陳潔 黎少玲 武玉

·名醫(yī)心鑒·

袁青“突三針”為主治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫經(jīng)驗

陳潔 黎少玲 武玉

袁青教授認(rèn)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的發(fā)生發(fā)展與患者的精神情志、肝脾腎的功能狀態(tài)密切相關(guān)，多以氣、痰、瘀互結(jié)于頸前而成，治療以“突三針”為主，同時重視調(diào)神的運用，療效顯著。文章將從病因病機、臨證思路、針灸處方、驗案舉隅四方面對袁青教授治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的臨床經(jīng)驗進行總結(jié)。

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫； 突三針； 調(diào)神； 臨床經(jīng)驗

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是指各種原因?qū)е碌募谞钕賰?nèi)出現(xiàn)一個或多個組織結(jié)構(gòu)異常團塊，往往無全身癥狀，部分由地方性甲狀腺腫發(fā)展而來[1]。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫常雙側(cè)發(fā)病，單側(cè)發(fā)病者多發(fā)于右葉，女性患者居多，35～55歲是該病的高發(fā)年齡段[2]。本病的人群發(fā)病率為4%～8%，且近年來發(fā)病率呈上升趨勢。目前，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的西醫(yī)治療方法主要有左旋甲狀腺素治療、手術(shù)治療以及經(jīng)皮酒精注射、激光光凝、高頻超聲消融治療等，多伴有一定程度的不良反應(yīng)。針灸治療以其簡、便、廉、效的特點，在治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫方面具有一定的優(yōu)勢。袁青教授是已故嶺南針灸名家靳瑞教授的學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，廣州中醫(yī)藥大學(xué)靳三針研究中心主任，從事針灸教學(xué)、臨床和科研工作30余年。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，茲將袁師治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的經(jīng)驗介紹如下。

1 袁青教授對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的病機認(rèn)識

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫以甲狀腺腫大及結(jié)節(jié)為主要臨床癥狀，屬中醫(yī)學(xué)“癭瘤”“肉癭”范疇。袁師指出結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的發(fā)生與患者的精神情志密切相關(guān)，《靈樞·小針解》言“神者，正氣也，神寓于氣，氣以化神，氣盛則神旺，氣衰則神病”[3]，表明神是人體精神活動的外在表現(xiàn)，當(dāng)機體處于失神狀態(tài)下，如精神情志失和，極易導(dǎo)致疾病的發(fā)生。袁師認(rèn)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫在發(fā)展過程中與肝、脾、腎三臟關(guān)系密切。肝為剛臟，體陰而用陽，肝主疏泄，可疏通暢達全身氣機。肝氣不舒、肝氣郁結(jié)，會導(dǎo)致肝經(jīng)循行部位出現(xiàn)脹痛或者結(jié)塊；氣郁日久化火，致肝氣上逆，則出現(xiàn)頭目脹痛、急躁易怒等癥。氣能行血，肝失疏泄，常易導(dǎo)致氣滯血瘀；氣能行津，氣機郁結(jié)，則會產(chǎn)生水濕痰飲，致使痰瘀互結(jié)，結(jié)塊漸成。脾為后天之本，氣血生化之源，主運化，可運化水谷和水液。脾氣不足，氣血生化乏源，易致怠倦、消瘦等癥的出現(xiàn)。脾居中焦，為水液升降布散的樞紐，脾失健運，水液內(nèi)停，濕聚成痰，壅于頸前，則生癭瘤。腎藏元陰元陽，為“五臟陰陽之本”，腎藏精，是推動機體新陳代謝的原動力。腎陰腎陽失衡，則出現(xiàn)臟腑功能減退或虛性亢奮的表現(xiàn)，致機體陰陽失調(diào)，最終致使腎陰腎陽虛衰，可謂“久病及腎”。由此可見結(jié)節(jié)性甲狀腺腫多因患者精神情志失常，致肝失疏泄，脾失健運，氣血津液運行失常，氣、痰、瘀互結(jié)于頸前而成，日久常損及腎陰腎陽。

2 袁青教授針灸治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨證思路

2.1 從氣、血、痰論治

《雜病源流犀燭·癭瘤》言：“癭瘤者，氣血瘀滯，年數(shù)深遠，漸長漸大之證?！盵4]袁師認(rèn)為“久病多瘀，久病多郁”，故在治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫時首先考慮調(diào)暢病變局部之氣血，以恢復(fù)局部氣血運行，必選取多氣多血的陽明經(jīng)經(jīng)穴，如水突穴、扶突穴。“怪病多痰”，袁師在臨證時亦注重痰邪的化除，治療時常使用排化有形實痰的天突穴和消散無形之痰的豐隆穴。

2.2 從肝、脾、腎調(diào)攝

袁師認(rèn)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫多為本虛標(biāo)實，病位在頸前，涉及肝、脾、腎三臟，其在針灸治療過程中十分重視臟腑-經(jīng)絡(luò)的相關(guān)性。足厥陰肝經(jīng)“上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后”[3]；足太陰脾經(jīng)“上膈，挾咽”[3]；足少陰腎經(jīng)“從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨”[3]，袁師于臨證時常配合循經(jīng)遠端取穴，尤以五腧穴為主；袁師亦強調(diào)五臟有疾，當(dāng)取其原，其在治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫時，常選用太沖、太白、太溪穴，達到調(diào)補肝、脾、腎的作用。

2.3 貴在調(diào)神

《素問·寶命全形論篇》言“凡刺之真，必先治神”[5]，袁師在針灸治療過程非常注重調(diào)神(即治神，守神),認(rèn)為針灸治病的內(nèi)在關(guān)鍵在于“調(diào)神”。調(diào)神即是調(diào)氣血、調(diào)臟腑、調(diào)陰陽，是治療疾病的根本。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病因雖然復(fù)雜，但神機失調(diào)是其最主要的內(nèi)在因素之一，幾乎所有患者都處于不同程度的失神狀態(tài)。故袁師在治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫時，常配合使用調(diào)神穴組中的四神針和定神針，以寧神定志、調(diào)和氣血，使機體達到陰平陽秘的狀態(tài)。

3 袁青教授針灸治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫特色

3.1 針灸取穴特色

3.1.1 局部選穴 袁師在治療甲狀腺疾病時，首選“靳三針”療法中的突三針。突三針由天突、扶突、水突三穴組成?！肚Ы鹨矸健费浴鞍`，灸天瞿三百壯，橫三間寸久之”[6]，天突為任脈、陰維脈的交會穴，其氣以通為順[7]，具有宣肺利氣、利咽開音、行氣化痰的作用，為治癭要穴。《類經(jīng)圖翼》言“扶突……主治咳嗽多唾，上氣喘息，喉中如水雞，暴喑氣破項癭”[8]，扶突為手陽明大腸經(jīng)穴，有清熱利咽、理氣散結(jié)的作用，故可治療頸前結(jié)喉兩旁之腫大結(jié)塊。水突為足陽明胃經(jīng)穴，足陽明經(jīng)脈循喉嚨，絡(luò)脈“合諸經(jīng)之氣，下絡(luò)喉嗌”[3]，水突穴位于頸前結(jié)喉旁，故常用治癭瘤。天突善宣肺行氣化痰，扶突、水突，可理氣活血散結(jié)，三穴相配可達理氣化痰、消癭散結(jié)之功。袁師強調(diào)水突、扶突位于頸部，針刺前必須先以指探穴，觸摸病變部位的大小、質(zhì)地，做到指下明了，針刺水突和扶突穴時應(yīng)向甲狀腺方向沿皮平刺，不要針刺太深，以免損傷甲狀腺體；天突位于前正中線上，胸骨上窩中央，針前亦需先探穴，天突穴可沿胸骨上緣邊向下斜刺0.5～0.8寸，要注意防止氣胸。此外，研究報道，針刺天突穴可消腫散結(jié)，治療咽喉不利[9]；針刺水突穴能消除或縮小甲狀腺腫[10]；針刺扶突穴可對甲狀腺手術(shù)起到針麻效果，且效果穩(wěn)定[11]。

3.1.2 遠端配穴 袁師常取的配穴有列缺、照海、合谷、太沖、太白、太溪。列缺為手太陰肺經(jīng)絡(luò)穴，通于任脈，可宣肺理氣、祛風(fēng)散邪、通絡(luò)利咽；照海為足少陰腎經(jīng)穴，通于陰蹺脈，可滋補腎陰、寧心安神、清熱利咽，二者同屬八脈交會穴，常配合治療頸部疾病。合谷為手陽明大腸經(jīng)原穴，陽明經(jīng)多氣多血，頸部又屬陽明經(jīng)之分野，循經(jīng)遠取合谷，可疏經(jīng)活絡(luò)、調(diào)和氣血；太沖為足厥陰肝經(jīng)原穴，可疏肝解郁、通調(diào)氣機，二穴配合使用，可理氣和血，散結(jié)消癭。太白為足太陰脾經(jīng)原穴，可健脾溫陽，通絡(luò)止痛；太溪為足少陰腎經(jīng)原穴，可補腎益氣、溫陽散寒，二穴同用可顧養(yǎng)先后天之本，以達未病先防之機。

3.1.3 調(diào)神用穴 在治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫時袁師善用調(diào)神針法[12]中的四神針和定神針。四神針在頭頂部，當(dāng)百會前后左右各1.5寸，落于督脈和足太陽膀胱經(jīng)上，較之四神聰，其腦部投影區(qū)域更大，治療作用更強[13]，可升陽氣、調(diào)元神，為醒神聰腦、安神定志的主穴。百會穴為“諸陽之會”，四神針包繞百會穴，好似顧護天神之寶塔，百會穴喜溫灸，故常在該部位進行溫和灸，以加強提神穩(wěn)神之功。定神針在前額部，當(dāng)印堂和左、右陽白上各0.5寸，三穴相配，可疏利肝膽、清利頭目、寧心安神，常用治注意力不集中、情緒不穩(wěn)、心神不寧的患者。由于印堂穴和陽白穴位置表淺，袁師常從其上0.5寸向下透刺，既不離經(jīng)，也不失穴，還可加強針感，增強安神寧心、調(diào)暢情志的作用。

3.2 針灸操作特色

針刺前，讓患者取仰臥位，暴露頸部、手足部(腕踝關(guān)節(jié)以下即可)，囑患者放松，自然呼吸。針刺時，醫(yī)者要全神貫注，做到手不離針，眼不離穴，四神針依次向百會穴前、后、左、右4個方向向外斜刺；定神針要向下平刺，注意進針前先用針尖輕刮穴位處皮膚，使患者的神氣集聚于即將針刺的穴位處，以達兩神合一之效。針刺突三針前需要探穴，天突，向下斜刺0.5～0.8寸，水突和扶突，沿皮平刺0.8～1.0寸。列缺、照海、合谷、太沖、太白、太溪等穴可按常規(guī)針刺。頸部穴位以捻轉(zhuǎn)和刮法為主，同時配合溫和灸；四神針，配合針上加灸，即左右手各持一段點燃的艾條，先用其燃燒端夾持針柄，根據(jù)患者對艾灸熱度的反饋來調(diào)節(jié)艾條與針柄的距離[14]，艾灸時要注意下壓穴周患者的頭發(fā)，以免造成損傷；列缺、照海、合谷、太沖行導(dǎo)氣同精法(導(dǎo)法)[12]，“徐入徐出，謂之導(dǎo)氣。補瀉無形，謂之同精”[3]，即進針后用同等的力度持針，緩慢提插；太白、太溪行提插補法。針刺過程中，每隔15分鐘行針1次，留針1小時后出針。每周治療2～3次，12次為1個療程，根據(jù)具體療效情況，應(yīng)用2～5個療程。

3.3 挑刺療法特色

袁師在治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫時常配合使用甲狀腺局部挑刺，以增強療效。操作時，患者取仰臥位，甲狀腺局部常規(guī)消毒，醫(yī)者右手持三棱針，將針刺入結(jié)節(jié)處皮膚內(nèi)，后將針身傾斜挑破表皮，然后再深入皮下，挑斷皮下白色纖維組織，挑盡為止。挑畢，用消毒干棉球壓迫止血，并貼止血貼保護創(chuàng)口。每次挑刺1～2點，每周1次。挑刺療法由九刺中的“絡(luò)刺”發(fā)展而來，常用于治療瘀證、痛證。實踐證明，挑刺療法可通過對癭瘤局部病灶或相應(yīng)經(jīng)穴之皮部產(chǎn)生良性、持久的刺激，調(diào)節(jié)臟腑氣機而起到疏肝理氣，化痰散結(jié)等作用，故對癭瘤有良好的治療效果。臨床上亦有部分醫(yī)家通過挑治法治療甲狀腺疾病，如李桂玲等[15]挑治法治療毒性彌漫性甲狀腺腫，植蘭英[16]挑治法為主治療癭瘤，與之不同的是，袁師在使用挑刺法時，強調(diào)醫(yī)者和患者雙方共同配合，挑刺前需要患者按照醫(yī)者的指令進行吞咽動作，以更好地確定挑刺入針點；挑刺中要求醫(yī)者密切注意患者的面部表情變化，根據(jù)患者的表情及言語反饋調(diào)整挑刺力度；挑畢，醫(yī)者要指導(dǎo)患者如何艾灸甲狀腺局部，并囑其回家自灸，做到授之以漁。

4 驗案舉隅

患者，女，36歲，2015年3月12日初診。主訴：頸部異物感1年余，加重3月余?，F(xiàn)病史：患者2014年初自覺頸部異物感，于2014年2月19日去廣東省中醫(yī)院內(nèi)科門診就診，行甲狀腺超聲、甲功五項、甲狀腺自體抗體檢查。甲狀腺超聲示：甲狀腺雙側(cè)回聲異常，血供較豐富，右側(cè)葉實質(zhì)性病灶1.3 cm×0.8 cm。甲狀腺功能測定及甲狀腺自體抗體檢查未見異常。診斷為：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，建議手術(shù)治療?；颊咭驊峙率中g(shù)，未采納醫(yī)生建議。后聽其親友介紹間斷服用散結(jié)消癥的古方中藥(具體不詳)，癥狀稍有改善。近段時間患者由于年末工作繁重，頸部不適感加重?，F(xiàn)為求進一步治療，特來本院門診就診?？滔掳Y：患者情緒不寧，急躁易怒，結(jié)喉右側(cè)腫物應(yīng)指明顯，質(zhì)軟，可隨吞咽上下移動，吞咽無疼痛，胃納可，眠差，舌淡紅，無瘀斑，苔白膩，脈弦滑。中醫(yī)診斷：癭瘤，氣滯痰凝證。治療原則：疏肝解郁，理氣化痰。針灸取穴：突三針、四神針、定神針、合谷、內(nèi)關(guān)、神門、太白、豐隆、太沖。其中突三針、四神針加灸；內(nèi)關(guān)、合谷、太沖用導(dǎo)法；神門、太白、豐隆用補法。局部選用突三針，效專力宏，直擊結(jié)節(jié)病灶，具有宣通經(jīng)氣，散結(jié)消癭之功。四神針、定神針、內(nèi)關(guān)、神門同用，可安神寧心，定志調(diào)神。三陰交、豐隆用補法，可健脾化痰，促進結(jié)節(jié)消散，配合導(dǎo)四關(guān)，可通調(diào)全身氣機，達到疏肝行氣化痰之效。每周門診針灸治療2次。同時配合甲狀腺局部挑刺治療，每次挑刺2點，每周1次。囑患者回家自灸甲狀腺腫大部位，每次15分鐘，每周3～4次，并囑其清淡營養(yǎng)飲食，規(guī)律作息。

2015年3月19日二診：患者睡眠明顯改善，性情較前安靜，急躁明顯減少，頸部異物感稍有減輕，但仍感不適。舌淡紅，苔薄白，脈沉弦。袁師認(rèn)為：患者失眠情況既有改善，可將神門穴除去，苔不膩，可將豐隆穴除去，為加強通絡(luò)利咽的作用，加用列缺、照海二穴(導(dǎo)法)。2015年4月2日三診：患者自覺頸前異物感明顯減輕，但近來常感疲乏。舌淡，苔薄，脈弦細。囑在上方的基礎(chǔ)上加用足三里穴(補法)，回家自灸關(guān)元穴以補脾益氣。2015年4月16日四診：患者的頸部異物感基本消除，但結(jié)喉右側(cè)的腫物仍可觸摸到，效不更方，繼續(xù)治療。

2015年7月30日，經(jīng)過3個療程的治療，患者頸部異物感完全消除，甲狀腺超聲示：雙側(cè)甲狀腺質(zhì)地欠均，其內(nèi)未見明顯異常團塊回聲。囑其繼續(xù)鞏固治療4次。隨訪一年未見復(fù)發(fā)。

5 小結(jié)

靳三針療法，是一種傳統(tǒng)針灸術(shù)，因其組穴精簡深刻，治療效果顯著，被廣泛運用于針灸臨床。由天突、水突、扶突穴組成的突三針，能發(fā)揮通經(jīng)活絡(luò)，調(diào)和氣血，消腫散結(jié)的作用，故選其用治結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，所謂“以突治突”“奇病奇治”[17]。袁青教授強調(diào)“針灸治病，必先治神，神治則病易除”[18]，故結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的治療需要局部與整體相配合，局部通過突三針常規(guī)針灸配合挑刺治療，直擊病所，以達消癭散結(jié)之功；整體通過針灸“調(diào)神”，實現(xiàn)神治病除，陰平陽秘之效?？梢娨酝蝗槥橹髋浜险{(diào)神，可為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的臨床治療提供新的思路。

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510405 廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院[陳潔(碩士研究生)、黎少玲(碩士研究生)、武玉(碩士研究生)]

陳潔(1991- )，女，2014級在讀碩士研究生。研究方向：靳三針臨床與實驗研究。E-mail:1241469073@qq.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.09.019

2016-11-11)

(本文編輯： 禹佳)