劉建國++李迎++張沖++何飛++張琦

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.32.087

[摘要] 目的 探討對嬰幼兒法洛四聯(lián)癥患兒采用經(jīng)右心房和右心室流出道路徑治療的臨床效果。方法 該次研究對象來源于整群選取該院兒童心胸外科2012年1月—2015年4月收治的嬰幼兒法洛四聯(lián)癥患兒78例，依據(jù)手術(shù)路徑分組，對照組（n=39）采用經(jīng)右心房根治術(shù)，觀察組（n=39）采用經(jīng)右心房和右心室流出道根治術(shù)，比較兩組臨床效果。結(jié)果 觀察組主動脈阻斷時間為（64.4±9.1）min，短于對照組（76.2±12.0）min（P<0.05）；對照組并發(fā)癥發(fā)生率為23.1%，死亡率為7.7%，高于觀察組5.1%、0.0%（P<0.05）。結(jié)論 經(jīng)右心房和右心室流出道路徑治療嬰幼兒法洛四聯(lián)癥可行性與安全性高，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 右心房；右心室流出道；嬰幼兒法洛四聯(lián)癥

[中圖分類號] R654.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）11（b）-0087-03

Effect of Right Atrium and Right Ventricular Outflow Tract Radical Resection Treating Infants with Tetralogy of Fallot

LIU Jian-guo， LI Ying， ZHANG Chong，HE Fei ，ZHANG Qi

Cardiothoracic Surgery at Children's Hospital of Xuzhou City， Xuzhou，Jiangsu Province，221000 China

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of right atrium and right ventricular outflow tract radical resection treating infants with tetralogy of fallot. Methods Group selection 78 infants with tetralogy of fallot in January 2012 to April 2015 treated in cardiothoracic surgery of children were selected as research objects and were divided into two groups according to operation path， the control group（n=39）received right atrium radical correction， and the observation group（n=39）received right atrium and right ventricular outflow tract radical resection. The clinical effect of two groups was compared. Results Aortic cross-clamping time of the observation group （64.4 ± 9.1） min， shorter than the control group （76.2 ± 12.0） min （P <0.05）. The incidence rate of complications in the control group was 23.1%. The death rate of the control group was 7.7%， which was higher than that of the observation group5.1%， 0.0%（P<0.05）. Conclusion Right atrium and right ventricular outflow tract radical resection treating infants with tetralogy of fallot has high feasibility and safety， which is worthy of promotion.

[Key words] Right atrium； Right ventricular outflow tract； Infants with tetralogy of fallot

法洛四聯(lián)癥（TOF）為臨床常見的發(fā)紺型先天性心臟病，主要表現(xiàn)為中央型發(fā)紺，據(jù)調(diào)查[1]在先天性心臟病中其發(fā)生率約為10%，臨床主要采用根治手術(shù)，傳統(tǒng)術(shù)式為經(jīng)右心室切口，有一定效果，且死亡率在5%以下，但經(jīng)大宗隨訪后發(fā)現(xiàn)術(shù)后易出現(xiàn)室性心律失常、肺動脈瓣返流、右心室擴(kuò)張或功能不全甚至猝死現(xiàn)象，可能與經(jīng)右心室長切口及右室流出道內(nèi)手術(shù)操作對右心室結(jié)構(gòu)與功能直接損害有關(guān)[2]，故術(shù)中需盡量保護(hù)右心室結(jié)構(gòu)與功能。研究[3]表明右心室切口減小，能更好地保護(hù)右心室功能，確保手術(shù)效果優(yōu)良，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，故而提出經(jīng)右心房和右心室流出道路徑行TOF根治術(shù)。為具體探討其療效，現(xiàn)將該院2012年1月—2015年4月收治的患兒78例納入該研究中，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究對象來源于整群選取該院收治的嬰幼兒法洛四聯(lián)癥患兒78例，依據(jù)手術(shù)路徑分組，對照組（n=39）采用經(jīng)右心房根治術(shù)，觀察組（n=39）采用經(jīng)右心房和右心室流出道路徑行TOF根治術(shù)。對照組中23例男，16例女；年齡為3～40個月，平均（14.8±2.5）個月；體重為4.0～17.2 kg，平均（11.4±1.8）kg。觀察組中20例男，19例女；年齡為2.5～41個月，平均（15.2±2.9）個月；體重為4.1～17.4 kg，平均（12.2±2.3）kg。兩組在年齡、性別及體重上對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有均衡性。

1.2 手術(shù)方法

兩組患兒麻醉方式均為全身麻醉，于肛溫約25℃的低溫體外循環(huán)下開展TOF根治術(shù)。經(jīng)胸部正中切口，常規(guī)建立體外循環(huán)后將冷心肌保護(hù)液注入主動脈根部心臟停跳。而后觀察組開展經(jīng)右心房和右心室流出道路徑行TOF根治術(shù)。常規(guī)建立體外循環(huán)，右心房平行切口，經(jīng)由三尖瓣環(huán)口用自體心包片或生物補(bǔ)片將VSD（室間隔缺損）修補(bǔ)，右心室流出道縱行切開，若僅為右心室流出道狹窄，將右心室流出道肥厚肌束松解并切除；若肺動脈瓣環(huán)狹窄需將切口向上跨肺動脈瓣環(huán)將狹窄的瓣交界縱行切開；若肺動脈瓣葉發(fā)育差、嚴(yán)重肥厚則需將發(fā)育不良瓣葉剪除；若肺動脈同時狹窄則也需向上將其切開，自體心包片或牛心包片將右室流出道、肺動脈瓣環(huán)、肺動脈加寬，若左右肺動脈狹窄則向左右肺動脈加寬。對照組采用經(jīng)右心房根治術(shù)，作右心室切口將肥厚肌束剪除并將VSD修補(bǔ)好。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、并發(fā)癥發(fā)生情況及預(yù)后。

1.4 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理上述數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用百分率（%）表示，組間比較用χ2檢驗；計量資料用（x±s）表示，組間比較用t檢驗， P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組體外循環(huán)及主動脈阻斷時間對比

兩組休外循環(huán)時間比較，P>0.05，主動脈陰斷時間比較，P<0.05。見表1。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比

對照組9例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中5例心包積液，3例低心排綜合征，1例房室傳導(dǎo)阻滯，發(fā)生率為23.1%。觀察組2例出現(xiàn)并發(fā)癥，均為心包積液，發(fā)生率為5.1%，對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.19，P<0.05）。

2.3 兩組預(yù)后對比

對照組3例死亡，死亡率為7.7%，觀察組無死亡病例，對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.34，P<0.05）。

3 討論

TOF為臨床發(fā)生率最高的復(fù)雜性先天性心臟病，自然預(yù)后差，據(jù)調(diào)查[4]，未經(jīng)手術(shù)治療1歲內(nèi)死亡率為25%，3歲內(nèi)為40%，10歲內(nèi)為70%，40歲內(nèi)為95%。自然預(yù)后主要受右心室流出道梗阻情況影響，大部分死因為心力衰竭或缺氧，為此需行手術(shù)治療，將患兒壽命延長，改善生活質(zhì)量。傳統(tǒng)TOF根治術(shù)為作較長的縱切口于右心室，將VSD暴露并修補(bǔ)，跨肺動脈瓣環(huán)補(bǔ)片加寬后將右心室流出道梗阻解除。切口通常超過右心室長軸1/3，且將肺動脈瓣環(huán)切開后將其完整性破壞，導(dǎo)致肺動脈瓣反流[5]。且術(shù)后不良事件較多，死亡率較高。該組對照組死亡率為7.7%，觀察組無死亡現(xiàn)象，對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

臨床逐漸采用經(jīng)右心房和右心室流出道根治術(shù)治療TOF患兒，有較低的死亡率與并發(fā)癥發(fā)生率，可為右心室功能及結(jié)構(gòu)提供最大限度的保護(hù)。傳統(tǒng)研究認(rèn)為在TOF根治術(shù)中應(yīng)將流出道充分疏通，受到該處肌肉超微結(jié)構(gòu)影響，無需將該處肌肉作用充分考慮在內(nèi)。對年齡不足1歲患兒而言，因右室流出道有較輕的肥厚肌束，可采用經(jīng)右心房-肺動脈切口將肥厚肌束松解或切除，再將VSD修補(bǔ)好，該過程強(qiáng)調(diào)上腔靜脈插管應(yīng)直接向靜脈插入，無需經(jīng)過右心耳，便于顯露VSD上緣。若右室流出道有粗大的肥厚肌束與狹窄的肌性及存在肺動脈閉鎖合并癥或肺動脈瓣發(fā)育不好者，無需作切口于右心房將VSD修補(bǔ)，只需作切口于右心室流出道，將肥厚肌束切除，將右室流出道充分疏通，且更易顯露VSD。若VSD較大對竇部肌部產(chǎn)生累及，修補(bǔ)缺損后下緣應(yīng)與右房切口雙切口結(jié)合，保證修補(bǔ)牢固，防止術(shù)后出現(xiàn)殘余漏現(xiàn)象[6-7]。對嬰幼兒TOF患兒行TOF根治術(shù)主要并發(fā)癥為肺部并發(fā)癥及低心排綜合征，該組對照組并發(fā)癥發(fā)生率為23.1%，高于觀察組5.1%，對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；范悅[8]報道用經(jīng)右心房根治術(shù)與經(jīng)右心房和右心室流出道路徑行TOF根治術(shù)治療120例患兒結(jié)果對照組并發(fā)癥發(fā)生率為30.0%，高于觀察組3.3%（P<0.05），與該組相近；然而其研究中出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯并發(fā)癥，該組并未發(fā)生。同時術(shù)中應(yīng)盡量將主動脈阻斷時間縮短，該組觀察組主動脈阻斷時間為（64.4±9.1）min，明顯短于對照組（76.2±12.0）min，對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。因觀察組除TOF-PA將VSD修補(bǔ)完后即刻將循環(huán)開放，且在循環(huán)下疏通右心室流出道。若必須切開右心室流出道，盡量應(yīng)用小切口，避免過多損傷右心室。有研究稱[8]嬰幼兒年紀(jì)越小開展TOF根治術(shù)效果越好，其實年齡與體重并不會對手術(shù)死亡率產(chǎn)生影響，但年長患兒心肌細(xì)胞纖維化與變性等改變較多，圍術(shù)期凝血機(jī)制障礙或心律失常等均會影響手術(shù)效果。早期矯治可將先天畸形對心臟影響消除或減少，明顯減少術(shù)后心律失常現(xiàn)象，且改善肺組織發(fā)育，改善造血系統(tǒng)或中樞神經(jīng)系統(tǒng)。臨床提出6個月～1歲為嬰幼兒法洛四聯(lián)癥最佳手術(shù)時機(jī)，若頻繁缺氧或?qū)ιL發(fā)育產(chǎn)生嚴(yán)重影響可行根治手術(shù)于出生后3個月。為此臨床需深入研究如何保護(hù)嬰幼兒及新生兒體外循環(huán)肺部及心肌組織，以增強(qiáng)手術(shù)效果。

綜上所述，經(jīng)右心房和右心室流出道路徑治療嬰幼兒法洛四聯(lián)癥可行性與安全性高，值得推廣。

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（收稿日期：2016-08-15）