韓利平　邵紅玲　宋美麗

[摘要] 目的 探討不同初始劑量丙泊酚麻醉在無(wú)痛胃鏡檢查中的有效性，安全性和高效性。 方法 選擇100例胃鏡檢查患者，ASA I～Ⅲ級(jí)，年齡20～80歲，體重50～70 kg，無(wú)失代償心肺疾病，肝腎功能無(wú)明顯障礙，按照自愿原則分為A、B兩組各50例：A組為小初始劑量丙泊酚（1.5～2.0）mg/kg+局麻藥組，B組為較大初始劑量丙泊酚組（2.1～3.0）mg/kg，監(jiān)測(cè)所有患者檢查前、中、后的SBP、DBP、HR、SpO2變化，咽喉反射，體動(dòng)，睜眼時(shí)間，起身站立時(shí)間，胃鏡操作時(shí)間，檢查成功率及愿意接受復(fù)查率等。 結(jié)果 A、B兩組患者的SBP、DBP、HR和SpO2沒(méi)有明顯差異，其中A組沒(méi)有需要抬下頜的患者，B組需要抬下頜的患者有11例，兩組均沒(méi)有呼吸暫停；A、B兩組咽喉反射、體動(dòng)、胃鏡操作時(shí)間、檢查成功率及愿意復(fù)診率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與B組比較，A組睜眼和起身站立時(shí)間均縮短（P<0.05）。 結(jié)論 小初始劑量丙泊酚麻醉配合局麻藥與單純較大劑量丙泊酚麻醉在胃鏡檢查方面有同樣完善的抑制咽喉反射和體動(dòng)的效果，而且前者比后者對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響更小、更安全，睜眼時(shí)間及起身站立時(shí)間均明顯縮短，說(shuō)明小初始劑量丙泊酚麻醉在門(mén)診短小手術(shù)中更有優(yōu)勢(shì)，效率更高。

[關(guān)鍵詞] 丙泊酚；無(wú)痛胃鏡；咽喉反射；門(mén)診短小手術(shù)；高效性

[中圖分類號(hào)] R473 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）31-0103-03

胃鏡檢查作為一種無(wú)創(chuàng)診療手段，對(duì)于早期胃癌的發(fā)現(xiàn)意義重大[1-3]，作為一種侵入性操作，當(dāng)胃鏡經(jīng)口咽部向食道推進(jìn)時(shí)，會(huì)出現(xiàn)明顯的咽喉反射，帶來(lái)體動(dòng)使胃鏡操作受到阻滯，也給患者帶來(lái)了不小的痛苦。胃鏡檢查的對(duì)象各個(gè)年齡段都有，年輕人因?yàn)槲竿唇邮芪哥R檢查的人數(shù)上升迅速，由于年輕患者的咽喉反射更靈敏，引起的咽喉反射和體動(dòng)更嚴(yán)重。目前接受無(wú)痛麻醉的比例正在逐步增加[4-7]。麻醉藥對(duì)呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)的影響及針對(duì)胃鏡操作特點(diǎn)的麻醉方案在持續(xù)改進(jìn)。一直以來(lái)，普遍認(rèn)為胃鏡操作比腸鏡對(duì)人體干擾輕，痛楚少，能夠忍受，所以無(wú)痛胃鏡開(kāi)展的比較晚，比例低，麻醉藥劑量也參照無(wú)痛腸鏡等劑量或更少[4-7]。但我院多年來(lái)在無(wú)痛胃鏡麻醉中發(fā)現(xiàn)需要比腸鏡更大的劑量才能抑制胃鏡入咽喉部引起的咽喉反射，然而大劑量丙泊酚對(duì)呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)的不良影響以及門(mén)診麻醉要求的快速蘇醒等方面問(wèn)題需要解決，所以本研究在胃鏡檢查中采用小初始劑量與局麻藥聯(lián)合，嘗試減小丙泊酚初始劑量[8]，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇胃鏡檢查的患者100例，年齡20～80歲，平均（43.3±5.5）歲，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，體重50～70 kg，無(wú)失代償心肺疾病，肝腎功能無(wú)明顯障礙，因上腹部不適來(lái)我院行胃鏡檢查。按照自愿原則分為兩組：A組50例采用小初始劑量，用丙泊酚（1.5～2.0）mg/kg，配合2%利多卡因膠漿200 mg提前充分口咽部表面麻醉；B組50例采用較大初始劑量，丙泊酚（2.1～3.0）mg/kg。兩組患者的年齡、性別、體重等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2方法

胃鏡檢查前，篩選患者胃鏡檢查適應(yīng)證及麻醉藥品等的禁忌證，術(shù)前8 h禁食水，入室后，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率、脈氧飽和度、心電圖。右側(cè)臥位，經(jīng)鼻導(dǎo)管充分吸氧2 L/min，囑患者深吸氣直至睡著。A組，在檢查前20 min口服2%鹽酸利多卡因膠漿200 mg，囑將膠漿用力搖勻后，分次咽下10 mL膠漿，咽下前含于咽喉部片刻，口咽部充分麻醉，開(kāi)放靜脈通路，緩慢靜推丙泊酚（1.5～2.0）mg/kg直至眼睫毛反射消失及身體松弛，開(kāi)始胃鏡檢查；B組開(kāi)放靜脈通路，先緩慢靜脈推注丙泊酚（2.1～3.0）mg/kg，直至眼睫毛反射消失及身體松弛后胃鏡開(kāi)始進(jìn)入，中途視情況追加丙泊酚（0.4～0.8）mg/kg，直至檢查結(jié)束。

1.3觀察指標(biāo)

記錄患者檢查過(guò)程中的收縮壓、舒張壓、脈搏、脈氧飽和度、咽喉反射、體動(dòng)、胃鏡時(shí)間、睜眼時(shí)間、起身站立時(shí)間、檢查是否成功、復(fù)查接受情況等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)或單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較

兩組患者一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2兩組患者NIBP、HR、SpO2變化的比較

兩組患者的無(wú)創(chuàng)血壓、心率、脈氧飽和度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。檢查過(guò)程中，兩組患者的動(dòng)態(tài)無(wú)創(chuàng)血壓有波動(dòng)，無(wú)一例需要給予升壓藥，術(shù)后能自行恢復(fù)接近正常。收縮壓、舒張壓、心率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；由于麻醉前有充分吸氧儲(chǔ)備，SpO2在兩組檢查中均有一過(guò)性下降，其中A組能自行緩解，B組有11例需要抬下頜后好轉(zhuǎn)，無(wú)一例出現(xiàn)呼吸暫停。見(jiàn)表2。

2.3兩組患者檢查后的疼痛評(píng)估比較

兩組患者咽喉反射、體動(dòng)、睜眼時(shí)間和起身站立時(shí)間、操作時(shí)長(zhǎng)、檢查成功率、愿意接受復(fù)查率等方面的比較見(jiàn)表3。A、B兩組胃鏡咽喉反射、體動(dòng)、檢查時(shí)間、檢查成功率、愿意接受復(fù)查率等沒(méi)有明顯差異，但A組的睜眼時(shí)間和起身站立時(shí)間比B組早，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

丙泊酚臨床麻醉應(yīng)用廣泛，因具有起效快、蘇醒清澈、術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛用于臨床麻醉和無(wú)痛門(mén)診內(nèi)窺鏡檢查[9，10]。在傳統(tǒng)的胃鏡檢查中，由于患者完全清醒，心理上的恐懼以及插鏡時(shí)對(duì)咽喉部的刺激，易引起患者體內(nèi)應(yīng)激激素水平顯著增高，出現(xiàn)心率加快、血壓升高等反應(yīng)。胃鏡以往均在無(wú)麻醉下進(jìn)行，即使無(wú)痛腸鏡廣泛開(kāi)展起來(lái)了，無(wú)痛胃鏡開(kāi)展的也不多，主要原因是胃鏡檢查只有經(jīng)過(guò)口咽部的惡性嘔吐其他的痛楚比較少，除外咽喉部敏感的人一般均能忍受。然而，與腸鏡檢查相比，胃鏡檢查的患者呈現(xiàn)年輕化的特點(diǎn)，年輕人咽喉反射更明顯，由于咽喉反射和反射性嘔吐，產(chǎn)生厭惡心理，不愿接受第二次檢查，另外，咽喉反射和反射性嘔吐引起的體動(dòng)阻礙了胃鏡檢查，隨著對(duì)舒適醫(yī)療的要求增加和門(mén)診開(kāi)展大量胃鏡檢查工作的需要，無(wú)痛胃鏡成為越來(lái)越多患者的選擇[4-7]。

應(yīng)用丙泊酚的無(wú)痛胃鏡檢查，患者術(shù)中無(wú)知曉，減少了咽喉反射及體動(dòng)，加快了鏡檢的進(jìn)度，操作者能充分實(shí)施鏡檢而不用顧慮患者狀況，使檢查準(zhǔn)確度更高，患者在鏡檢完成后蘇醒，對(duì)整個(gè)過(guò)程沒(méi)有記憶，增加了舒適度和滿意度[4-7]。但丙泊酚對(duì)呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)有抑制作用，會(huì)引起低血壓和低氧血癥，由于內(nèi)鏡檢查過(guò)程短，丙泊酚麻醉也是淺麻醉狀態(tài)，沒(méi)有其他肌松藥等配伍使用，使丙泊酚引起的低血壓比較輕微，一般不用處理[11-14]。我院在無(wú)痛內(nèi)鏡檢查前強(qiáng)調(diào)常規(guī)吸氧儲(chǔ)備，有助于患者輕松度過(guò)麻醉初始劑量高峰期對(duì)呼吸的抑制，部分明顯的脈氧飽和度下降能通過(guò)抬下頜有效緩解，本研究沒(méi)有發(fā)生一例呼吸暫停。但隨著門(mén)診胃鏡檢查麻醉需求量的增加，精簡(jiǎn)細(xì)化麻醉方案需求明顯，在一例麻醉中節(jié)省的時(shí)間和成本成萬(wàn)倍放大就是本研究的價(jià)值。

本研究中A組（小初始劑量丙泊酚麻醉組）由于麻醉前有充分的氧儲(chǔ)備，脈氧高于98%，沒(méi)有出現(xiàn)需要抬下頜的病例；B組出現(xiàn)個(gè)別脈氧下降的患者可通過(guò)抬下頜緩解?？傊狙芯恐袃山M無(wú)痛麻醉，無(wú)論是小初始劑量組還是較大劑量組均沒(méi)有對(duì)呼吸抑制太多，沒(méi)有發(fā)生呼吸停止，均有很好的安全性。本研究沒(méi)有復(fù)合使用芬太尼一類的鎮(zhèn)痛藥，是考慮到胃鏡檢查基本沒(méi)有痛楚，麻醉是為了體現(xiàn)舒適醫(yī)療的特點(diǎn)，主要針對(duì)咽喉反射以及引起的體動(dòng)，但聯(lián)合芬太尼用藥會(huì)出現(xiàn)呼吸抑制[20，21]，最低時(shí)脈氧低于90%，為了保持呼吸道的通暢，這類患者往往需要抬下頜，需要常規(guī)備有麻醉機(jī)、呼吸機(jī)等。丙泊酚聯(lián)合芬太尼的麻醉中兩個(gè)藥對(duì)呼吸抑制的疊加作用，有引起呼吸停止的危險(xiǎn)，同時(shí)還增加了麻醉方案的復(fù)雜性和操作上的繁瑣，本研究中沒(méi)有應(yīng)用輔助鎮(zhèn)痛藥芬太尼等，是為了簡(jiǎn)化門(mén)診大量短小手術(shù)的方案，即使每個(gè)患者少用一種藥少開(kāi)一個(gè)紅處方也能使麻醉醫(yī)師節(jié)省大量的時(shí)間和精力關(guān)注患者的安全，提高安全度。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，因?yàn)檠屎聿可窠?jīng)末梢對(duì)胃鏡敏感，胃鏡檢查常引起嘔逆及體動(dòng)反應(yīng)，這種反應(yīng)以不適為主，疼痛不明顯[15-19]，故不必要輔助使用鎮(zhèn)痛藥。小初始劑量中聯(lián)合使用的局麻藥是為了消除插鏡引起的咽喉反射，因?yàn)檫@種小劑量誘導(dǎo)產(chǎn)生的麻醉深度不足以對(duì)抗插鏡操作中對(duì)咽喉部的刺激[8]。利多卡因膠漿是集麻醉、潤(rùn)滑作用為一體的新型表面麻醉藥物，胃鏡檢查前仔細(xì)含服，可以充分麻醉口腔咽喉部的黏膜神經(jīng)細(xì)胞，減輕咽喉反射，減輕胃鏡引起的應(yīng)激反應(yīng)，使胃鏡檢查更舒適安全[15-19]。

綜上所述，消化內(nèi)鏡技術(shù)是胃腸道病變?cè)缙谠\治的有效方法[1-3]，無(wú)痛胃鏡檢查既能早期診斷胃部疾患，又能讓大多數(shù)患者輕松配合，同時(shí)讓鏡檢醫(yī)師的操作更容易，達(dá)到醫(yī)患雙方滿意。小初始劑量丙泊酚麻醉配合充分的局麻能提供良好的胃鏡檢查條件，能維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，尤其對(duì)呼吸影響非常輕微，其他不良反應(yīng)也少，安全性高，減少丙泊酚用量，使患者蘇醒更快，節(jié)省時(shí)間，提高效率，為門(mén)診短小診療麻醉提供了切實(shí)可行的替代方案。

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（收稿日期：2016-08-28）