剛柔辨證從肝論治纖維肌痛綜合征驗案分析

鈔建峰 王椿野 趙鵬 趙志付

·醫(yī)案析評·

剛柔辨證從肝論治纖維肌痛綜合征驗案分析

鈔建峰 王椿野 趙鵬 趙志付

纖維肌痛綜合征屬于疑難心身疾病，是最難診治的慢性疼痛性疾病，以全身廣泛性肌肉疼痛為特征性表現(xiàn)，伴有睡眠障礙、疲乏無力、胃腸道癥狀及精神心理障礙。本病歸于中醫(yī)學周痹、氣痹的范疇，與情志密切相關，運用剛柔辨證理論，以從肝論治為切入點，先醫(yī)其心，后治其身，用藥以柔肝養(yǎng)心安神，療效滿意，為臨床診治本病提供了新思路。

剛柔辨證； 中醫(yī)藥； 周痹； 纖維肌痛綜合征； 心身疾病

1 病歷摘要

患者，男，57歲，農民，2016年4月27日初診。主訴“全身性疼痛10余年，加重半年”?，F(xiàn)病史：患者于10余年前因生氣后出現(xiàn)腰腿痛，后又出現(xiàn)胸背痛，身體及四肢肌痛，深吸氣時明顯，可自行緩解，與體位、活動無明顯關系，伴有乏力，氣短等癥狀，經常發(fā)作，當時認為是“坐骨神經痛”“腰肌勞損”，未予重視，未行診治。半年前感疼痛加重，疼痛部位增多，持續(xù)時間延長，且發(fā)作較前頻繁，在當?shù)蒯t(yī)院查紅細胞沉降率、C反應蛋白升高，類風濕因子、HLA-B27等陰性，予止痛治療(具體不詳)后癥狀稍緩解，但停藥后復發(fā)。隨后在北京朝陽醫(yī)院行胸部增強CT示“雙肺磨玻璃影及實變影”，建議到風濕免疫科進一步檢查。2月前患者入住北京大學第三醫(yī)院風濕免疫病房，查結核菌抗體陰性，TP-SPOT陰性，紅細胞沉降率10 mm/h，超敏C反應蛋白6.17 mg/L，抗BNA抗體、抗核抗體、抗中性粒細胞包漿抗體陰性，降鈣素原檢測<0.020 ng/mL，B膠原降解產物1.08 ng/mL，骨膠素CYFRA21-1測定4.22 ng/mL。行骶髂關節(jié)CT示雙側骶髂關節(jié)改變，符合強直性脊柱炎；L5雙側峽部裂。診斷為“強直性脊柱炎”“纖維肌痛綜合征”等，予柳氮磺吡啶腸溶片、乙呱立松片、普瑞巴林、沙利度安片等藥物治療，開始服藥時胸背及腰背痛等有所好轉，肌肉發(fā)緊感也有緩解，但一段時間改善并不明顯。出院后又多方求治，期間請北京大學第三醫(yī)院骨科、北京醫(yī)院風濕免疫科、疼痛科、中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院心身醫(yī)學科等專家會診，認為患者雖然有“骶髂關節(jié)炎”，但其病史、臨床表現(xiàn)及檢查等不符合強直性脊柱炎的診斷，考慮為“纖維肌痛綜合征”。

刻下見：全身酸痛，四肢肌肉尤甚，胸部、項部及腰背痛，呈酸痛或脹痛，多于下午開始痛，夜間加重，休息及早晨疼痛較輕，伴有情緒低落、疲乏無力、心煩、頭痛、頭脹、睡眠差、入睡困難、記憶力下降、耳鳴、口干、眼干、食欲不振、納少、二便正常。舌紅，苔厚膩，脈弦。心理社會背景：患者平素性格急躁，脾氣固執(zhí)，做事寧折不彎，年輕時曾當兵住過山洞，現(xiàn)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)從事信訪工作，工作壓力大，勞心勞神，發(fā)病以來情緒抑郁，不愿交際，發(fā)火多，夫妻經常吵架。查體身體多處壓痛點。焦慮自評量表(SAS)評分為51，抑郁自評量表(SDS)評分為61。在風濕科、呼吸科檢查排除了干燥綜合征、肺結核的可能。現(xiàn)代醫(yī)學診斷：纖維肌痛綜合征、自主神經功能紊亂。中醫(yī)診斷：痹證，證屬心肝陰虛兼脾陽虛。治以柔肝養(yǎng)心安神，兼以溫中健脾。處方(免煎顆粒)：白芍10 g、丹參30 g、炒酸棗仁50 g、柏子仁50 g、百合30 g、何首烏藤30 g、炒白術30 g、茯苓30 g、焦梔子10 g、肉桂3 g、砂仁6 g、炒雞內金9 g、高良姜12 g、炒杜仲20 g、菊花12 g、龍齒30 g、炙甘草6 g、炒小茴香12 g、牡丹皮12 g，14劑，每天1劑，分4次(三餐后及睡前)口服。同時進行心理疏導及認知行為治療。

2周后復診：患者睡眠好轉，頭痛減輕，發(fā)怒次數(shù)減少，仍不思飲食，納食不香，上方去焦梔子，改肉桂為6 g，加萊菔子30 g、姜半夏6 g、紫蘇梗10 g。繼服1月后，患者諸癥均明顯減輕，但仍乏力，飲食生冷后胃痛，上方去牡丹皮，加炮姜12 g、生黃芪20 g、丁香3 g?；颊邎猿址?月余，身痛未再發(fā)作，睡眠及心情都較好，復查血尿常規(guī)、紅細胞沉降率、風濕常規(guī)、抗核抗體譜及生化未見明顯異常。因患者仍食欲差，消瘦，改用健脾益氣、溫中和胃之劑以善后。

2 討論

纖維肌痛綜合征(fibromyalgia syndrome，F(xiàn)MS)是由多因素引發(fā)的典型的心身疾病[1]，其特征為慢性廣泛性肌肉骨骼疼痛、僵硬及全身性疲勞，存在廣泛性壓痛點，常伴有睡眠障礙、抑郁、焦慮及情緒障礙。全球FMS總體發(fā)病率為2.7%[2]，中國的發(fā)病率為0.8%，發(fā)病率高居風濕病第3位[3]。現(xiàn)代醫(yī)學對FMS的病因與發(fā)病機制尚不明確[4]，治療多以三環(huán)類抗抑郁藥物為主，但療效不理想，且價格昂貴，患者難以負擔。中醫(yī)藥在減輕軀體疼痛、緩解抑郁、提高生活質量的方面具有明顯優(yōu)勢，本病以剛柔辨證為綱，從肝論治為切入點，可執(zhí)簡馭繁，為臨床診治提供新思路。

2.1 病機探討

根據纖維肌痛綜合征的癥狀特點，應歸類于中醫(yī)學的“周痹”“氣痹”的范疇[5]。《靈樞·周痹》云：“周痹者，在于血脈之中，隨脈以上，隨脈以下，不能左右，各當其所……此內不在藏，而外未發(fā)于皮，獨居分肉之間，真氣不能周，故命曰周痹。”《醫(yī)學正傳》曰：“因氣虛而風寒濕三氣乘之，故周身掣痛麻木并作者，古方謂之周痹。”《醫(yī)學入門》說：“周身掣痛者，謂之周痹，乃肝氣不行也?！薄吨胁亟洝分姓f：“氣痹者，愁思喜怒過多，則所結于上?！闭f明本病病因、病機不僅是風、寒、濕等外邪侵襲所致，而且與情志密切相關，七情過極則致痹。剛柔辨證理論[6]認為本病病位主要在肝，病機為情志傷肝，肝之剛柔不能相濟，疏泄失調，而致氣滯血瘀、痰飲濕困或氣逆化火，火熱傷陰，肝陰耗損，母病及子，久之出現(xiàn)心肝陰虛陽亢及氣機升降失司等證候。

2.2 病癥分析

本案患者屬于剛虛證，其素體陽剛，因情志刺激，郁怒傷肝，使肝失調達，肝氣疏泄太過，氣機不暢，“氣傷痛，形傷腫”，而致周身疼痛而發(fā)??；病情日久則耗氣傷血，疼痛于下午及晚上加重為陰血不足之證，睡覺喜歡熱炕為陽氣虧虛之證，即中醫(yī)所謂的“正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》又提到“其營氣衰少而衛(wèi)氣內伐，故晝不精，夜不瞑”，反映在患者身上，就是晚上不易入睡，白天精神困乏的狀態(tài)，久而久之便引起FMS的并發(fā)癥——睡眠障礙與慢性疲勞綜合征。氣郁日久化火則心煩易怒，上擾清竅則頭痛、頭脹、耳鳴，肝旺乘脾、氣機逆亂、升降失司則見腹脹腹痛、納呆食少、舌苔厚膩等癥。

2.3 治則治法

該病的治療當綜合考慮，應心身同治，內外兼顧，用藥以補為主，以瀉為輔。采用以剛柔辨證為基礎的認知行為療法來配合治療，對于本例剛證患者，建議其遠離影響情緒波動的外界因素，引導其調整心態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，主動配合和參與治療，并正確處理好人際關系，多于清幽的環(huán)境中進行可以利于心身的體育鍛煉，如太極拳、散步等[7]。有研究觀察到，參與配合心理干預的纖維肌痛綜合征病人生活質量明顯改善，“自我效能”明顯增強，壓痛點疼痛明顯減少[8]。對于軀體癥狀的治療，湯藥是必不可少的。遵《素問·陰陽應象大論》所說“審其陰陽，以別柔剛，陽病治陰，陰病治陽，定其血氣，各守其鄉(xiāng)，血實宜決之，氣虛宜掣引之”的原則，治療以柔肝滋陰、養(yǎng)心安神為法，用藥配伍上遵循“酸甘化陰以柔肝制剛”，通過養(yǎng)陰以緩肝急，養(yǎng)陰以安心神，終達柔肝養(yǎng)心之力[9]，兼以健脾以顧護脾胃。

2.4 方藥解析

處方以芍藥甘草湯合天王補心丹加減。方中白芍味酸苦性涼入肝，“補虛而生新血”、炒酸棗仁入心肝經、“主煩心不得眠”、柏子仁甘平、入心經，“養(yǎng)心氣，潤腎燥，安神定魄，益智寧神”；百合味甘微寒入心肺經，能養(yǎng)陰清心；何首烏藤味甘微苦性平，入心肝經，能養(yǎng)心安神；丹參清心活血，使滋陰養(yǎng)血藥補而不滯，共用使肝血得充、肝體得柔、肝魂得養(yǎng)。因心火上炎，以苦寒之梔子，入心肝經，“涼心腎”，降心火，配以辛甘熱之肉桂，入少陰腎經，“補命門不足，益火消陰”，使其上濟心陰，二者寒熱并用，可得水火既濟。生龍齒平肝潛陽、鎮(zhèn)心安神，菊花清肝祛火，牡丹皮涼血活血，杜仲“主腰脊痛，補中益精氣，堅筋骨，強志”。上焦有熱，而中焦虛寒，故當溫運后天，藥用白術、茯苓、砂仁、雞內金、高良姜健脾溫陽化濕，升清降濁。諸藥共奏柔肝養(yǎng)陰、清心養(yǎng)血、健脾溫陽之功，故效如桴鼓。因患者脾胃虛寒較甚，故復診時去梔子，后又多次隨癥加減，加炮姜、姜半夏、白豆蔻、丁香及黃芪等藥以加強溫中健脾益氣之功，兩月后患者全身疼痛癥狀已消失，睡眠、疲乏等癥狀都明顯改善，可見剛柔辨證治療確實能起沉珂、療頑疾。

[1] 潘芳，吉峰．心身醫(yī)學[M]．2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：156-158.

[2] Queiroz LP．Worldwide epidemiology of fibromyalgia[J]．Curr Pain Headache Rep，2013，17(8)：1-6．

[3] 唐倩，方勇飛，王博，等. 纖維肌痛綜合征的經絡辨治[J].中國針灸，2008，(10)：761-763.

[4] 師國洋，孫焱，于慧敏. 纖維肌痛綜合征發(fā)病機制的研究進展[J]. 臨床薈萃，2016，(4)：439-442.

[5] 王慶波，周國贏. 纖維肌痛綜合征的中西醫(yī)結合治療策略[J]. 遼寧中醫(yī)雜志，2009，(9)：1550-1551.

[6] 趙志付．心身疾病的病證結合臨床研究—心身疾病的剛柔辨證[J]．中國中西醫(yī)結合雜志，2011，31(10)：1304-1305．

[7] 李健，趙志付. 剛柔辨證治療郁證四法[J]. 中華中醫(yī)藥雜志，2013，(5)：1529-1531.

[8] 張煜新，邢增東，黃衛(wèi)紅，等. 心理干預對推拿治療纖維肌痛綜合征療效的影響[J]. 廣州中醫(yī)藥大學學報，2009，(1)：20-23.

[9] 原晨，柳紅良，李健. 趙志付教授治療心臟神經癥心肝陰虛證的臨證診療特色探析[J]. 環(huán)球中醫(yī)藥，2015，8(6)：733-735.

國家“十二·五”科技支撐計劃(2013BAI02B09)

100053 北京，中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院心身醫(yī)學科(鈔建峰、趙志付)；中國中醫(yī)科學院博士后科研流動站(鈔建峰、趙鵬、王椿野)；北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院心血管內科(趙鵬)

鈔建峰(1980- )，博士，主治醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)心身醫(yī)學臨床研究方向。E-mail：doc_007@126.com

趙志付(1950- )，博士，主任醫(yī)師，教授，博士生導師。研究方向：中醫(yī)心身醫(yī)學基礎與臨床研究。E-mail： tcmpsm@163.com

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A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.09.015

2016-08-07)

(本文編輯： 董歷華)