王振萍 張麗梅

·中醫(yī)護(hù)理·

人口老齡化社會(huì)背景下中醫(yī)護(hù)理健康促進(jìn)作用與服務(wù)模式研究

王振萍 張麗梅

目前，中國老年人口規(guī)模及其護(hù)理服務(wù)等需求不斷增大。人類步入老年后，衰老帶來許多生理退化和病理現(xiàn)象，中醫(yī)護(hù)理強(qiáng)調(diào)未病先防、既病防變特點(diǎn)，傳統(tǒng)體育功法、傳統(tǒng)特色適宜技術(shù)、預(yù)防調(diào)護(hù)等在老年人預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育等方面可以起到健康促進(jìn)作用，同時(shí)對(duì)于心理健康和社會(huì)融入也有良好作用。與此同時(shí)，姑息醫(yī)療下臨終護(hù)理的質(zhì)量提升對(duì)于老年人健康保障意義重大，結(jié)合現(xiàn)狀建議形成一體化整合服務(wù)、一站式綜合服務(wù)、一帶多融合服務(wù)、一對(duì)一精準(zhǔn)服務(wù)、一貫式全程服務(wù)的綜合護(hù)理服務(wù)模式。

老齡化； 中醫(yī)護(hù)理； 健康促進(jìn)； 服務(wù)模式

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療水平提高，人口老齡化已經(jīng)成為世界性社會(huì)問題。中國在1999年進(jìn)入老齡化社會(huì)，根據(jù)美國人口咨詢局1990年度世界人口數(shù)據(jù)公布的資料及我國現(xiàn)有的數(shù)據(jù)推算，中國65歲及以上老年人口占世界老年人口的比例為20.31%[1]，據(jù)預(yù)測，2021～2040年將是中國人口老齡化速度最快的時(shí)期，老年人口的規(guī)模及其護(hù)理服務(wù)等需求在不斷增大。

1 老年人身心特點(diǎn)

1.1 老年體具有生理功能衰退和慢性病增多的特點(diǎn)

步入老年后，衰老帶來許多生理退化和病理現(xiàn)象，神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、骨骼系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)及泌尿內(nèi)分泌系統(tǒng)均趨于衰退。從臨床來看，老年人普遍出現(xiàn)如心悸、氣短、胸悶、乏力、夜尿多、腰膝酸軟、失眠焦慮等軀體癥狀，功能紊亂、機(jī)能下降是其主要原因。

《2015年北京市居民健康狀況白皮書》顯示北京市戶籍居民的健康期望壽命，達(dá)到了81.95歲。而慢性病成為中老年人的主要健康問題，2015年北京市30至70歲(不含70歲)戶籍居民惡性腫瘤、心血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病四類主要慢性非傳染性疾病的早死概率為11.11%。這個(gè)指標(biāo)是世界衛(wèi)生組織推薦作為評(píng)價(jià)國家慢性病控制水平的重要指標(biāo)。盡管與世界衛(wèi)生組織公布的194個(gè)國家2012年結(jié)果相比，北京市該指標(biāo)位居第二十位，接近瑞士、日本、韓國、澳大利亞等發(fā)達(dá)國家的水平(即小于15%)[2]。但在影響老年人身體健康及導(dǎo)致死亡的主要因素中，慢性病居于首位，慢性病所帶來的健康與社會(huì)負(fù)擔(dān)不容忽視。此外，跌倒、便秘、老年癡呆、年齡相關(guān)性白內(nèi)障等慢性非致死性疾病也嚴(yán)重影響了老年人的健康和生活質(zhì)量[3]。而對(duì)老人日?；顒?dòng)影響最大的前5位疾病是癡呆、失明、中風(fēng)、關(guān)節(jié)炎和慢性肺部疾病[4]。

1.2 老年人有其心理特點(diǎn)

老年人從繁忙的工作轉(zhuǎn)為退休，經(jīng)濟(jì)收入下降，會(huì)使他們產(chǎn)生孤獨(dú)感和失落、抑郁的情緒，表現(xiàn)為少言、沉默、多慮、多疑、心煩、懷舊、喜歡獨(dú)處，也可能由原來的溫和、沉穩(wěn)變得專橫、武斷。相關(guān)調(diào)查顯示，隨著年齡的增長，老人的認(rèn)知功能受損，抑郁癥狀加重，自尊評(píng)價(jià)下降。這些心理健康問題與老年人的健康狀況、生活自理能力、家庭和社會(huì)支持有關(guān)，其中以退休、喪偶對(duì)老年人心理健康影響最大[5]。

1.3 老年人社會(huì)健康問題凸顯

老年人的社會(huì)健康問題主要包含了家庭健康狀況、社會(huì)支持、社會(huì)交往和社會(huì)活動(dòng)情況等。有數(shù)據(jù)表明農(nóng)村老年人家庭功能良好者占72.5%、有家庭功能障礙者占24.5%，不能向老年人提供滿意的支持與照顧[6]。盡管近一半的農(nóng)村老年人可直接得到子女或親屬的日常生活照顧和精神支持，但獨(dú)居或與配偶居住的家庭占1/3，其物質(zhì)和精神支持只能依賴于社會(huì)，部分與子女共同居住的家庭也主要賴于承擔(dān)孫輩撫養(yǎng)責(zé)任。雖然老年人適當(dāng)參加活動(dòng)對(duì)身心健康都是有益的,但數(shù)據(jù)表明能積極主動(dòng)活動(dòng)的老人僅9.8%，有一半老人從不參加任何團(tuán)體活動(dòng)[7]。值得注意的是無論城市和農(nóng)村，經(jīng)濟(jì)收入是影響老年人生活幸福感的最直接因素，對(duì)于老年人社會(huì)健康狀況起重要作用，而慢病支出成為老年人的主要經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2 中醫(yī)護(hù)理在老年健康促進(jìn)中的作用

中醫(yī)作為祖國傳統(tǒng)文化的瑰寶，護(hù)佑了幾千年國人健康。同樣，在中國進(jìn)入老齡化的時(shí)代，中醫(yī)護(hù)理也必將發(fā)揮防病祛病作用和簡便效廉的優(yōu)勢。

2.1 中醫(yī)護(hù)理強(qiáng)調(diào)未病先防，既病防變

《素問·四氣調(diào)神大論》云：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎?！比梭w進(jìn)入老年，各項(xiàng)身體機(jī)能衰退，疾病會(huì)乘虛而入。老年人面臨的許多健康問題都與慢性疾病有關(guān)，特別是非傳染性疾病。這些疾病中的大多數(shù)可以通過采取健康行為而預(yù)防或延緩發(fā)生。而其他健康問題尤其是在盡早發(fā)現(xiàn)的情況下，也可以得到有效控制。所以防病顯得尤為重要。

老年人疾病護(hù)理應(yīng)以慢性病防治為重點(diǎn)，通過健康教育降低人群危險(xiǎn)因素水平，減少慢性病的患病率和病死率，倡導(dǎo)科學(xué)的生活方式，使疾病防治達(dá)到最佳效果。了解生命全周期，尤其是生命質(zhì)量期的護(hù)理要點(diǎn)，對(duì)一些老年病、常見病、多發(fā)病及病情適合在家治療的病人，可以開設(shè)家庭病床，實(shí)施疾病護(hù)理，由護(hù)理人員負(fù)責(zé)病人的健康管理、定期家訪、傷口檢查、注射、用藥、健康指導(dǎo)等；可開展健康課堂，針對(duì)老年人易患的骨關(guān)節(jié)疾病、心腦血管疾病開展科普課堂，提升其自我防病的知識(shí)和技能。對(duì)于已存在的慢性疾病開展通俗易懂專病知識(shí)講座，力求控制癥狀防止病情進(jìn)一步發(fā)展，通過提升其對(duì)慢性病的自我管理能力進(jìn)而控制醫(yī)藥費(fèi)的持續(xù)增長。

2.2 充分發(fā)揮中醫(yī)老年心理護(hù)理優(yōu)勢

《千金翼方·養(yǎng)老大例》指出：“人至老年，心力減退，忘前失后，興居怠惰，健忘嗔怒，性情變異。”由于老年人自身的生理、病理?xiàng)l件、生活環(huán)境、社會(huì)文化、自我意識(shí)等諸多方面的變化，直接對(duì)老年人的心理產(chǎn)生影響[8]，容易產(chǎn)生焦慮易怒、寂寞孤獨(dú)、悲觀失望、固執(zhí)偏激等多重心理問題。

中醫(yī)治病講究“以人為本”“三因制宜”，內(nèi)經(jīng)中曾云：“病不許治者，病必不治，治之無功矣。”在護(hù)理方面，要求醫(yī)者具有良好的綜合素質(zhì)。首先要求醫(yī)者應(yīng)有“普救含靈之苦”良好醫(yī)德，同時(shí)要精通醫(yī)術(shù)，并能夠從多視角了解病人。對(duì)于性格孤僻悲觀的老人，應(yīng)主動(dòng)與患者談心，了解他們的情志狀況及心理負(fù)擔(dān)，分析其心理病機(jī)，解除他們的顧慮，并指出情緒波動(dòng)對(duì)疾病的影響；同時(shí)要及時(shí)交代病情，告知關(guān)于該病國內(nèi)外治療的新進(jìn)展，及治療成功或獲益的案例，增強(qiáng)其與疾病抗?fàn)幍臎Q心[9]。不斷培養(yǎng)老人健康豁達(dá)的心胸，能夠有效提升老年人的快樂指數(shù)和幸福感，保持和促進(jìn)身體各項(xiàng)機(jī)能的穩(wěn)定。其次要提高老人的心理健康水平，應(yīng)注意綜合考慮健康狀況、生活自理能力、家庭和社會(huì)支持等層面的因素。

2.3 突出中醫(yī)護(hù)理在老年保健強(qiáng)身中的特色優(yōu)勢

衰老無法抗拒，隨著年齡增大，機(jī)體各個(gè)系統(tǒng)及器官老化，糖尿病、高血壓、冠心病等老年慢性病逐漸多發(fā)且進(jìn)行性加重。除了降壓、降糖、降脂、穩(wěn)定斑塊等常規(guī)內(nèi)科治療之外，我們要充分發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理的優(yōu)勢，為改善老年人的健康狀況、生存質(zhì)量而不斷努力。

2.3.1 八段錦及其他傳統(tǒng)保健體育運(yùn)動(dòng)的臨床應(yīng)用 八段錦在現(xiàn)代養(yǎng)生保健生活中具有獨(dú)特的作用，經(jīng)常練習(xí)可以達(dá)到強(qiáng)身健體、怡養(yǎng)心神、益壽延年、防病治病的效果。曹云[10]通過對(duì)30名中老年2型糖尿病患者血液指標(biāo)研究發(fā)現(xiàn)：12周的健身氣功八段錦運(yùn)動(dòng)能夠顯著降低患者的糖化血紅蛋白水平；同時(shí)能夠提高機(jī)體免疫力，從血糖水平及免疫學(xué)角度證實(shí)健身氣功八段錦的健身效果。同時(shí)一項(xiàng)關(guān)于健身氣功八段錦治療2型糖尿病療效的Meta分析共納入7篇文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)其中八段錦組更能降低2型糖尿病患者的糖化血紅蛋白水平、空腹血糖、總膽固醇，能夠提高高密度脂蛋白水平[11]。也有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)堅(jiān)持八段錦練習(xí)24周后，對(duì)于原發(fā)性高血壓患者有較好的降壓效果，同時(shí)可以抑制細(xì)胞因子CRP的分泌，降低hs-CRP的釋放，有利于高血壓的控制[12]。

除了上述兩種疾病外，已有的研究發(fā)現(xiàn)，八段錦對(duì)于老年慢性下腰痛，慢性阻塞性肺疾病等老年常見慢性病都有很好的輔助治療作用，能夠緩解臨床癥狀，提高患者的耐受力，提高生存質(zhì)量。

當(dāng)然，中醫(yī)傳統(tǒng)的保健項(xiàng)目不僅八段錦一種，一項(xiàng)針對(duì)五項(xiàng)傳統(tǒng)保健體育項(xiàng)目對(duì)中老年人多維心理及免疫功能影響的對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)：不同項(xiàng)目鍛煉群體的中老年人心理指標(biāo)存在差異，步行/慢跑組對(duì)控制抑郁情緒作用明顯；太極拳/太極劍能有效控制激動(dòng)和憤怒情緒，改善心理健康狀況；健身氣功易筋經(jīng)有愉悅身心之功效；健身氣功五禽戲?qū)μ岣咦⒁饬λ?、改善智力效果明顯；健身氣功八段錦對(duì)平靜性有調(diào)控作用[13]?？偨Y(jié)來說中醫(yī)傳統(tǒng)健身運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度適中，能調(diào)整陰陽，疏通經(jīng)絡(luò)，具有一定的保健和醫(yī)療作用。

因此中醫(yī)護(hù)理可發(fā)揮的空間又大了一步，在院治療期間積極組織老年患者選則適合自己的傳統(tǒng)保健項(xiàng)目進(jìn)行鍛煉，并詳細(xì)講解動(dòng)作要領(lǐng)及注意事項(xiàng)；定期組織相關(guān)人員到社區(qū)進(jìn)行功法宣教，或者在公共媒體上進(jìn)行宣傳。堅(jiān)持傳統(tǒng)保健項(xiàng)目鍛煉在改善老年患者臨床癥狀的同時(shí)，能夠?qū)ζ渚衩婷伯a(chǎn)生積極影響。中醫(yī)傳統(tǒng)保健護(hù)理與中醫(yī)心理護(hù)理相互協(xié)同作用，能夠改善老年患者臨床癥狀，提高其生存質(zhì)量。

2.3.2 中醫(yī)護(hù)理特色技術(shù)在老年護(hù)理中的應(yīng)用 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)內(nèi)容豐富，其中常用的就用10余項(xiàng)，其中包括：按摩、推拿、針灸、耳穴壓豆、穴位貼敷、中藥足浴、刮痧、拔罐等，這些技術(shù)的開展具有取材方便、操作簡單、適應(yīng)范圍廣、見效快、費(fèi)用低廉、安全無毒副反應(yīng)等特點(diǎn)，更容易被老年人接受。這些特色診療技術(shù)對(duì)于老年退行性變、多重老年慢性疾病有著西醫(yī)不可比擬的優(yōu)勢。實(shí)踐證明，簡便的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)可以有效解決老年人常見的疾病。如老年尿潴留可采用熱敷、針灸以利尿；老年便秘在辨別寒熱虛實(shí)的情況下可以通過按摩、針灸等方式協(xié)助治療；針灸對(duì)于很多帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的患者有很好的療效。其中，有研究表明對(duì)于卒中后尿失禁的患者，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用穴位貼敷和熱磁療能提高老年尿失禁患者的治療效果[14]。

2.3.3 中醫(yī)護(hù)理中預(yù)防調(diào)護(hù)的重要性 老年人腸胃多薄弱，故飲食宜清淡富有營養(yǎng)，忌食生冷油膩、辛辣刺激之物。中醫(yī)飲食調(diào)護(hù)遵循整體觀念、平衡膳食、辨證施膳的原則，提倡飲食有節(jié)。其中藥膳也是中醫(yī)一大特色，多選取藥食同源的食材，或者選用一些藥性平和，偏性不明顯的藥材與食物同時(shí)烹調(diào)，長期食用也能夠起到一定的治療作用。張仲景在《傷寒論》中使用了10余種中日常食物：粳米、蔥白、苦酒、清酒、膠飴、豬膚、雞子黃、雞子白等；使用了20種藥食同源的材料：生姜、葛根、淡豆豉、梔子、桔梗、杏仁、橘皮、麻子仁、干姜、蜀椒、牡蠣、茯苓、赤小豆、桃仁、甘草、大棗、蜂蜜、阿膠、烏梅等。但藥膳在食用時(shí)不可盲目，也應(yīng)進(jìn)行辨證。因此老年患者可以根據(jù)自身體質(zhì)及所患疾病特點(diǎn)，在專業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下選擇適當(dāng)?shù)乃幬镒龀蛇m合自己的藥膳。例如陽虛患者可食當(dāng)歸生姜羊肉湯，氣血虛患者宜多食黃芪紅棗雞湯、紅棗桂圓粥等，陰虛患者宜食百合銀耳粥，心火較旺者可食蓮子粥。

老年人因其內(nèi)科雜病較多，機(jī)體或多或少存在內(nèi)傷基礎(chǔ)，體虛之人最怕外感，外感往往會(huì)使本來相對(duì)平衡的臟腑關(guān)系迅速失衡，誘發(fā)各種變證。年邁臟衰的老人，一旦發(fā)生外感就如同推倒了第一片多米諾骨牌，牽一發(fā)而動(dòng)全身，病勢發(fā)展迅速，而且極易失控，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)?dǎo)致病情不可逆轉(zhuǎn)，最終走向死亡。所以老年人一定要慎起居，要“順應(yīng)四時(shí)”“調(diào)和陰陽”以及“勞逸有度”“起居有?！?，盡可能減少外感的機(jī)率。

2.4 姑息醫(yī)療下臨終護(hù)理的質(zhì)量提升

科技發(fā)展到今天，醫(yī)生面對(duì)的最大的問題不是病人如何活下去，而是如何死掉。中國各大城市在陸續(xù)發(fā)布幸福指數(shù)，卻偏偏忽略了“死亡”質(zhì)量。把死亡權(quán)利還給患者本人，是一件意義重大的事。當(dāng)一個(gè)人身患絕癥，任何治療都無法阻止這一過程時(shí)，醫(yī)生能做的就是采取緩和的療法，更加關(guān)注患者的內(nèi)心和精神世界，讓生命的最后一程走得完滿且有尊嚴(yán)。其中姑息醫(yī)療的三條核心原則是：(1)承認(rèn)死亡是一種正常過程；(2)既不加速也不延后死亡；(3)提供解除臨終痛苦和不適的辦法。

尼采曾說過“不尊重死亡的人，不懂得敬畏生命”。而中醫(yī)更強(qiáng)調(diào)整體觀，重視“天人合一”，在人與自然的和諧統(tǒng)一的理念指導(dǎo)下，在不違背倫理學(xué)前提下，探索姑息治療、臨終關(guān)懷過程中，實(shí)施具有中醫(yī)藥特色的安寧照護(hù)，幫助老年人樹立正確的生死觀。減少不必要的或無效的治療帶來的生理及心理上的痛苦；同時(shí)強(qiáng)調(diào)人文關(guān)懷與尊重。使逝者安息，生者得到安慰。

3 中醫(yī)護(hù)理服務(wù)模式改革對(duì)策

3.1 一體化整合服務(wù)

針對(duì)慢性非傳染性疾病老年患者探索建立融醫(yī)療、養(yǎng)老、預(yù)防、保健、康復(fù)于一體、全鏈條的中醫(yī)藥護(hù)理整合服務(wù)模式：將慢性病宣教、預(yù)防、高危因素干預(yù)、早期診斷、早期治療、規(guī)范治療、后期康復(fù)、養(yǎng)老照料等不同階段入手，綜合制定并提供養(yǎng)老健康服務(wù)產(chǎn)品。

3.2 一站式綜合服務(wù)

針對(duì)急危重癥、感染性疾病、外籍患者、行動(dòng)不便老年患者探索提供掛號(hào)、診療、檢查、取藥一站式服務(wù)，設(shè)定專屬一站式綜合服務(wù)區(qū)或安排專職人員與醫(yī)療志愿者主動(dòng)替代完成以上服務(wù)環(huán)節(jié)。真正實(shí)現(xiàn)老有所醫(yī)，老有所助。

3.3 一帶多融合服務(wù)

針對(duì)疑難病老年患者探索建立多學(xué)科、跨院交融整合護(hù)理服務(wù)模式，構(gòu)建并推行以疑難病癥為中心、整體治療、整體護(hù)理為特點(diǎn)的整合式醫(yī)療護(hù)理模式，組建多學(xué)科融合的疑難病會(huì)診團(tuán)隊(duì)，針對(duì)具體患者提供開放性、個(gè)性化的最優(yōu)干預(yù)方案。

3.4 一對(duì)一精準(zhǔn)服務(wù)

切實(shí)為老年患者提供因時(shí)、因地、因人制宜的個(gè)性化診療護(hù)理方案，結(jié)合中醫(yī)“雜合以治”思想探索建立醫(yī)、針、藥、技、護(hù)融合的綜合診療護(hù)理模式，實(shí)現(xiàn)多靶點(diǎn)精準(zhǔn)護(hù)理服務(wù)。打造中醫(yī)綜合護(hù)理服務(wù)品牌，在藥物、針灸、推拿等常規(guī)治療的同時(shí)，開展心理疏導(dǎo)、膳食營養(yǎng)保健、日常生活指導(dǎo)及中醫(yī)外治等多種護(hù)理服務(wù)。

3.5 一貫式全程服務(wù)

落實(shí)分級(jí)診療，充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體作用，探索建立涵蓋醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、養(yǎng)老中心、家庭的連續(xù)性護(hù)理服務(wù)模式，針對(duì)疾病不同階段進(jìn)行服務(wù)模式創(chuàng)新，針對(duì)慢性病、常見病三級(jí)診療及患者自我健康管理需求，開展院前-院中-院后，預(yù)防-治療-護(hù)理-康復(fù)-保健-養(yǎng)老連續(xù)性服務(wù)模式。

4 結(jié)語

人口老齡化是一個(gè)不可避免的社會(huì)現(xiàn)象，必然會(huì)帶來一些社會(huì)問題。老年醫(yī)學(xué)包括的范圍很廣，目前已有老年基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、老年臨床醫(yī)學(xué)、老年流行病學(xué)、老年預(yù)防醫(yī)學(xué)及老年社會(huì)醫(yī)學(xué)等。中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展?fàn)顩r研究；老年人常見疾病(心血管、神經(jīng)、呼吸、消化、內(nèi)分泌、腫瘤、泌尿、骨質(zhì)疏松等)診治研究進(jìn)展；老年人健康管理研究；老年人疾病和居家護(hù)理；老年人營養(yǎng)與健康是目前的研究熱點(diǎn)。通過學(xué)科的建設(shè)，中醫(yī)護(hù)理作用的積極發(fā)揮，有效面對(duì)挑戰(zhàn)，合理化解矛盾是解決之道。我們一方面要加強(qiáng)對(duì)老年人健康問題的認(rèn)識(shí)，另一方面要制訂出適合中國國情的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理方案，更好地服務(wù)社會(huì)。

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100053 北京，中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院國際醫(yī)療部(王振萍)，醫(yī)務(wù)處(張麗梅)

王振萍(1964- )，女，本科，副主任護(hù)師。研究方向：中醫(yī)國際醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。E-mail：Wzp1117@126.com

張麗梅(1972- )，女，博士，主任醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合心血管。E-mail：ynkmzlm@126.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.09.017

2017-03-07)

(本文編輯：王馨瑤)