去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液38例臨床分析

徐汝飛 魏新亭 楊振宇

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南 鄭州 450000)

去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液38例臨床分析

徐汝飛 魏新亭 楊振宇

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南 鄭州 450000)

目的 探討去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液形成的原因及其治療措施。方法 回顧性分析2012年1月至2015年12月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院行去骨瓣減壓術(shù)38例資料，對(duì)其術(shù)后并發(fā)硬膜下積液的原因及治療措施進(jìn)行分析。結(jié)果 38例患者經(jīng)彈力繃帶加壓包扎、頭皮穿刺引流、鉆孔引流、積液腹腔分流術(shù)等治療后，硬膜下積液均減少或消失。結(jié)論 多數(shù)去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液患者可經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)；對(duì)于對(duì)側(cè)硬膜下積液經(jīng)保守治療后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)的患者，可行鉆孔引流；對(duì)于積液量進(jìn)行性增多且以上治療無(wú)效者，可考慮行積液腹腔分流術(shù)。

硬膜下積液；去骨瓣減壓術(shù)；顱腦損傷

去骨瓣減壓術(shù)可以擴(kuò)大顱腔內(nèi)容積，有效降低顱內(nèi)壓，是治療創(chuàng)傷性顱腦損傷所引起的顱高壓的一種有效的手術(shù)方法。但其在緩解顱內(nèi)壓的同時(shí)，常伴有多種并發(fā)癥，其中以硬膜下積液較為常見(jiàn)，發(fā)生率為18.1%[1]。如果出現(xiàn)硬膜下積液后不能正確地處理，也會(huì)影響患者的預(yù)后?，F(xiàn)將38例此類患者的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)整理，回顧性分析術(shù)后硬膜下積液發(fā)生的原因及有效治療措施，為以后此類疾病的預(yù)防和治療提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2012年1月至2015年12月期間在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院行去骨瓣減壓術(shù)治療的患者共236例，術(shù)后并發(fā)硬膜下積液者38例。其中男21例，女17例，年齡24～73歲，格拉斯哥昏迷指數(shù)(Glasgow Coma Scale，GCS) 3～8分。28例為外傷性腦出血，10例為高血壓腦出血，均行顱內(nèi)血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)，手術(shù)均由主治醫(yī)師以上人員操作，術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用脫水降顱壓、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、改善腦循環(huán)等藥物治療。

1.2 調(diào)查方法 本研究回顧性分析2012年1月至2015年12月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院行去骨瓣減壓術(shù)治療且術(shù)后并發(fā)硬膜下積液的38例患者的臨床資料，對(duì)其術(shù)后并發(fā)硬膜下積液的原因及治療措施進(jìn)行分析?；颊咝g(shù)后常規(guī)復(fù)查頭顱CT，硬膜下可見(jiàn)帶狀或新月形低密度影且CT值為5～20 Hu，即可診斷為硬膜下積液。積液量按t=π/6×L(長(zhǎng)軸)×S(短軸)×ST(層面厚度)計(jì)算[2]。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病情況 236例行去骨瓣減壓術(shù)治療的患者中，術(shù)后38例患者出現(xiàn)不同程度的硬膜下積液，主要位于額顳頂部，發(fā)生率為16.1%。其中同側(cè)硬膜下積液31例，對(duì)側(cè)硬膜下積液7例。經(jīng)影像學(xué)確診，13例患者硬膜下積液量<30 ml，25例患者硬膜下積液量≥30 ml。

2.2 治療措施 13例患者硬膜下積液量<30 ml，應(yīng)用彈力繃帶加壓包扎，并輔以藥物治療。25例患者硬膜下積液量≥30 ml，經(jīng)CT動(dòng)態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)，積液量進(jìn)行性增加，對(duì)正常腦組織產(chǎn)生壓迫效應(yīng)，其中有20例為同側(cè)硬膜下積液，間斷予以頭皮穿刺抽取積液，并輔以彈力繃帶加壓包扎；5例為對(duì)側(cè)硬膜下積液，均采用鉆孔外引流術(shù)，4例好轉(zhuǎn)，1例對(duì)側(cè)硬膜下積液術(shù)后復(fù)發(fā)，行積液-腹腔分流術(shù)。

2.3 預(yù)后 38例患者中有13例采用藥物保守治療，經(jīng)動(dòng)態(tài)CT觀察，其中11例積液逐漸吸收，2例積液量較前無(wú)明顯變化，但積液量少，無(wú)明顯占位效應(yīng)，未予特殊處理；25例采用有創(chuàng)操作治療，20例同側(cè)硬膜下積液間斷行頭皮穿刺抽取積液，積液逐漸消失，5例對(duì)側(cè)硬膜外積液采用鉆孔引流，4例好轉(zhuǎn)，1例因病情反復(fù)行積液-腹腔分流術(shù)，術(shù)后積液消失。

3 討論

近些年來(lái)，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，顱腦損傷的發(fā)病率增高，去骨瓣減壓術(shù)可以有效降低顱內(nèi)壓，搶救患者生命。但其術(shù)后常并發(fā)硬膜下積液，影響患者預(yù)后，甚至危及患者生命。

對(duì)于其形成原因，目前尚不明確。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道主要為以下幾種解釋：蛛網(wǎng)膜破裂并單向活瓣形成學(xué)說(shuō)、血腦屏障破壞學(xué)說(shuō)、腦脊液吸收障礙學(xué)說(shuō)、顱內(nèi)壓失衡學(xué)說(shuō)[3]。雖然目前存在多種學(xué)說(shuō)，但硬膜下積液形成的實(shí)質(zhì)為蛛網(wǎng)膜破裂且顱內(nèi)存在壓力差，使得腦脊液從蛛網(wǎng)膜間隙順著壓力差流向低壓力處，從而形成硬膜下積液。除以上學(xué)說(shuō)外，結(jié)合本研究，考慮尚存在以下原因：腦外傷術(shù)后蛛網(wǎng)膜下腔粘連嚴(yán)重，導(dǎo)致腦脊液回流受阻；術(shù)后甘露醇過(guò)度使用，亦可導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔積液增多；度過(guò)水腫高峰期后，顱內(nèi)高壓緩解，腦組織左右擺動(dòng)空間增大，易撕裂蛛網(wǎng)膜形成硬膜下積液。

去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液的治療措施可分為保守治療和手術(shù)治療。保守治療主要有以下方法：①給予彈力繃帶加壓包扎，并合理應(yīng)用改善腦循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)藥物。本研究中有13例采取了此治療方案，11例硬膜下積液逐漸吸收，2例無(wú)明顯變化。此法簡(jiǎn)單方便，容易操作，安全無(wú)創(chuàng)，易為患者所接受，主要用于穩(wěn)定型及消退型硬膜下積液。在包扎的過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)其積液量適當(dāng)調(diào)整彈力繃帶的壓迫程度，使骨窗區(qū)逐漸恢復(fù)至正常顱骨解剖位置。若骨窗處組織向內(nèi)凹陷，則可在骨窗凹陷處墊入紗布，這樣可以使顱腔容積相對(duì)固定，腦組織不易擺動(dòng)，減少硬膜下積液的生成。②頭皮穿刺抽取硬膜下積液，可多次穿刺，穿刺后可輔以彈力繃帶加壓包扎。本研究中有25例采用了此治療方案，硬膜下積液均逐漸吸收。此法操作簡(jiǎn)單，可床旁操作，主要用于同側(cè)骨窗下硬膜下積液，但屬于有創(chuàng)操作，需嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免顱內(nèi)感染。若無(wú)影像學(xué)資料作為依據(jù)，盲目穿刺易損傷腦組織，甚至導(dǎo)致腦出血，所以在穿刺前需行頭顱CT明確積液的位置和積液量[4]，穿刺點(diǎn)應(yīng)選在積液最厚處，可促進(jìn)積液排出，亦可避免穿刺過(guò)程中損傷腦組織。本研究認(rèn)為，穿刺抽取積液應(yīng)遵循緩慢抽吸、多次少量的原則，避免因一次性抽取過(guò)多的積液而造成顱內(nèi)壓失衡，引起反常性腦疝。手術(shù)治療主要有以下方法。①鉆孔外引流術(shù)，此法主要用于減壓窗對(duì)側(cè)硬膜下積液且保守治療無(wú)效者。在鉆孔引流術(shù)后，隨著腦組織的搏動(dòng)，積液不斷地通過(guò)引流管排出體外，腦組織可不斷復(fù)位。但是對(duì)于老年患者，腦組織搏動(dòng)較差，不易復(fù)位，腦組織與硬膜之間的間隙仍較大，硬膜下積液易復(fù)發(fā)。此時(shí)，若患者病情允許，則可鼓勵(lì)患者練習(xí)吹氣球，促進(jìn)腦組織復(fù)位。本研究中有5例采取了此治療方案，4例好轉(zhuǎn)，1例在拔除硬膜下引流管后積液復(fù)發(fā)，改行積液腹腔分流術(shù)。結(jié)合此病例，本研究認(rèn)為在復(fù)查頭顱CT明確積液消失后，需觀察1～2 d，若無(wú)積液反復(fù)，則可拔除引流管。②積液腹腔分流術(shù)，此法與腦室腹腔分流術(shù)大致相似，主要用于經(jīng)以上措施治療后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)、積液反復(fù)形成的患者。然而，硬膜下積液畢竟和腦積水不同，分流管作為異物在體內(nèi)存在感染的風(fēng)險(xiǎn)，血性或蛋白含量高的硬膜下積液亦可導(dǎo)致引流管堵塞，術(shù)后是否有必要長(zhǎng)期帶管仍存在爭(zhēng)議。所以，需嚴(yán)格把握此手術(shù)的適應(yīng)證，根據(jù)患者病情及其意愿選擇性治療。

通過(guò)本研究分析，對(duì)于積液量<30 ml且無(wú)明顯進(jìn)行性增多的硬膜下積液患者，可首選彈力繃帶加壓包扎。對(duì)于積液量≥30 ml的患者，若積液位于減壓窗同側(cè)，則首選頭皮下穿刺抽吸積液，并輔以彈力繃帶加壓包扎；若積液位于對(duì)側(cè)，則首選鉆孔引流術(shù)。對(duì)于以上措施治療無(wú)效、積液進(jìn)行性增多的患者，則可行積液腹腔分流術(shù)。

[1] 王文宜,張海春.開(kāi)顱去骨瓣加壓術(shù)后硬膜下積液臨床治療體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)信息,2015,28(40):383-384.

[2] 李燁,潘臨證,徐奇紅,等.去大骨瓣減壓術(shù)后對(duì)側(cè)進(jìn)展型硬膜下積液的成因和Ommaya囊治療的價(jià)值[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2010,26(14):2576-2578.

[3] 金衛(wèi)星,陸遙,雷萬(wàn)生,等.去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液的形成原因及治療[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2011,10(3):269-270.

[4] 何新俊,傅西安,梁建廣.去骨瓣減壓術(shù)同側(cè)硬膜下積液26例臨床分析[J].醫(yī)學(xué)信息,2014,27(2):171-172.

R 651.1+1

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.06.013

2016-09-01)