呼吸支持，氧流量5～6 L/min。連續(xù)治療24 h。治療期間，密切觀察患者體征變化。治療前后，記錄患者平均動(dòng)脈壓（MAP），記錄患者呼吸頻率（RR）等呼吸指標(biāo)及心率（HR）、左心射血分?jǐn)?shù)（LVEF）等指標(biāo)，抽取患者動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治?，觀察血氧分壓（PaO2）和氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）變化情況。

1.3 呼吸支持撤除指標(biāo)

持續(xù)治療期間，患者循環(huán)功能穩(wěn)定、血?dú)夥治鲋笜?biāo)正常、神志清醒、肺啰音消失、咳嗽反射增強(qiáng)后，即可遵醫(yī)囑適時(shí)撤除呼吸支持。24 h治療未見好轉(zhuǎn)者，可考慮轉(zhuǎn)成有創(chuàng)通氣。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

本次研究參照NYHA心功能分級(jí)擬定臨床判定標(biāo)準(zhǔn)[2]，具體如下。（1）顯效：患者臨床癥狀明顯改善，呼吸指標(biāo)、血?dú)夥治?、LVEF指標(biāo)等恢復(fù)正常，NYHA改善至少2級(jí)或恢復(fù)至Ⅰ級(jí)；（2）有效：患者臨床癥狀減輕，呼吸指標(biāo)、血?dú)夥治觥VEF指標(biāo)等接近正常，NYHA改善1級(jí)；（3）無效：患者臨床癥狀無改善或加重，呼吸指標(biāo)、血?dú)夥治鲋笜?biāo)依舊異常，NYHA無改善或惡化?？傆行?顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以SPSS 20.0系統(tǒng)軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用字2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

經(jīng)呼吸支持和系統(tǒng)治療，24 h內(nèi)試驗(yàn)組15例患者顯效，6例患者有效，總有效率87.5%，明顯高于對照組治療總有效率62.5%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.026），詳見表1。

2.2 兩組患者基本臨床指標(biāo)比較

治療后，試驗(yàn)組和對照組患者呼吸、循環(huán)、血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)均有不同程度的改善。但試驗(yàn)組各項(xiàng)指標(biāo)改善程度均比對照組明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表2。

3 討論

傳統(tǒng)治療急性心衰多采用吸氧、強(qiáng)心、擴(kuò)血管等方式改善患者癥狀，但起效較慢，往往療效不夠顯著[3]。無創(chuàng)呼吸支持是現(xiàn)階段臨床救治急性左心衰的有效方法，臨床研究證實(shí)，無創(chuàng)呼吸支持不僅能迅速糾正低氧血癥，改善患者缺氧狀態(tài)，而且由于作用效果明顯，還能有效降低缺氧帶來的臟器功能損害[4]。本次臨床研究采用無創(chuàng)呼吸支持的主要原理如下：患者借助呼吸機(jī)吸氣時(shí)，吸氣壓力較大，可反向作用于氣道阻力和內(nèi)源性呼氣末正壓，從而提高患者呼吸肌活力及肺泡通氣量，達(dá)到糾正機(jī)體缺氧的目的；借助呼吸機(jī)呼氣時(shí)，呼氣末正壓通氣又能反作用于內(nèi)源末正壓，從而避免肺泡萎縮和CO2潴留，促進(jìn)通氣，以此來迅速提高患者血氧含量，改善呼吸困難等癥狀[5]。

無創(chuàng)呼吸支持的具體應(yīng)用優(yōu)點(diǎn)如下：（1）痛苦小，可有效降低患者不適感，易于患者接受；（2）可有效避免有創(chuàng)呼吸或氣管插管帶來的上呼吸道損傷及功能破壞，降低醫(yī)源性感染發(fā)生率；（3）無創(chuàng)呼吸能保持氣道防御反應(yīng)，使用期間允許患者講話、吞咽、咳痰等，使用方便靈活[6-7]。但值得注意的是，無創(chuàng)呼吸支持也存在缺陷，主要包括以下幾點(diǎn)：（1）面部接觸鼻面罩可能導(dǎo)致皮膚過敏、腫脹等面部損傷，應(yīng)選用高質(zhì)量鼻面罩，或在接觸皮膚的鼻面罩處墊敷料。（2）胃擴(kuò)張，文獻(xiàn)[8]報(bào)道IPAP≤25 cm H2O發(fā)生率約1.5%，癥狀嚴(yán)重時(shí)可予以胃腸減壓。（3）鼻面罩使死腔增加，可能導(dǎo)致CO2重復(fù)吸入而產(chǎn)生CO2潴留現(xiàn)象等，對此，需密切觀察患者體征變化，經(jīng)常監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治龅?，防止CO2潴留等現(xiàn)象發(fā)生。（4）人機(jī)對抗，必要時(shí)可予以適當(dāng)鎮(zhèn)靜[7-8]。

本次臨床研究結(jié)果顯示，給予患者無創(chuàng)正壓通氣，24 h內(nèi)患者M(jìn)AP、RR、HR、LVEF、PaO2、PaO2/FiO2等指標(biāo)均得到顯著改善，且患者24 h治療有效率（87.5%）高于對照組（62.5%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示急性左心衰經(jīng)無創(chuàng)呼吸支持治療后，低血氧癥顯著改善，在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)臟器氧供，促進(jìn)心功能恢復(fù)，療效顯著優(yōu)于傳統(tǒng)鼻導(dǎo)管持續(xù)高氧支持。

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