兩種不同口徑輸尿管鏡聯(lián)合治療復(fù)雜性輸尿管結(jié)石

楊玉成++丁睿++張桂琴

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.32.093

[摘要] 目的 探討聯(lián)合兩種不同口徑輸尿管鏡治療復(fù)雜性輸尿管結(jié)石治療效果。方法 整群選取該院2013年11月—2015年2月該院收治的復(fù)雜性輸尿管結(jié)石患者107例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為聯(lián)合組（55例）和常規(guī)組（52例），兩組均采用輸尿管鏡和鈥激光碎石術(shù)。聯(lián)合組術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用口徑6.5/8.5 F和8.0/9.8 F輸尿管鏡，常規(guī)組術(shù)中僅用8.0/9.8 F輸尿管鏡治療，比較兩組碎石成功率、血尿時(shí)間。結(jié)果 術(shù)中聯(lián)合組和常規(guī)組碎石成功率分別為98.18%（54/55）和82.69%（43/52），聯(lián)合組術(shù)后血尿時(shí)間（10.0±2.0）d，常規(guī)組（16.0±4.0）d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。結(jié)論 聯(lián)合兩種不同口徑輸尿管鏡治療復(fù)雜性輸尿管結(jié)石，使得結(jié)石碎石成功率明顯提高。

[關(guān)鍵詞] 聯(lián)合應(yīng)用 輸尿管鏡； 復(fù)雜性輸尿管結(jié)石；碎石成功率

[中圖分類號(hào)] R693 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2016）11（b）-0093-03

Clinical Study on Treatment Effect in Complex Ureteral Calculi with Two Kinds of Ureteroscopic with Different Sizes of Diameters

YANG Yu-cheng，DING Rui，ZHANG Gui-qin

Department of Urology， 5A Ward， Wuxi Traditional Chinese Medicine Hospital， Wuxi， Jiangsu Province，214001 China

[Abstract] Objective To investigate the effect of two kinds of ureteroscopic with different sizes of diameters in complex ureteral calculi. Methods Group selection 107 patients with complicated ureteral calculi in our hospital from December 2013 to April 2014 were randomly divided into the combined group （55 cases） and the conventional group （52 cases）. The two groups were treated with holmium laser lithotripsy. Two kinds of ureteroscopic 8.0/9.8 F and 6.5/8.5 F were used in the combination group， and 8.0/9.8 F was used in the treatment of the conventional group，the success rate of lithotripsy and hematuria time in the two groups were compared. Results The success rate of the combined group and conventional group was 98.18% （54/55） and 82.69% （43/52）， the time of postoperative hematuria with the combined group was（10.0±2.0）d， and the normal group （ 16.0±4.0）d， the difference was significant（P<0.05）. Conclusion Combined two kinds of different diameter of ureteroscopic in the treatment of complex ureteral calculi， the success rate of stone lithotripsy is obviously improved.

[Key words] Combined application； Ureteroscopic； Complex ureteral calculi； Lithotripsy success rate of ureteral calculi

隨著泌尿外科腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，輸尿管鏡碎石術(shù)已逐漸成為治療輸尿管結(jié)石的首選方法.然而，時(shí)間較長(zhǎng)的輸尿管結(jié)石嵌頓常常伴有輸尿管梗阻病變（狹窄、息肉、肉芽增生、輸尿管囊腫等），相對(duì)較粗的輸尿管鏡因上鏡困難，致輸尿管嵌頓結(jié)石治療單次成功率不高，

回顧性分析該院2013年11月—2015年2月，聯(lián)合兩種不同口徑輸尿管鏡治療復(fù)雜性輸尿管結(jié)石55例，比較同期采用常規(guī)輸尿管鏡治療復(fù)雜性輸尿管結(jié)石52例治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取該院收治的患者107例，男57例，女50例；年齡25～70 歲。左側(cè)50 例，右側(cè)57 例。結(jié)石長(zhǎng)徑1.2～2.5 cm，平均1.6 cm，橫徑0.6～1.8 cm，平均1.2 cm。病程6個(gè)月～3 年，平均16 個(gè)月。術(shù)前均經(jīng)彩超、尿路平片、CTU 檢查確診，腎盂中度積水32例，重度積水26例，23例有輸尿管鏡下鈥激光碎石手術(shù)或ESWL 史。隨機(jī)分為聯(lián)合組和常規(guī)組（表1），聯(lián)合組男28例，女27例；年齡24～68歲，平均（41.3±12.5）歲；結(jié)石長(zhǎng)徑大小0.8～2.4 cm，平均（1.50±0.61）cm，常規(guī)組男29例，女23例；年齡26～66歲，平均（41.2±12.3）歲；結(jié)石長(zhǎng)徑大小0.6～2.3 cm，平均（1.41±0.72）cm，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)[1-2]：①結(jié)石在輸尿管內(nèi)停留時(shí)間 > 3 個(gè)月，橫徑 > 1 cm；②超聲顯示患側(cè)腎存在中度以上積水；③結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管扭曲或狹窄；④結(jié)石被息肉包裹嵌頓，與輸尿管緊密粘連。符合上述2 項(xiàng)或以上者診斷為復(fù)雜性輸尿管結(jié)石。

1.2 主要儀器

Wolf 8.0/9.8 F及6.5/8.5 F兩種硬性輸尿管鏡。鈥激光機(jī)（45 W）。

1.3 方法

均采用氣管插管全身麻醉?；颊呷〗厥唬瑢?dǎo)絲引導(dǎo)下經(jīng)輸尿管開口置入輸尿管鏡。聯(lián)合組置入小口徑6.5/8.5 F輸尿管鏡置入，窺見結(jié)石后退出導(dǎo)絲，置入330 μm 或550 μm激光傳導(dǎo)光纖碎石，碎石過程中若發(fā)現(xiàn)結(jié)石較大，小口徑管腔水流小，沖洗無法達(dá)到視野清晰的需要，換用8.0/9.8 F輸尿管鏡，此時(shí)鈥激光碎石輔以吸引器皮管引流，視野往往可以達(dá)到滿意的效果。常規(guī)組術(shù)中Wolf 8.0/9.8 F輸尿管鏡置入鈥激光碎石，全程未換用其他口徑輸尿管鏡。兩組術(shù)中應(yīng)用鈥激光機(jī)沿結(jié)石邊緣，“蠶食”樣直視下將結(jié)石粉碎至2 mm以下，2～3 mm 左右的較大碎塊用取石鉗或套石籃取出放入膀胱。合并輸尿管息肉者鈥激光切除。術(shù)后常規(guī)放置F5～6雙J管2～4周。拔除雙J管術(shù)后門診隨診6個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析所有數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，并采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)中聯(lián)合組和常規(guī)組碎石成功率分別為98.18%（54/55）和82.69%（43/52），聯(lián)合組1例患者均因?yàn)榻Y(jié)石位于輸尿管上段，碎石過程中結(jié)石漂移入腎盂腎盞，放置雙J管予體外沖擊波碎石；常規(guī)組1例因?yàn)檩斈蚬荛_口在置鏡擴(kuò)張過程中黏膜內(nèi)向剝脫，為預(yù)防黏膜撕脫僅放置雙J管，1個(gè)月后二期手術(shù)輸尿管鏡鈥激光碎石，6例置鏡過程中結(jié)石漂移入腎盂，2例由于碎石過程中較大碎石漂移入腎盂腎盞，均予放置雙J管予體外沖擊波碎石。兩組碎石成功患者拔除雙J管后2周復(fù)查B超和或CT，結(jié)石全部清除或殘留結(jié)石碎片< 4 mm 為結(jié)石清除。聯(lián)合組結(jié)石清除率96.30%（52/54），常規(guī)組95.35%（41/43），隨訪6個(gè)月均未見輸尿管結(jié)石殘留，未見輸尿管梗阻導(dǎo)致腎功能受損并發(fā)癥發(fā)生。聯(lián)合組在碎石成功率，術(shù)后出血時(shí)間上P<0.05，優(yōu)于常規(guī)組，手術(shù)時(shí)間及碎石成功后的結(jié)石清除率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，見表2、表3。

3 討論

近10 年來，經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管結(jié)石手術(shù)損傷小、患者恢復(fù)快，是目前治療泌尿系結(jié)石的重要方法。鈥激光為固態(tài)的脈沖激光，波長(zhǎng)2 100 nm，可通過軟光纖傳遞。鈥激光碎石的主要機(jī)制為熱效應(yīng)，同時(shí)還有繼發(fā)性沖擊波效應(yīng)和成腔效應(yīng)。鈥激光瞬間激光的高峰值能安全有效地粉碎所有泌尿系結(jié)石。另外鈥激光組織熱作用深度為0.5～1.0 mm，碎石過程中沖洗的生理鹽水能迅速吸收光纖及結(jié)石周圍的大量能量，從而大大減少了對(duì)周圍組織的熱損傷，因而很少發(fā)生組織穿孔[3]。臨床中經(jīng)常碰見復(fù)雜性輸尿管結(jié)石，常由于病程較長(zhǎng)，導(dǎo)致結(jié)石嵌頓，息肉包裹，腎盂積水，損害腎功能，位于輸尿管上段復(fù)雜性嵌頓輸尿管結(jié)石，可以通過經(jīng)皮腎鏡碎石[4-5]，及后腹腔鏡切開取石[6]治療，因常見腎穿刺創(chuàng)傷及出血漏尿等并發(fā)癥的發(fā)生，經(jīng)尿道輸尿管鏡下鈥激光碎石仍然是臨床中復(fù)雜性輸尿管結(jié)石治療首選[7]。

筆者在復(fù)雜性輸尿管結(jié)石治療中，使用小口徑6.5/8.5 F輸尿管鏡置入，使手術(shù)的安全性提高，輸尿管鏡進(jìn)入到輸尿管的難度明顯減小，可以輕松置入細(xì)小輸尿管口及扭曲狹窄輸尿管路徑，使對(duì)輸尿管口、輸尿管壁造成的損傷明顯減少。碎石過程中若由于小口徑輸尿管鏡沖水水流較小，影響視野及碎石效果，可以及時(shí)換用8.0/9.8 F輸尿管鏡，輔助以吸引皮管，及時(shí)吸出碎石過程中產(chǎn)生的渾濁沖洗液，上段輸尿管結(jié)石碎石同時(shí)應(yīng)用封堵阻石籃[7]，可以有效的防止較大碎石漂移入腎盂，增加碎石成功率，嚴(yán)兵等[8]觀察了輸尿管硬鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)（采用9/9.8F輸尿管硬鏡）治療復(fù)雜性輸尿管結(jié)石的臨床效果，結(jié)果顯示觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間顯著低于對(duì)照組，觀察組結(jié)石排凈率94.1%較對(duì)照組76.5%高，而其并發(fā)癥發(fā)生率2.9%低于對(duì)照組17.6%，該文數(shù)據(jù)顯示，聯(lián)合組碎石成功率98.18%與常規(guī)組比較P<0.05，術(shù)后出血時(shí)間短，表明對(duì)組織損傷優(yōu)于常規(guī)8.0/9.8 F輸尿管鏡組，這與上述研究結(jié)果相似。兩組手術(shù)時(shí)間及碎石成功后的結(jié)石清除率96.30%（2周后）無差別，表明經(jīng)尿道輸尿管鏡下鈥激光碎石臨床效果明顯，在手術(shù)技術(shù)熟練的基礎(chǔ)上，術(shù)中兩種輸尿管鏡的換用并沒有增加患者的手術(shù)時(shí)間。

由于輸尿管鏡日臻成熟的開展應(yīng)用，聯(lián)合兩種不同口徑輸尿管鏡治療復(fù)雜性輸尿管結(jié)石，使得結(jié)石碎石成功率明顯提高，減少了并發(fā)癥更多的經(jīng)皮腎鏡及腹腔鏡等手術(shù)的應(yīng)用，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 吳階平.泌尿外科學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004， 784-786.

[2] 劉東亮，朱蜀俠，袁丹，等.輸尿管軟鏡聯(lián)合輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石[J].四川醫(yī)學(xué)，2015， 36（5）：632-635.

[3] MARGUET CG， SUNG JC， SP RINGHART WP， et al. In vitro comparison of stone retropulsion and fragmentation of the frequency doubled， double pulse Nd： YAG laser and the holmium. YAG laser[J]. Urol， 2005， 173（20）： 1797-1800.

[4] 唐樂群.經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)在治療復(fù)雜性輸尿管結(jié)石中的臨床研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2015，21（2）：85-86.

[5] 廖勇，李康，黃建林，等.不同手術(shù)方式治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的療效比較[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，35（2）：73-76.

[6] 三種微創(chuàng)手術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的臨床療效及安全性比較[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，36（8）：830-833.

[7] 蔡佳榮，楊飛，湛海倫，等.輸尿管鏡進(jìn)鏡困難的原因分析及處理方法[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2014，9（26）：133-135.

[8] 嚴(yán)兵，劉存東.輸尿管硬鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管結(jié)石臨床觀察[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，26（9）：111-113.

（收稿日期：2016-08-15）