孫寶陽　王小豐　韓波

[摘要] 目的 探討急性有機磷農(nóng)藥中毒（AOPP）院前催吐洗胃的可行性和效果分析。 方法 回顧性分析2010年1月～2016年1月32例院前接受催吐洗胃患者的阿托品、氯解磷定用量以及中間綜合征（intermediate syndrome，IMS）發(fā)生率和死亡率，與48例院內(nèi)接受催吐洗胃者進行比較。 結(jié)果 在院前接受洗胃的患者洗胃開始時間明顯早于院內(nèi)洗胃組，在相對較少的洗胃量情況下取得滿意效果。阿托品和氯解磷定用藥量、中間綜合征發(fā)生率和死亡率均低于院內(nèi)洗胃組（P<0.05）。 結(jié)論 盡早洗胃是搶救有機磷中毒的最有效措施，院前催吐洗胃具有可行性、有效性。

[關(guān)鍵詞] 有機磷中毒；院前急救；洗胃；中間綜合征

[中圖分類號] R595.4；R459.7 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）31-0072-03

常規(guī)有機磷農(nóng)藥中毒洗胃是在醫(yī)院內(nèi)進行的，院前只給予阿托品、氯解磷定等對癥治療，而急救車到達之前的這段時間患者只能等待。液體在胃內(nèi)10 min就會進入小腸，催吐洗胃只能清除胃內(nèi)和食道內(nèi)的農(nóng)藥，對于已經(jīng)進入小腸的農(nóng)藥無沖洗效果。我急救中心所承擔(dān)的急救范圍南北狹長，最遠地區(qū)距綜合醫(yī)院往返100余公里，車程需要1小時40分鐘。造成有機磷農(nóng)藥中毒患者死亡的主要原因是從中毒到救治時間過長[1]，如果有機磷農(nóng)藥中毒患者不能及時洗胃，很多口服中毒患者將錯過最佳搶救時機，快速、徹底清除機體內(nèi)殘留的毒物是提高重度急性有機磷農(nóng)藥中毒搶救成功率和減少病死率的有效措施之一[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月～2016年1月我急救中心共接到有機磷農(nóng)藥口服中毒呼叫80例，分為院前和院內(nèi)洗胃組。院前洗胃組32例，其中男20例，女12例，年齡16～70歲，平均（42.5±17.3）歲。中毒農(nóng)藥種類：敵敵畏18例（56.25%），樂果9例（28.13%），甲基對硫磷3例（9.37%），甲拌磷2例（6.25%）。院內(nèi)洗胃組48例，男26例，女22例，年齡28～81歲，平均（39.2±14.6）歲。中毒農(nóng)藥種類：敵敵畏20例（41.67%），樂果16例（33.33%），敵百蟲4例（8.33%）、馬拉硫磷4例（8.33%），甲拌磷3例（6.25%），甲基對硫磷1例（2.09%）。兩組患者均神志清楚，平均口服有機磷農(nóng)藥分別為（248.5±25.3）mL和（256.2±20.1）mL，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 洗胃方法

院前組接到急救電話后即由120醫(yī)生聯(lián)系患者，首先確定農(nóng)藥種類、中毒途徑、患者神志是否清楚、是否能按醫(yī)囑自己催吐洗胃以及是否有洗胃水源。對于滿足條件的，要求患者立即開始自己洗胃直到救護車到達。洗胃用水根據(jù)現(xiàn)場條件可以使用礦泉水、自來水和溫開水。院內(nèi)組患者來院后立即由急診醫(yī)生指導(dǎo)喝清水催吐洗胃并記錄洗胃量。院前洗胃量>5000 mL為合格樣本。囑患者一次盡可能的喝下約500～1000 mL清水后催吐，如此反復(fù)。嘔吐物吐入桶中以便醫(yī)生到達現(xiàn)場后評估洗胃效果和計算洗胃量，洗胃液倒入量杯計算洗胃量并留取樣本回院后做有機磷定性。洗胃終止為患者洗胃液清澈無明顯味道或發(fā)生上消化道出血。

1.3 藥物救治方法

所有患者均給予常規(guī)內(nèi)科搶救治療，采取反復(fù)使用抗膽堿能藥物阿托品和膽堿酯酶復(fù)能劑氯解磷定等規(guī)范化治療措施[3]。兩組患者均開通靜脈通路，根據(jù)病情5～10 min給藥一次快速阿托品化，并根據(jù)病情逐漸減量，直至停用阿托品。膽堿酯酶復(fù)活劑首先給予氯解磷定1.0 g靜脈滴注，然后根據(jù)膽堿酯酶活力，輕度中毒2 h后重復(fù)0.5 g，中度中毒每2小時重復(fù)0.5 g，重度中毒每半小時重復(fù)0.5 g，最長不超過36 h。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對結(jié)果進行處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，兩組比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

在院前接受洗胃的患者洗胃開始時間（11.7±2.8）min，明顯早于院內(nèi)洗胃組（31.9±10.0）min，院前洗胃組洗胃量（5456.2±992.2）mL明顯少于院內(nèi)洗胃組（6987.5±758.9）mL。見表1。院前洗胃組阿托品用量（72.4±5.4）mg和氯解磷定用量（4.2±0.8）mg、中間綜合征發(fā)生率（3.1%）和死亡率（6.3%）方面均優(yōu)于院內(nèi)洗胃組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

3.1 未能完成院前洗胃原因

①患者未能等候急救人員，撥打急救電話后自己來院12例（25.0%）；②患者距離目標醫(yī)院車程小于10 min，自己準備催吐洗胃時間大于快速來院時間5例（10.4%）；③患者雖然能配合洗胃但喝水速度過慢達不到洗胃要求8例（16.7%）；④找不到合適洗胃水源6例（12.5%）；⑤邊轉(zhuǎn)運邊洗胃，洗胃量<5000 mL 6例（12.5%）；⑥家屬要求直接去醫(yī)院的6例（12.5%）；⑦合并消化道出血1例（2.1%）；⑧患者情緒波動拒絕繼續(xù)洗胃4例（8.3%）。

3.2院前洗胃的效果

國內(nèi)有報道[4]IMS的發(fā)生率為15.7%，發(fā)生IMS的死亡率為39.5%。本文院前和院內(nèi)組IMS發(fā)生率分別為3.1%和12.5%，死亡率分別為6.3%和14.6%。兩者均較低是因為選取病例為神志清楚的早期中毒患者，洗胃及時，最短開始洗胃時間為中毒后 5 min，較院內(nèi)洗胃組最早可提前65 min。雖然院前洗胃量小于院內(nèi)組，但其有效性顯而易見。有機磷農(nóng)藥經(jīng)消化道吸收后，迅速分布在全身各組織器官，以肝臟中濃度最高，肌肉和腦最少，主要在肝內(nèi)進行生物轉(zhuǎn)化代謝，多數(shù)經(jīng)氧化或其他反應(yīng)毒性反而增強[5]。除常規(guī)使用阿托品和氯解磷定外，及早洗胃是有機磷農(nóng)藥中毒最關(guān)鍵、最經(jīng)濟、最有效、最簡便的治療方法。

3.3 院前洗胃需要注意的問題

院前洗胃受到患者意愿、洗胃水源、洗胃量統(tǒng)計和及時轉(zhuǎn)運等多因素影響。雖然對一部分神志清醒患者進行催吐洗胃的嘗試，但已經(jīng)昏迷患者目前在院前洗胃還存在諸多困難，如救護車洗胃機的標準化配備、救護車空間的限制、洗胃過程中消化道出血和患者的死亡等情況。一次性洗胃方法不能將消化道壁內(nèi)殘留的毒物清除，從而導(dǎo)致毒物持續(xù)吸收入血[6]，可以考慮72 h內(nèi)重復(fù)洗胃來提高有機磷農(nóng)藥中毒患者搶救成功率[7]。特別是樂果乳油為脂溶性，清水洗胃很難清除徹底，可以考慮重復(fù)洗胃。由于毒物致腸道黏膜損傷，應(yīng)激性潰瘍，加上大量阿托品應(yīng)用易出現(xiàn)中毒性胃腸道麻痹，導(dǎo)致毒物能長時間在胃腸道內(nèi)殘留，不斷吸收入血，可給予活性炭胃腸灌洗治療，減緩或阻止毒物吸收，特別是對口服大量有機磷農(nóng)藥的重度中毒患者，能顯著提高患者搶救成功率，防止并發(fā)癥發(fā)生[8，9]。即便是接受院前洗胃的患者，由于其洗胃量低于院內(nèi)洗胃組，到達目標醫(yī)院后仍應(yīng)該繼續(xù)清水洗胃，以進一步清除胃內(nèi)殘余農(nóng)藥達到最佳洗胃效果。酸性內(nèi)環(huán)境可抑制膽堿酯酶活力，及時補充碳酸氫鈉可提高血液pH值，糾正酸中毒，穩(wěn)定阿托品的療效，延緩阿托品排泄[10]。對于配合度較差的患者不應(yīng)過度要求患者現(xiàn)場洗胃，可邊轉(zhuǎn)運邊洗胃，盡快阿托品化，及時應(yīng)用膽堿能復(fù)能劑。洗胃達到滿意效果后患者應(yīng)禁食24 h。有機磷農(nóng)藥中毒患者24 h內(nèi)進食病情反跳發(fā)生率最高[11]，24 h內(nèi)進食是有機磷農(nóng)藥中毒患者病情反跳的重要原因之一。插胃管洗胃不能清除食管內(nèi)的農(nóng)藥，所以對于配合度好的患者應(yīng)鼓勵催吐洗胃，不主張插胃管洗胃。洗胃從口角溢出的洗胃液藥物濃度依然較高，應(yīng)及時清洗干凈[12]。途中要注意患者嗆水的可能，及時催吐，防止喝水過多引起壓迫毒物入腸，加速毒物吸收。大量應(yīng)用阿托品后易出現(xiàn)胃腸道功能不全，并可能造成心動過速、心力衰竭死亡[13]，應(yīng)注意心率、心律的變化。注意患者洗胃液的出入量是否均衡，避免入量過大造成急性胃擴張、胃出血。

急性有機磷農(nóng)藥中毒是院前急救及院內(nèi)急診最常見的危重癥之一，其來勢兇猛，病死率高。洗胃是清除有機磷農(nóng)藥中毒患者體內(nèi)殘留毒物的關(guān)鍵步驟[14]。我們將開始洗胃的時間點前移，將院內(nèi)的洗胃操作搬到了患者家中，第一時間最大限度地清除患者消化道內(nèi)的有機磷農(nóng)藥，阻止有機磷農(nóng)藥進一步吸收，縮短患者等待救治的時間。本研究結(jié)果表明院前洗胃組阿托品用量、氯解磷定用量、IMS發(fā)生率和病死率明顯低于院內(nèi)洗胃組，且院前洗胃組患者轉(zhuǎn)運途中無一例死亡。急性有機磷農(nóng)藥中毒患者現(xiàn)場洗胃安全、有效、可行[15]，院前及時催吐洗胃為院內(nèi)后續(xù)救治贏得時間和條件。

[參考文獻]

[1] 曹翠玲. 淺談有機磷農(nóng)藥中毒的治療[J]. 臨床急診雜志，2005，6（6）：37-38.

[2] Yavuz Y，Yurumez Y，Ciftci IH，et al. Effect of diphenhydramine on myocardial injury caused by organophosphate poisoning[J]. Clin Toxi-col（phila），2008，46（1）：67-70.

[3] 閆永建，李秀菊，寧國英，等. 急性有機磷農(nóng)藥中毒規(guī)范化治療研究[J]. 中華勞動衛(wèi)生職業(yè)病雜志，2010，28（5）：321-324.

[4] 鄧穎，王鳳平，孫輝，等. 影響有機磷中毒合并中間綜合征預(yù)后的危險因素分析[J]. 中國急救醫(yī)學(xué)，2008，28（8）：706.

[5] 李春盛. 急診醫(yī)學(xué)高級教程[M]. 北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：556-558.

[6] 陳惠敏，薛俊紅，李愛軍，等. 反復(fù)洗胃加導(dǎo)瀉治療急性重度有機磷農(nóng)藥中毒療效[J]. 臨床內(nèi)科雜志，2012，29（9）：643.

[7] 王芳，鄧克勤，蔣婉英，等. 重度有機磷農(nóng)藥中毒洗胃管留置時間的臨床研究[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2015，24（1）：100.

[8] 張秀梅. 排出活性炭胃腸灌洗治療有機磷中毒128例療效觀察[J]. 醫(yī)學(xué)信息，2014，27（7）：367.

[9] 袁麗，王娜娜，代恒，等. 多次活性炭灌胃對大鼠血漿敵敵畏濃度的影響[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2010，19（6）：606-609.

[10] 羅小紅，李文強，李學(xué)忠，等. 血液堿化對急性有機磷農(nóng)藥中毒的作用觀察[J]. 解放軍醫(yī)藥雜志，2013，25（9）：82-84.

[11] 費連心，蔣國新. 急性有機磷農(nóng)藥中毒患者病情反跳因素研究[J]. 實用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2013，20（10）：1216.

[12] 白金龍，葛秀梅，吳雪琴. 急性有機磷農(nóng)藥中毒221例搶救治療體會[J]. 中國醫(yī)藥指南，2015，13（26）：184.

[13] 李振富，尤潤生，馬君秀，等. 急性有機磷農(nóng)藥中毒解毒藥物應(yīng)用的臨床觀察[J]. 中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2010，22（8）：507-509.

[14] 鞏周榮. 急性有機磷農(nóng)藥中毒救治方法若干問題的探討[J]. 中國實用醫(yī)藥，2009，4（4）：108-111.

[15] 張志友，丁素云. 院前洗胃救治偏遠農(nóng)村地區(qū)重度急性有機磷農(nóng)藥中毒臨床觀察[J]. 中國實用醫(yī)刊，2011， 38（17）：52.

（收稿日期：2016-08-02）