賀亞杰管勇孫淼

急性小腦梗死在缺血性腦卒中的比例約為1%～3%[1]。其中直徑大于3cm的大面積小腦梗死常導(dǎo)致梗阻性腦積水及腦干受壓，處理不當(dāng)后果相當(dāng)嚴(yán)重。本文對(duì)青島市市立醫(yī)院自2010年5月至2016年12月收治的35例大面積腦梗死病例資料進(jìn)行分析，探討顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在大面積小腦梗死治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料入選標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病24 h內(nèi)入院，行CT及MR檢查排除出血性腦卒中等確診為小腦梗死的病例，梗死最大直徑＞3 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有重要臟器嚴(yán)重病變的患者、合并有嚴(yán)重腦干梗死的患者；不能按要求復(fù)查，無(wú)法獲得隨訪(fǎng)結(jié)果的患者。所有入選患者在入院后行腦室外引流術(shù)，其中有16例在治療過(guò)程中進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，另外19例未進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。根據(jù)治療方式的不同，將35例患者分為兩組：顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)組16例，男11例，女5例；年齡31～70歲，平均（53.5±11.2）歲。入院GCS評(píng)分＜8分2例，8～11分10例，12～15分4例。小腦梗死最大直徑3.3～5.7 cm，平均（4.0±0.6）cm。單純腦室引流組19例，男13例，女6例；年齡36～77歲，平均（51.7±11.3）歲。GCS評(píng)分＜8分2例，8～11分12例，12～15分5例。小腦梗死最大直徑3.1～5.3 cm，平均（3.9±0.7）cm。兩組患者性別、年齡、初始GCS評(píng)分、小腦梗死面積，具有可比性（P＞0.05，表1）。

表1 兩組病例基本情況比較

1.2 影像學(xué)檢查患者均在發(fā)病24h內(nèi)行CT及MR檢查（MR檢查序列包括彌散相）明確診斷。部分患者同時(shí)行MRA檢查。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)組梗死灶位于PICA供血區(qū)7例，AICA供血區(qū)4例，SCA供血區(qū)5例。MRA顯示基底動(dòng)脈狹窄5例，單側(cè)椎動(dòng)脈狹窄3例。單純腦室引流組梗死灶位于PICA供血區(qū)8例，AICA供血區(qū)4例，SCA供血區(qū)7例。MRA顯示基底動(dòng)脈狹窄4例，單側(cè)椎動(dòng)脈狹窄5例。

1.3 治療方法單純腦室外引流組行腦室引流術(shù),取右側(cè)額角穿刺，置入14 Fr腦室引流管接引流器，持續(xù)引流腦脊液，每日引流量控制在150～200 mL。對(duì)患者意識(shí)狀態(tài)及生命體征等進(jìn)行嚴(yán)密觀(guān)察，如意識(shí)轉(zhuǎn)入昏迷或出現(xiàn)血壓急劇升高等異常，急行顱腦CT檢查，發(fā)現(xiàn)腦干明顯受壓，行后顱窩減壓術(shù)。骨窗大小約5 cm×5 cm，范圍上至橫竇，兩側(cè)至乳突后緣，向下至枕骨大孔，“Y”型切開(kāi)硬膜，行壞死小腦切除及人工硬膜減張縫合擴(kuò)大修補(bǔ)術(shù)。

顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)組同樣行腦室引流術(shù),另外于枕下鉆孔小腦皮層下2 cm置入美國(guó)強(qiáng)生Codman基本型ICP探頭。治療過(guò)程中對(duì)顱內(nèi)壓進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，根據(jù)顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)腦脊液引流量和速度。當(dāng)顱內(nèi)壓＞25 mmHg,無(wú)論意識(shí)是否改變均給予復(fù)查CT。如CT顯示有腦干明顯受壓，即行后顱窩減壓術(shù)，減壓方法同單純腦室外引流組。如腦干無(wú)明顯受壓或受壓較輕，排除體位不正、憋尿、躁動(dòng)、呼吸不暢等因素并給予行加強(qiáng)脫水降顱壓治療。如顱內(nèi)壓改善繼續(xù)觀(guān)察；如顱內(nèi)壓無(wú)改善繼續(xù)增高＞30 mmHg，不再?gòu)?fù)查CT，給予立即行后顱窩減壓處理。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采取電話(huà)和門(mén)診隨訪(fǎng)方式，在6個(gè)月后對(duì)兩組患者進(jìn)行GOS預(yù)后評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估。預(yù)后情況包括良好（5分）、輕殘（4分）、重殘（3分）、植物生存（2分）及死亡（1分）。其中GOS評(píng)分1～3分判定為恢復(fù)不良；4～5分判定為恢復(fù)良好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢測(cè)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

16例顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)組患者中11例經(jīng)藥物及腦室引流治療后，病情仍進(jìn)行性加重，顱內(nèi)壓升高＞25 mmHg，均給予顱腦CT復(fù)查，顯示四腦室消失、腦干受壓者7例，立即實(shí)施開(kāi)顱減壓術(shù)；余4例患者繼續(xù)行保守治療，其中3例病情逐漸好轉(zhuǎn)，顱內(nèi)壓下降，另1例無(wú)改善顱內(nèi)壓持續(xù)升高＞30 mmHg，行開(kāi)顱減壓術(shù)。術(shù)后隨訪(fǎng)6個(gè)月，依據(jù)GOS預(yù)后評(píng)分，16例患者中預(yù)后良好8例，輕殘4例，重殘3例，植物生存1例。19例單純腦室外引流組患者中有13例經(jīng)過(guò)藥物及腦室引流治療，意識(shí)水平仍出現(xiàn)下降，給予顱腦CT復(fù)查，顯示12例患者有腦干受壓情況。其中10例行開(kāi)顱減壓術(shù)，2例患者因病情急劇惡化，患者家屬放棄手術(shù)；1例患者CT顯示腦干受壓不顯著，給予加強(qiáng)脫水藥物治療，病情好轉(zhuǎn)。最終經(jīng)過(guò)隨訪(fǎng)，依據(jù)GOS預(yù)后評(píng)分，良好3例，輕殘4例，重殘7例，植物生存1例，死亡4例。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)組的預(yù)后明顯好于腦室引流組。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)組的恢復(fù)良好率為75%（12/16）,腦室引流組為36.8%（7/19）;顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)組的死亡率為0%，腦室引流組為21.1%（4/19）。兩組病例預(yù)后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.0，P=0.047)，見(jiàn)表2。

表2 兩組病例預(yù)后情況比較

3 討論

小腦梗死在腦缺血性疾病中相對(duì)少見(jiàn)，有報(bào)道小腦梗死的死亡率在23%～25%[2]。小腦梗死患者病情的發(fā)展走向差異很大，較良性的病例可通過(guò)應(yīng)用降顱壓藥物等保守治療而好轉(zhuǎn)；部分僅行腦室外引流術(shù)即可取得良好的效果；但有些重癥患者病情發(fā)展急劇，即使行引流術(shù)緩解了腦積水，仍不能代償后顱窩壓力的增高，腦干生命中樞嚴(yán)重受壓導(dǎo)致死亡。

目前MR檢查尤其是DWI（彌散相）檢查已可在超早期明確診斷小腦梗死[3]，而如何對(duì)患者的預(yù)后進(jìn)行準(zhǔn)確判斷仍存在困難，尤其是對(duì)于開(kāi)顱手術(shù)時(shí)間窗的把握未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。有作者認(rèn)為超早期手術(shù)是大面積腦梗死患者最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)[4]，但是因?yàn)闆](méi)有明確的客觀(guān)判定指標(biāo)，早期手術(shù)經(jīng)常不能被患者及家屬接受。有作者依靠病灶的影像學(xué)特征對(duì)梗死的進(jìn)展情況進(jìn)行預(yù)測(cè)[5，6]，但針對(duì)大面積小腦梗死病人，具有可操作性方面的局限性。目前一般采取的經(jīng)驗(yàn)性治療是根據(jù)意識(shí)、生命體征、瞳孔、GCS評(píng)分的變化及CT表現(xiàn)來(lái)做出開(kāi)顱手術(shù)決策。這種經(jīng)驗(yàn)性治療尤其強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)復(fù)查CT的重要性。但是CT檢查缺乏實(shí)時(shí)性，在臨床上仍需要意識(shí)狀態(tài)等經(jīng)驗(yàn)性指標(biāo)發(fā)生改變方能提示檢查。本研究中我們發(fā)現(xiàn)，由于部分患者病情發(fā)展急劇，當(dāng)意識(shí)發(fā)生改變?cè)購(gòu)?fù)查CT并手術(shù)往往已經(jīng)錯(cuò)過(guò)了最佳時(shí)機(jī)。腦室引流組有2例患者入院GCS評(píng)分11～13分，出現(xiàn)躁動(dòng)不安后意識(shí)水平迅速下降，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)昏迷，復(fù)查CT后瞳孔散大，呼吸停止，最終死亡。

本研究中選擇病例為梗死直徑＞3 mm的大面積小腦梗死，四腦室受壓形成梗阻性腦積水概率很大，故均給予行腦室外引流術(shù)。兩組區(qū)別在于顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)組全程應(yīng)用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，而腦室引流組則采取經(jīng)驗(yàn)性治療方案。經(jīng)驗(yàn)式的治療方法主觀(guān)性較強(qiáng)，可控性差。對(duì)于一些病情發(fā)展急劇的病例，不能及時(shí)調(diào)整治療方案，有可能會(huì)錯(cuò)過(guò)有效的治療時(shí)間窗。而顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可以實(shí)時(shí)性反應(yīng)患者顱內(nèi)壓的變化，具有高度的敏感性，可以提前預(yù)示腦積水、腦干受壓等異常情況。在本研究中我們發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)壓的變化總是提前于患者的意識(shí)水平、瞳孔等的變化，在這些經(jīng)驗(yàn)性指標(biāo)尚無(wú)明顯變化時(shí)就能發(fā)現(xiàn)患者病情的進(jìn)展，而且急劇的顱內(nèi)壓增高與腦干受壓的CT表現(xiàn)有高度相關(guān)性。這樣的提前量對(duì)于重型小腦梗死患者來(lái)說(shuō)，能夠挽救生命，改善預(yù)后，意義巨大。另外我們根據(jù)顱內(nèi)壓數(shù)值，對(duì)脫水藥物劑量，及腦室外引流速度、引流量進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)。根據(jù)顱內(nèi)壓值計(jì)算腦灌注壓,調(diào)整血壓將腦灌注壓控制在70～90 mmHg。通過(guò)動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)腦室引流腦脊液的速度，避免引流過(guò)度或者不足導(dǎo)致不良后果。實(shí)時(shí)獲得的顱內(nèi)壓數(shù)值可以讓我們達(dá)到精準(zhǔn)用藥，避免脫水劑量不足或盲目的加大劑量導(dǎo)致腎功能受損等不良后果，這也有助于改善預(yù)后。從本組治療結(jié)果看，治療組的病死率、致殘率均低于對(duì)照組，提示顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)對(duì)于改善預(yù)后具有確切的作用。

顱高壓的處理閾值目前并沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[7]。美國(guó)指南中的處理閾值為20 mmHg，而我國(guó)的指南中要求如降顱壓治療無(wú)效，顱內(nèi)壓＞25 mmHg,需要行手術(shù)治療[8-9]。我們認(rèn)為，對(duì)于不同的人群（比如年輕人和老年人）及不同的疾病，干預(yù)閾值并不能一概而論。在本組研究中，我們將25 mmHg和30 mmHg作為兩個(gè)干預(yù)閾值，取得滿(mǎn)意的療效。更精確的干預(yù)閾值隨著病例數(shù)的增加，尚需進(jìn)一步研究。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)是目前唯一一種腦狀態(tài)直接監(jiān)測(cè)方法，通過(guò)解讀顱內(nèi)壓數(shù)值的變化趨勢(shì)，可以對(duì)臨床決策進(jìn)行非常及時(shí)準(zhǔn)確的指導(dǎo)，在腦梗死患者發(fā)生不可逆腦損害之前就能采取干預(yù)措施，改善患者預(yù)后，是一種值得推廣的臨床監(jiān)測(cè)方法。

[1]郝悅含，河志義.68例急性小腦梗死患者的顱腦磁共振特點(diǎn)與病因及預(yù)后的關(guān)系[J].卒中與神經(jīng)疾病雜志,2015,22（4）:230-233.

[2]NICOL GL,MILLNS JP.Cerebellar infarction as a cause of postpartum headache[J].Obstet Anesth,2002,11(4):306-309.

[3]黎紅華,陳文軍,崔敏,等.DWI及MRA在大面積腦梗死早期診斷中的價(jià)值[J].腦與神經(jīng)疾病雜志,2007,15（3）:223-225.

[4]趙湛，余澤，熊麗，等.不同時(shí)機(jī)開(kāi)顱去骨瓣減壓治療惡性大腦中動(dòng)脈區(qū)梗死的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2006,32（3）:235-238.

[5]張迎生,汪凱.病灶部位的影像學(xué)特征對(duì)進(jìn)展性腦梗死的預(yù)測(cè)作用[J].中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志,2015,41（6）:326-330.

[6]潘經(jīng)銳,袁芳,黃小雄,等.功能磁共振成像對(duì)急性腦梗死患者預(yù)后判斷的價(jià)值[J].中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志,2012,38（10）:577-581.

[7]CZOSNYKA M.Increased intracranial pressure:what to do about it and when?[J].Crit Care Med,2013,41(2):688-689.

[8]中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科醫(yī)師分會(huì),中國(guó)神經(jīng)創(chuàng)傷專(zhuān)家委員會(huì).中國(guó)顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南[J].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科雜志,2015,1(1):59-60.

[9]BRATTON SL,CHESTNUT RM,GHAJAR J,et al.Guidelines for the management of severe traumatic brain injury.VIII.Intracranial pressure thresholds[J].J Neurotrauma,2007,24(1):55-58.