王強(qiáng)劉運(yùn)權(quán)劉福友

腦囊蟲是常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)寄生蟲病。主要通過攝入被蟲卵污染的食物而感染，并在十二指腸中孵化成囊尾蚴，鉆入腸壁經(jīng)血液循環(huán)分布至全身，寄生在腦實(shí)質(zhì)、腦室、蛛網(wǎng)膜下腔或脊髓內(nèi)，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)癥狀。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，不易識(shí)別。特別是在非疫區(qū)散發(fā)，無特異性癥狀，容易誤診?，F(xiàn)報(bào)告1例腦實(shí)質(zhì)型囊蟲病患者，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以期提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

1.1 發(fā)病情況患者，男，45歲，農(nóng)民。因“反復(fù)頭暈、頭痛2個(gè)月余”于2015年05月28日入院?；颊哂?個(gè)月前做農(nóng)活時(shí)無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，每次持續(xù)數(shù)分鐘不等，間斷性發(fā)作，勞作時(shí)加重，休息后可以緩解，時(shí)有頭痛，以脹痛、搏動(dòng)樣疼痛為主，以頭頂部及顳葉為主，持續(xù)數(shù)小時(shí)不等，休息后可以自行緩解，無明顯加重趨勢(shì)。次日出現(xiàn)視物成雙，呈左右雙影，非噴射性嘔吐胃內(nèi)容物1次，未予重視。于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院考慮“頸椎病”，予頸椎牽引、針灸、藥物治療（具體不詳），癥狀逐漸加重。病程中無精神障礙，無癲癇發(fā)作，無四肢無力，無飲水嗆咳及吞咽困難。個(gè)人史：出生在四川省小金縣，現(xiàn)居住成都，否認(rèn)疫區(qū)居住史，平素有生吃蔬菜和肉食八分熟習(xí)慣，余個(gè)人史無特殊。家族中無類似疾病。

1.2 體格檢查內(nèi)科系統(tǒng)（-）。神經(jīng)系統(tǒng)：神清，言語清晰，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約4 mm，對(duì)光反射靈敏，雙眼外展受限，露白約2 mm，無眼震，示齒雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，口角無歪斜，余腦神經(jīng)（-）。四肢肌力5級(jí)，左下肢肌張力稍增高，余肢體肌張力正常，除左膝腱反射（+++），余腱反射（++），共濟(jì)運(yùn)動(dòng)（-），感覺系統(tǒng)（-），病理征未引出，腦膜刺激征（-）。

1.3 輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.61×109/L（3.97×109～9.15×109/L）、中性粒細(xì)胞比例0.72；大便常規(guī)未查見絳蟲卵或妊娠節(jié)片，血清總膽固醇（TC）6.00 mmol/L（3～5.7 mmol/L），甘油三脂（TG）2.14 mmol/L（0.7～1.7 mmol/），低密度脂蛋白膽固醇（LDL-D）4.55 mmol/L（2.06～3.1 mmol/L），高密度脂蛋白膽固醇（HDL-D）1.14 mmol/L（1.00～1.95 mmol/L）；紅細(xì)胞沉降率（ESR）20.00 mm/h（0.00～15.00 mm/h）；血清寄生蟲IgG酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)（ELISPOT）顯示，血吸蟲陰性、肝吸蟲陰性、肺吸蟲陰性、包蟲陰性、囊蟲陽性；腰椎穿刺腦脊液檢查外觀清亮、透明，150 mm H2O(1 mm H2O=9.81×103kPa,80～180 mm H2O，)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.70×106/L（0.00～8.00×106/L），蛋白定量1715 mg/L（150.00～450.00 mg／L）、葡萄糖2.73 mmol/L（2.50～4.50 mmol/L）、氯化物126.50 mmol/L（120.00～132.00 mmol/L），細(xì)菌培養(yǎng)陰性，細(xì)菌和真菌涂片未見細(xì)菌、抗酸桿菌和新型隱球菌。類風(fēng)濕因子（RF）21.90 IU/mL（0.00～20.00 IU/mL），超敏C-反應(yīng)蛋白、抗溶血性鏈球菌素O、感染免疫檢測(cè)未見明顯異常。頭部MRI顯示，雙側(cè)大腦半球、小腦、腦干和部分腦室內(nèi)彌漫性小類圓形囊狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，病灶內(nèi)可見點(diǎn)狀頭節(jié)囊蟲頭節(jié)，周圍腦實(shí)質(zhì)不同程度水腫（圖1）。腹部和泌尿系統(tǒng)B超顯示：前列腺稍大，余未見異常。胸部X線未見異常。腦電圖未見明顯異常。眼科會(huì)診排除眼囊蟲病。

1.4 診斷、治療及隨訪臨床診斷為腦實(shí)質(zhì)型腦囊蟲病。治療方案為阿苯達(dá)唑0.30 g每天3次口服驅(qū)蟲治療，以及降低顱內(nèi)壓治療（靜脈滴注20%甘露醇125 mL）125 mL每天1次，同時(shí)給予靜脈滴注地塞米松15 mg每天1次，減少蟲體死亡后引發(fā)的過敏反應(yīng)。治療4 d后病情加重，頭痛明顯伴意識(shí)不清、譫妄、吼叫、反復(fù)癲癇發(fā)作，表現(xiàn)為癲癇持續(xù)狀態(tài)，臨時(shí)予地西泮（10 mg，靜推）、丙戊酸鈉（400 mg靜推后再給予800 mg靜滴維持）控制癲癇發(fā)作。必要時(shí)予氯丙嗪（25 mg，肌注）、奧氮平（5 mg，口服，每晚）控制精神癥狀?；颊呒覍倬芙^復(fù)查頭顱CT。治療后5 d出現(xiàn)意識(shí)障礙，嗜睡，逐漸發(fā)展至昏迷，雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大，直徑約5 mm，對(duì)光反射遲鈍，夜間出現(xiàn)反復(fù)抽搐發(fā)作、譫妄，臨時(shí)予20%甘露醇（125 mL，靜脈滴注）、甘油果糖（250 mL，靜脈滴注）、呋塞米（20 mg，靜脈滴注）。治療7 d后病情好轉(zhuǎn)，神志逐漸清楚，無精神行為異常和癲癇發(fā)作，遂將阿苯達(dá)唑減量至0.30 g、2次/d，地塞米松增量至20 mg/d，同時(shí)注意補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣和胃黏膜保護(hù)治療。逐漸減少地塞米松計(jì)量，癥狀無反復(fù)?；颊吖沧≡?4 d，出院時(shí)神志清楚，言語對(duì)答流利，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，無癲癇發(fā)作。出院查體：神清，頸軟，雙側(cè)瞳孔正圓等大，直徑3 mm，對(duì)光反射正常，左下肢肌力4+級(jí)，余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常。出院后遵醫(yī)囑繼續(xù)服用驅(qū)蟲藥阿苯達(dá)唑0.3 g 2次/d，共計(jì)6個(gè)療程（每療程10 d），療程間隔10～15 d。出院隨訪半年患者病情無反復(fù)。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查頭顱MRI顯示，雙側(cè)大腦半球和部分腦室內(nèi)可見少量小類圓形囊狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，周圍腦實(shí)質(zhì)水腫不明顯（圖2）。

圖1 入院時(shí)頭顱MRI-T1WI、T2WI軸位示：右側(cè)橋腦、雙側(cè)顳葉、額葉、枕葉、頂葉多發(fā)彌漫性小類圓形長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)（箭頭所示），可見點(diǎn)狀頭節(jié)囊蟲頭節(jié)，周圍腦實(shí)質(zhì)不同程度水腫。

圖2 3個(gè)月后頭顱MRI-T1WI、T2WI軸位示：右側(cè)顳葉、頂葉可見少量小類圓形囊狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)（箭頭所示），周圍腦實(shí)質(zhì)水腫不明顯

2 討論

神經(jīng)系統(tǒng)囊蟲?。╪eurocysticercosis,NCC）是豬囊尾蚴感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)所引起的一種疾病，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的寄生蟲感染性疾病之一[1]。囊尾蚴可寄生于身體的各個(gè)器官內(nèi)，主要累及皮下組織、眼和神經(jīng)組織內(nèi)[2]。本例患者符合以下標(biāo)準(zhǔn)[3]:神經(jīng)影像學(xué)檢查高度提示神經(jīng)系統(tǒng)囊蟲病、病灶符合神經(jīng)系統(tǒng)囊蟲病影像學(xué)的特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)提示神經(jīng)系統(tǒng)囊蟲病、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)提示腦脊液抗囊蟲抗體或囊蟲抗原陽性，故嚴(yán)格按照以上標(biāo)準(zhǔn)，本例患者的診斷級(jí)別為臨床腦囊蟲病。

腦囊蟲病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，不易識(shí)別，易誤診為腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫。近年來隨著人們生活水平提高和生活條件的改善，該病在非主要疫區(qū)已不多見，導(dǎo)致臨床醫(yī)務(wù)工作者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不夠，容易造成誤診。有的可沒有任何癥狀，但有的可引起猝死，有些病情波動(dòng)大，時(shí)而緩解，時(shí)而加重。由于蟲體早期對(duì)周圍腦組織的損害和壓迫小，因而臨床癥狀不典型，多以刺激癥狀如頭痛、癲癇發(fā)作等多見，逐漸進(jìn)展為癲癇、顱內(nèi)壓增高和精神障礙等為主要臨床表現(xiàn)[4]，而肢體癱瘓、失語等破壞癥狀少見[5]。

本例患者為中年男性，亞急性起病，有生吃蔬菜和肉食八分熟習(xí)慣。起病以頭暈頭痛，視物模糊，陣發(fā)性水平復(fù)視為主，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮為頸椎病，誤診誤治，病情逐漸加重。外院頭部CT掃描顯示顱內(nèi)可能感染，入院后行經(jīng)頭部MRI掃描及酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)?zāi)蚁x陽性確診為腦囊蟲病，予殺蟲治療后第4天，出現(xiàn)精神異常及癇性發(fā)作（強(qiáng)直-陣攣發(fā)作）、顱內(nèi)壓增高、甚至昏迷等，可能與大量包囊破壞，囊蟲死亡產(chǎn)生異體蛋白引起抗原暴露誘發(fā)炎癥反應(yīng)有關(guān)[6]，使用激素減輕驅(qū)蟲藥物治療中癲癇的發(fā)生率[7]，積極脫水降顱壓及抗炎、抗癲癇治療后患者逐漸轉(zhuǎn)危為安。

在腦囊蟲病診斷中，頭部MRI掃描對(duì)腦囊蟲的診斷明顯優(yōu)于頭部CT掃描，頭部CT掃描可能誤診為顱內(nèi)感染、顱內(nèi)腫瘤等，導(dǎo)致疾病治療的延誤。而MRI檢查可準(zhǔn)確的診斷腦囊蟲的數(shù)目、大小及發(fā)病部位，且疾病不同病理演變期所含成分的變化均有特征性表現(xiàn)[8-9]。該例患者為頭部彌漫性病灶，MRI提示典型的“滿天星“表現(xiàn)，比較罕見。

綜上所述，腦囊蟲病在非疫區(qū)散發(fā)，無特異性癥狀，容易誤診，通過影像學(xué)及血清學(xué)檢查可以確診，治療中一定要警惕蟲體死亡后誘發(fā)的變態(tài)反應(yīng)加重。

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