升陽散火湯的臨床應用舉隅

田甜 史欣德

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·臨床經(jīng)驗·

升陽散火湯的臨床應用舉隅

田甜 史欣德

李東垣所創(chuàng)升陽散火湯，為治內(nèi)傷發(fā)熱的名方。然而此深達“火郁發(fā)之”之旨的名方不僅僅用于內(nèi)傷發(fā)熱。本文介紹了筆者運用此方治療咽喉疼痛、口腔潰瘍、腹瀉等癥的臨床體會，進一步總結(jié)了應用此方的指征，說明此方實乃治療土衰火郁的良方，值得臨床推廣使用。

升陽散火湯； 李東垣； 火郁發(fā)之

李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》所載的升陽散火湯，為治內(nèi)傷發(fā)熱的名方。此方也載于《脾胃論》中。在《蘭室秘藏》和《東垣試效方》兩書中更名為柴胡升麻湯。李東垣在《脾胃論》中提到此方“治療男子婦人四肢發(fā)熱，肌熱，筋痹熱，骨髓中熱，發(fā)困，熱如燎，捫之烙手，此病多因血虛而得之，或胃虛過食冷物，抑遏陽氣于脾土，火郁則發(fā)之”。后世醫(yī)家對升陽散火湯應用發(fā)揮很多，近日筆者運用此方治療了3例患者，療效顯著，現(xiàn)列舉如下，以饗同道。

1 病案舉隅

1.1 病案1

患者，女，38歲，英語老師。自述因講課過多，過于勞累，并因家事生過悶氣，又適逢月經(jīng)來潮，近日出現(xiàn)咽喉疼痛劇烈，查看咽部紅腫不明顯，影響講話，腮部腫痛，前額疼痛，自行服用清肺抑火丸后癥狀不緩解，反而出現(xiàn)腹瀉。舌胖大，有齒痕，自述感覺舌頭變大，苔白，脈細弱。處以升陽散火湯原方：黨參15 g、羌活10 g、獨活10 g、柴胡12 g、葛根20 g、升麻15 g、防風9 g、白芍10 g、生甘草10 g、炙甘草6 g。3劑，每日1劑，免煎顆粒，早晚2次分服。并囑咐患者禁食水果等生冷之品。3劑之后咽喉、腮部、前額疼痛皆止，腹瀉亦消。筆者不禁驚嘆此方療效。

按 患者因講課過多，過度勞累，傷津耗氣，加之正值月經(jīng)期，經(jīng)血消耗，此乃氣血虛弱之體，加之情志不暢，郁而化熱，不得宣透，產(chǎn)生“郁火”，出現(xiàn)咽喉、腮部腫痛，前額頭痛，用清肺抑火片直折其熱不效，因過于寒涼反而引起腹瀉，更佐證了此火非邪熱亢盛之實火，而正是李杲所講的“郁火”。脾胃氣虛，脾失健運，水濕上泛，收攝無力，故舌頭胖大，導致患者明顯感覺到舌頭變大。脈細，說明氣血虧虛，兼有水濕。故用升陽散火湯發(fā)散郁火，健運脾濕。全方雖未用一味清熱瀉火之品，但“火象”皆消。

1.2 病案2

患者，女，18歲，學生。因平時學習壓力較大，加之參加課外活動過多，經(jīng)常熬夜以完成各項課業(yè)任務，出現(xiàn)咽喉灼熱疼痛，滿嘴口腔潰瘍，導致不能吞咽，只能進流食，大便秘結(jié)，舌胖大，色淡白，苔白，脈細滑。處以升陽散火湯合升降散，處方如下：黨參10 g、羌活10 g、獨活10 g、柴胡10 g、葛根10 g、升麻15 g、白芍30 g、生甘草10 g、炙甘草5 g、酒大黃10 g、姜黃2 g、蟬蛻6 g、僵蠶6 g，5劑，每日1劑，免煎顆粒，早晚2次分服?；颊叻?劑后反饋諸癥皆消。

按 患者系筆者一學生，系學校多個社團的骨干，自我要求高，學習壓力大，經(jīng)常凌晨一兩點才睡，正逢考試前夕，出現(xiàn)上述癥狀，痛苦不堪。面色偏白，唇舌色淡，毫無實火之象，脈細弱，平素月經(jīng)只有兩天，經(jīng)量少，這是長期熬夜的結(jié)果，也是引起“郁火”的原因。正如李東垣所說：“多因血虛而得之?！彼焯幰陨柹⒒饻仙瞪?。升降散是《傷寒瘟疫條辨》卷四所載方，僵蠶和蟬蛻可以升陽中之清陽，加強了升陽散火湯中柴胡、葛根、升麻的升陽之效；患者大便秘結(jié)，用大黃降濁除穢，本為虛弱之體，故選用力緩之酒大黃；姜黃也可降濁，為防其破血之弊，僅用少量。服藥4劑癥狀全消。

1.3 病案3

患者，男，18歲，學生。面色偏暗，經(jīng)常大便稀溏，近三天咽喉疼痛，頭昏不清爽，汗多，眠差。舌胖大，色黯，苔白，脈雙寸浮稍數(shù)，右關(guān)弱。處以升陽散火湯加減，處方如下：黨參15 g、羌活10 g、獨活10 g、柴胡10 g、葛根30 g、升麻10 g、白芍6 g、防風6 g、生甘草6 g、炙甘草10 g、桔梗6 g，5劑，每日1劑，免煎顆粒，早晚2次分服?；颊叻?劑后大便已成形，咽喉疼痛消失，頭昏、汗多、眠差均得到改善，之后在原方的基礎上加入生黃芪30 g、炒白術(shù)10 g、當歸12 g，服用3周后痊愈。

按 《靈樞·口問第二十八》：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩。中氣不足，溲便為之變，腸為之苦鳴。下氣不足，則乃為痿厥心悗?！贝嘶颊邔儆谥袣獠蛔銓е卤沅?，清陽不升則頭昏。汗多乃氣虛所致，眠差乃血不養(yǎng)神之癥。咽喉腫痛仍為“郁火”，火郁發(fā)之，遂選用升陽散火湯加味。升陽散火湯可鼓動少陽生氣,清陽既出上竅,則濁陰自歸下竅,而食物傳化則歸為正常，腹瀉自止。因患者腹瀉，本方用量上稍有調(diào)整，葛根的量較大(30 g)，減少了陰柔通利之白芍的用量，針對咽喉疼痛加了一味桔梗，取桔梗湯之義。之后又增加了黃芪、白術(shù)、當歸，加強補氣、補血之力，諸癥得以痊愈。

2 選方思路

上述三位患者皆表現(xiàn)出咽喉腫痛、口腔潰瘍等“火熱”之象，并且都有脾胃虛弱、濕濁內(nèi)生的表現(xiàn)，如便溏、舌胖大，有齒痕，苔白，脈右關(guān)弱等。這正是李東垣所講之“陰火”的表現(xiàn)，其核心病機乃脾胃氣虛、氣機郁閉而生熱，即由于脾胃氣虛而導致的“郁火”。孫超等[1]指出李東垣所謂“陰火”是指脾胃氣虛導致清陽不升、谷氣下流，使相火離位上乘，在臨床上見證也較復雜?！镀⑽刚摗わ嬍硠诰胨鶄紴闊嶂姓摗吩唬骸捌⑽笟馑?，元氣不足，而心火獨盛。心火者，陰火也。起于下焦，其系于心。心不主令，相火代之。相火，下焦胞絡之火，元氣之賊也。火與元氣不兩立，一勝則一負。脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位，故脾證始得?！币馑际钦f，脾胃氣虛，元氣下注于腎，相火奪主，陰火從內(nèi)而生，謀其土位，從而出現(xiàn)脾胃陰火的現(xiàn)象。并提到“惟當以辛甘溫之劑，補其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈矣……大忌苦寒之藥，損其脾胃”，簡言其治療方法即補中、升陽、散火。

升陽散火湯由柴胡、葛根、升麻、羌活、獨活、防風、人參、白芍、生甘草、炙甘草10味藥物組成，其中人參、炙甘草是補中；柴胡發(fā)散少陽之火，升麻、葛根發(fā)散陽明之火，三者皆可升舉陽氣；羌活、防風發(fā)散太陽之火，獨活發(fā)散少陰之火，生甘草瀉太陰脾火，芍藥養(yǎng)血斂陰，與甘草相配，酸斂甘緩、散中有收。此方還較好地體現(xiàn)了風藥在脾胃病治療中的重要作用，方以防風、升麻、柴胡、羌活、獨活等風藥“引元氣之升”，且“風能勝濕”，可起到除濕的作用[2]。對于脾虛生濕、郁而化火者尤為適宜。《素問·陰陽應象大論》云“其高者因而越之”，是指病位在上部的，如口舌、咽喉、胃脘等，應該可用升散或涌吐的方法治療?？谏嗌?、咽喉疼痛、口腔潰瘍等癥的病機往往不是實火旺盛，而是脾胃氣虛，陰火內(nèi)生，若用苦寒之品清熱解毒治療，如石膏、大黃、牛黃、金銀花、生地黃、連翹之類，反而更加損傷脾胃，加重病情。唯李東垣升陽散火湯通過“升陽氣”以“降陰火”，切中病機，效如桴鼓。

3 臨床應用及用方指征

目前升陽散火湯治療的疾病譜十分廣泛，如頑固性低熱[3]、不明原因高熱[4-5]、原發(fā)性三叉神經(jīng)痛[6]、糖尿病周圍神經(jīng)病變[7]、復發(fā)性口腔潰瘍[8]、急慢性鼻竇炎[9]、慢性疲勞綜合征[10]、原發(fā)性干燥綜合征[11]、白細胞減少癥[12]、婦科疾病[13]等。應用此方切不可局限在西醫(yī)病名上，凡屬土衰火郁之證，不論其癥狀多么復雜，均可加減使用。

應用此方的指征：(1)多數(shù)有過食生冷生活史，這是引起脾胃虛弱，陰火內(nèi)生的很重要的一個原因。因此，除了給予患者藥物治療，一定要囑咐其禁食生冷。(2)發(fā)熱(低熱、高熱或者四肢煩熱)或者頭面部“上火”癥狀(如口舌生瘡、咽喉腫痛等)。(3)脾胃虛弱的表現(xiàn)：食欲不振，便溏或便秘，神疲乏力等。(4)舌質(zhì)淡胖、邊有齒痕，苔白膩，這是與實火區(qū)分的最直觀的表現(xiàn)。(5)脈多沉細，寸脈浮數(shù)，關(guān)脈弱，寸脈浮數(shù)提示上焦的“火”象；關(guān)脈弱提示素體血虛(胃氣虛)。(6)發(fā)病多與情志因素有關(guān)。因脾胃虛弱，加之情志不遂，最易郁而化火。本文的三個患者皆有心情不佳、緊張壓抑等情志因素。在《蘭室秘藏》和《東垣試效方》兩書中將方名更名為柴胡升麻湯，并且柴胡用量最大，實為加強柴胡疏肝解郁，發(fā)散少陽之火的作用。只要符合這些用方指征，就能獲得佳效。

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(本文編輯： 禹佳)

北京中醫(yī)藥大學2016雙一流學科

100029 北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院(田甜)；中國中醫(yī)科學院研究生院(史欣德)

田甜(1983- )，女，博士，講師。研究方向：中醫(yī)基礎理論教學及藏象理論研究。E-mail：tt8324@163.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.07.010

2017-01-27)