鄧菲菲

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臨床教學(xué)評價在護(hù)生臨床護(hù)理能力培養(yǎng)中的應(yīng)用進(jìn)展

鄧菲菲

通過對目前用于醫(yī)學(xué)生臨床能力評價的客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)、迷你臨床演練評估(Mini-CEX)、360度反饋評價法的概念內(nèi)涵、護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用進(jìn)展、優(yōu)勢與局限性、展望進(jìn)行闡釋，以期為建立護(hù)理學(xué)生臨床能力評估體系提供參考，為培養(yǎng)高素質(zhì)具有發(fā)展?jié)撃艿淖o(hù)理人才奠定基礎(chǔ)。

臨床能力；OSCE；Mini-CEX；360度反饋評價；臨床教學(xué)；教學(xué)評價

護(hù)理學(xué)是一門應(yīng)用性、實踐性和人文性很強(qiáng)的學(xué)科，護(hù)理專業(yè)教育的目標(biāo)是強(qiáng)化護(hù)理臨床綜合能力的實踐性教學(xué)，培養(yǎng)臨床崗位勝任力的實用型人才。臨床護(hù)理能力是指護(hù)理學(xué)生將所學(xué)知識、技能和態(tài)度在特定的臨床活動和情境中進(jìn)行類化遷移和整合所形成的能完成一定護(hù)理任務(wù)的能力[1]，即學(xué)生的臨床知識、技能、臨床思維、臨床經(jīng)驗和職業(yè)態(tài)度等在臨床工作實踐中的綜合體現(xiàn)。它是一個護(hù)士從事護(hù)理崗位工作的重要能力。傳統(tǒng)的以理論考試和單一的操作技能考核明顯不能滿足日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求，也無法適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變。因此，如何全面、客觀地評價護(hù)生的臨床能力是能否提高護(hù)生的培養(yǎng)質(zhì)量、培養(yǎng)適應(yīng)社會需求和專業(yè)發(fā)展護(hù)理人才的關(guān)鍵。本研究對目前常用且具有代表性的客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(objective structured clinical examination，OSCE)、迷你臨床演練評估(mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX)和360度反饋評價3種臨床教學(xué)評價方法的研究進(jìn)行綜述，以期為護(hù)理學(xué)生臨床能力評估體系的建立提供參考。

1 OSCE

1.1 OSCE的概念與內(nèi)涵 OSCE也稱多站式臨床考試，是由一系列模擬臨床情景的考試站點組成，受試者在規(guī)定的時間內(nèi)依次通過各個考站并獲得測試成績，可分為標(biāo)準(zhǔn)化病人(standardized patient,SP)站和非標(biāo)準(zhǔn)化病人站，測試內(nèi)容有：收集病史、體格檢查、運(yùn)用診斷性輔助檢查、診斷能力、決策能力、操作能力、溝通與協(xié)作能力、職業(yè)態(tài)度等[2]。與傳統(tǒng)的考試相比，OSCE是一種模塊化、結(jié)構(gòu)化、標(biāo)準(zhǔn)化的臨床考試框架，是兼顧知識、技能和態(tài)度的綜合臨床能力的評估方法，包括考站設(shè)置、病例設(shè)計、標(biāo)準(zhǔn)化病人的培養(yǎng)、考試的實施和考核標(biāo)準(zhǔn)制定等主要過程，考試更全面、客觀。

1.2 OSCE在護(hù)理領(lǐng)域中的應(yīng)用 《愛丁堡宣言》和《全球醫(yī)學(xué)教育的最低基本要求》明確推薦采用OSCE評價學(xué)生的臨床能力[3]。自1975年Harden率先提出該考試模式并于1984年首次應(yīng)用于北美護(hù)理領(lǐng)域后，OSCE已成為一種新型的、最有效的臨床綜合能力評價方法[4]。美國、加拿大、英國、日本等先后采用OSCE考核方式測試學(xué)生的臨床能力、循證醫(yī)學(xué)、評判性思維和知識遷移等較高層次的能力。1994年，在美國的醫(yī)學(xué)院中，60%的院校將OSCE考試應(yīng)用于學(xué)生臨床能力的考核[5]。我國開展OSCE的研究與運(yùn)用較晚。國內(nèi)的一些學(xué)者認(rèn)識到OSCE可評價應(yīng)考者的理論知識認(rèn)知、護(hù)理程序的應(yīng)用、會談技巧、評判性思維和解決問題的能力，引導(dǎo)學(xué)生注重臨床和培養(yǎng)其人文素養(yǎng)等，逐漸被國內(nèi)學(xué)者運(yùn)用于護(hù)理領(lǐng)域。1996年李秀琦等[6]首次將OSCE用于護(hù)理畢業(yè)生的考核，由于是首次嘗試遇到了許多問題。發(fā)展至今，OSCE在我國護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用尚處于探索階段。國內(nèi)大部分院校將其應(yīng)用于臨床課程如急救護(hù)理、內(nèi)科護(hù)理學(xué)、外科護(hù)理學(xué)等評價學(xué)生的臨床能力[7]，研究表明OSCE在培養(yǎng)學(xué)生溝通能力、職業(yè)態(tài)度和臨床思維能力等方面有一定的成效。目前，我國開展的護(hù)理學(xué)生技能大賽(本科組)采用OSCE的方式開展競賽，評價學(xué)生的臨床綜合能力。

1.3 OSCE應(yīng)用的優(yōu)勢和局限性 OSCE最重要的特點是應(yīng)用了標(biāo)準(zhǔn)化病人。標(biāo)準(zhǔn)化病人可按病例要求模擬各種臨床突發(fā)情況，考核學(xué)生應(yīng)變能力、評判性思維能力。在考核過程中，學(xué)生必須在評估、操作和健康宣教等諸多環(huán)節(jié)與標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行交流，以考核學(xué)生的溝通交流能力與職業(yè)態(tài)度。因此，OSCE是一種全面、多元化的考核方法，能客觀反映考生的臨床綜合能力。王海平等[8]對OSCE的信度進(jìn)行了Meta分析，通過對國內(nèi)外(1983年—2013年)OSCE的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評價，發(fā)現(xiàn)國內(nèi)外OSCE的信度為0.7，說明將其應(yīng)用于臨床能力評估具有較好的可信度。另外，OSCE有助于發(fā)現(xiàn)護(hù)理教學(xué)中的薄弱環(huán)節(jié)，從而有針對性地進(jìn)行改進(jìn)，促進(jìn)教學(xué)質(zhì)量的提高。

OSCE存在的局限性主要有：OSCE的程序比較復(fù)雜，考核時間較長，給考生帶來了一定壓力，同時對教師專業(yè)水平要求很高；標(biāo)準(zhǔn)化病人在模擬時，有些癥狀和體征不能表現(xiàn)，與臨床實際情況有一定差距；OSCE考核的費(fèi)用較高，需要大量的人力、財力和物力。

1.4 OSCE的應(yīng)用展望 我國將OSCE應(yīng)用于護(hù)理領(lǐng)域尚處于探索階段，目前仍缺少能充分體現(xiàn)護(hù)理學(xué)科特色的OSCE評價體系。在護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化病例的設(shè)計、考站與考試內(nèi)容的設(shè)置、評價考核指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化、標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)方面仍需要不斷地探索與實踐，以保障OSCE在護(hù)理領(lǐng)域更廣泛而有效地開展。

2 Mini-CEX

2.1 Mini-CEX的概念與內(nèi)涵 Mini-CEX是美國內(nèi)科醫(yī)生學(xué)會(America Board of Internal Medicine，ABIM)發(fā)展并推薦的一種評價住院醫(yī)師臨床能力并具有教學(xué)功能的測評工具[9]。Mini-CEX的前身CEX(clinical evaluation exercise)是一種傳統(tǒng)的聯(lián)系與考核方式。1995年Norcini等[9]將CEX發(fā)展為Mini-CEX，由不同教師考核一名學(xué)生對病人的處理，每年做一定次數(shù)的考核，把成績綜合起來作為評估標(biāo)準(zhǔn)，與臨床例行工作同步進(jìn)行。通常Mini-CEX的評估主要項目有病史采集、體格檢查、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)患交流、臨床診斷、治療方案、整體評價7項。

2.2 Mini-CEX 在護(hù)理領(lǐng)域中的應(yīng)用進(jìn)展 美國加利福尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院和賓夕法尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院使用Mini-CEX評估醫(yī)學(xué)生，證實其具有相當(dāng)可靠的可行性和信效度[10]。Mini-CEX是一項簡便易行、使用成本低、信度高的臨床能力測評工具。近年來美國、英國、阿根廷、澳大利亞等國先后采用Mini-CEX對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行考評與演練，研究均證實該考核方式能提高醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)成效[11-12]。我國近年來也引進(jìn)Mini-CEX來開展醫(yī)學(xué)教育。溫州醫(yī)學(xué)院附屬東陽人民醫(yī)院于2010年開始探索應(yīng)用Mini-CEX培訓(xùn)?？谱o(hù)士和住院醫(yī)師[13]。2011年，楊廷芬[14]將Mini-CEX應(yīng)用于護(hù)理領(lǐng)域，并將其修改為護(hù)理面談、身體檢查、護(hù)理問題確認(rèn)、操作技能、咨詢衛(wèi)教、組織效能、人道專業(yè)7個項目，得出Mini-CEX具有良好的信效度。有研究者也將Mini-CEX應(yīng)用于急診護(hù)理臨床教學(xué)、護(hù)理實習(xí)帶教、年輕護(hù)士的規(guī)范化培訓(xùn)，結(jié)果顯示該方法不僅可評估護(hù)士的實踐能力，而且有助于提高護(hù)生和護(hù)士的人文關(guān)懷、溝通交流、分析和解決護(hù)理問題的能力[15-16]。

2.3 Mini-CEX應(yīng)用的優(yōu)勢與局限性 Mini-CEX在應(yīng)用中具有較多優(yōu)勢：①與臨床例行工作同步進(jìn)行，不增加額外負(fù)擔(dān)，具有可行、信度高且簡便易行、考核全面的特點；②注重培訓(xùn)與考核學(xué)生在臨床實踐中對臨床知識的運(yùn)用能力，演練與考核更貼近臨床；③Mini-CEX中各項評量均體現(xiàn)人文關(guān)懷，要求學(xué)生在提高臨床技能的同時注重構(gòu)建和諧的護(hù)患關(guān)系；④教師對學(xué)生的反饋評價以及對自己的評價，不僅能發(fā)現(xiàn)學(xué)生在臨床實踐中的不足，而且可以發(fā)現(xiàn)教師自身的不足，從而促進(jìn)雙方改進(jìn)，促進(jìn)教學(xué)相長[17]。

Mini-CEX存在的問題：①目前我國尚缺少專門針對護(hù)理領(lǐng)域的Mini-CEX的具體考核要求與評價標(biāo)準(zhǔn)；②Mini-CEX具有較強(qiáng)的主觀性，這對教師的業(yè)務(wù)水平和客觀公正性提出了更高的要求。

2.4 Mini-CEX的應(yīng)用展望 基于上述Mini-CEX對護(hù)士實踐能力考核的局限性，如何在護(hù)理教育與臨床護(hù)士培養(yǎng)中構(gòu)建能充分體現(xiàn)護(hù)理學(xué)科特點的Mini-CEX評量指標(biāo)與體系并利用此工具對學(xué)生及護(hù)士進(jìn)行客觀全面的評估，促進(jìn)護(hù)理教學(xué)的不斷改進(jìn)、完善是進(jìn)一步努力的方向。

3 360度反饋評價

3.1 360度反饋評價的概念內(nèi)涵 360度反饋評價是20世紀(jì)80年代由美國Edwards和Ewen等學(xué)者提出的一種多角度、較全面的績效考核法，也稱全方位考核法或全面評價法[18]。主要通過調(diào)查表/問卷的形式從與被考核者發(fā)生工作關(guān)系的多方主體那里獲得被考核者的信息，如團(tuán)隊合作、溝通能力、決策能力、處理問題能力等。其考核主體是多方的，如上級、同級、下級、自己；考核通過匿名的方式對被考評人進(jìn)行多角度綜合考評，然后通過結(jié)果反饋以改善被考者行為，提高其未來的工作績效，同時促進(jìn)其個人與集體發(fā)展。

3.2 360度反饋評價在護(hù)理領(lǐng)域中的應(yīng)用進(jìn)展 自20世紀(jì)后期，歐美國家將360度反饋評價引入醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，常用于醫(yī)學(xué)生人際交流能力、專業(yè)素養(yǎng)和與病人治療相關(guān)的表現(xiàn)、學(xué)生的臨床實習(xí)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等的評價[19]。我國將360度反饋評價應(yīng)用在護(hù)理領(lǐng)域主要是對實習(xí)護(hù)生綜合表現(xiàn)的評價。研究者采用自行編制的評價量表對實習(xí)護(hù)生進(jìn)行全面評價并及時反饋，證明360度反饋評價具有良好的信度和效度，能從多角度公平客觀地評價實習(xí)生的臨床實習(xí)質(zhì)量，有助于學(xué)生的職業(yè)發(fā)展[20-21]。

3.3 360度反饋評價的優(yōu)勢 360度反饋評價是一種多角度、多層次、全方位的綜合評價模式，避免了只由單一層次、單一渠道進(jìn)行評價。通過病人評價從服務(wù)對象角度反映教學(xué)質(zhì)量，醫(yī)生評價從跨專業(yè)角度提供建設(shè)性反饋，在這種動態(tài)考核評估過程中不斷激勵護(hù)生改善自我行為，提高人文素養(yǎng)，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作和團(tuán)隊協(xié)作意識并激勵自我發(fā)展。此外，360度反饋評價打破了由上級考核下屬的傳統(tǒng)單線的考核模式，可避免易發(fā)生的“光環(huán)效應(yīng)”“居中趨勢”“個人偏見”和“考核盲點”等現(xiàn)象[22]。

3.4 360度反饋評價的應(yīng)用展望 鑒于360度反饋評價的特點，在實施360度反饋評價時應(yīng)注意：①匿名評價；②合理選擇考評員；③設(shè)計科學(xué)合理的評價指標(biāo)；④及時多方位的有效反饋。此方法由于會因個人閱歷與經(jīng)驗而產(chǎn)生一定的主觀性，因此如何建立科學(xué)合理、簡明方便的考評指標(biāo)和體系，如何減小在各層次評估中由于主觀性導(dǎo)致的評估偏差等是值得進(jìn)一步探討的問題。

4 小結(jié)

綜上所述，隨著對臨床教學(xué)評估方法研究的不斷深入，每一種方法都有其優(yōu)勢和局限性，國內(nèi)與國外應(yīng)用不同方法評價臨床教學(xué)的背景、基礎(chǔ)條件、具體實施不盡相同。護(hù)理學(xué)作為一門獨(dú)立學(xué)科也有其與臨床醫(yī)學(xué)不同的特點。因此，在借鑒與應(yīng)用評價方法時，不能照搬國外模式，其在護(hù)理領(lǐng)域的研究應(yīng)用也不能照搬臨床醫(yī)學(xué)的模式與框架。應(yīng)結(jié)合護(hù)理學(xué)科的特點以及自己醫(yī)學(xué)院?；蜥t(yī)院的實際情況選擇合適的評價考核方法，甚至可綜合運(yùn)用，不斷創(chuàng)新，揚(yáng)長避短，為提高臨床護(hù)理能力，培養(yǎng)高素質(zhì)和具有發(fā)展?jié)撃艿淖o(hù)理人才奠定堅實的基礎(chǔ)。

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(本文編輯李亞琴)

Application progress on clinical teaching evaluation in nursing students’ clinical nursing ability training

Deng Feifei

(Chongqing Three Gorges Medical College，Chongqing 404120 China)

This article expounded the concept，application progress in nursing field，advantages and limitations，expectations of three evaluation methods including:Objective Structured Clinical Examination (OSCE)，mini-Clinical Evaluation Exercise (Mini-CEX)，and 360-degree feedback evaluation method，in order to provide references for the establishment of nursing students’ clinical ability evaluation system，and to lay the foundation for cultivating the high-quality nursing talents with development potential.

clinical competence;OSCE;Mini-CEX;360-degree feedback evaluation;clinical teaching;teaching evaluation

鄧菲菲，講師，碩士，單位：404120,重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校。

信息 鄧菲菲.臨床教學(xué)評價在護(hù)生臨床護(hù)理能力培養(yǎng)中的應(yīng)用進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2017，31(19)：2308-2311.

G642.0

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.19.002

1009-6493(2017)19-2308-04

2016-05-29；

2017-06-15)