余勝鋒 吳艷烈

·臨床經(jīng)驗·

簡易可充式水囊配合帶蒂大網(wǎng)膜填充在嚴(yán)重肝外傷治療中的應(yīng)用

余勝鋒 吳艷烈

肝外傷； 簡易可充式水囊； 帶蒂大網(wǎng)膜； 填充

肝臟組織相對較脆弱，胸腹部外傷時極易損傷。肝外傷在腹腔臟器損傷中列第2位，僅次于脾破裂[1]。肝外傷時出血快且出血量較大。嚴(yán)重肝損傷出血量大、術(shù)中處理困難、術(shù)后并發(fā)癥多。我們采取簡易可充式水囊配合帶蒂大網(wǎng)膜填充治療嚴(yán)重肝外傷，取得較好臨床效果?，F(xiàn)報道如下。

對象和方法

一、對象

2012年5月～2014年10月收治嚴(yán)重肝外傷患者5例，男4例，女1例，年齡21～56歲，平均年齡43.7歲。受傷原因：車禍傷4例，高處墜落傷1 例。均合并其他損傷，其中多發(fā)肋骨骨折2例，顱腦損傷2例，肺挫裂傷伴血胸1例。入院時伴失血性休克或血壓不穩(wěn)定。所有患者均根據(jù)外傷史、受傷部位、臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查確定診斷。根據(jù)美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(AAST)肝外傷分級標(biāo)準(zhǔn)分級[1]，本組患者肝外傷中Ⅲ級4例，Ⅳ級1例。

二、方法

氣管插管全身麻醉。均采用右肋緣下斜切口進(jìn)入腹腔，探查診斷肝破裂出血。本組有3例為肝Ⅶ、Ⅷ段出血，2例肝臟多發(fā)損傷，迅速阻斷肝門部控制出血，在探查出肝臟出血部位及肝臟損傷程度的同時，探查腹腔內(nèi)有無其他臟器損傷。切斷肝臟相應(yīng)韌帶充分顯露肝臟，清除血腫及壞死肝組織后，行縫合修補(bǔ)。修補(bǔ)過程中因顯露困難，損傷嚴(yán)重，縫線切割加重肝臟損傷，止血困難，結(jié)扎明顯破裂出血血管后，于術(shù)中將大網(wǎng)膜裁剪成帶蒂網(wǎng)膜填充于肝破裂處稍加縫合結(jié)扎，其外用自制簡易可充式水囊壓迫，水囊容積視壓迫后出血情況調(diào)整，約500～1200 ml，導(dǎo)尿管外端血管鉗夾閉，待檢查無活動性出血后，水囊旁及肝下各放置帶側(cè)孔引流管1根，止血效果滿意，結(jié)束手術(shù)。水囊導(dǎo)管和備用拔除水囊牽引線經(jīng)切口引出，縫合切口時保留兩針不予縫合。術(shù)后記錄水囊內(nèi)液體量，術(shù)中積極擴(kuò)充血容量。術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室治療。

簡易水囊的制作方法：7號或7.5號醫(yī)用橡膠手套1只，醫(yī)用橡膠手套充氣或充無菌生理鹽水檢查完整無破損，于手套指根部用7號絲線結(jié)扎并翻轉(zhuǎn)，雙腔或三腔氣囊導(dǎo)尿管1根，氣囊導(dǎo)尿管內(nèi)充生理鹽水10～15 ml，將醫(yī)用橡膠手套腕部扎于導(dǎo)尿管氣囊后方，松緊適度，防止扎閉導(dǎo)尿管管腔，將手套腕部剩余部分收攏后，7號絲線結(jié)扎牢固可靠，作為備用牽引線。

結(jié) 果

本組5例患者視腹腔引流量和顏色，于術(shù)后第3天放出水囊內(nèi)的液體1/3，第5天放總量的一半，第7～8天放完全部液體后并觀察，期間未再次出血，于第9天拔除水囊，結(jié)扎預(yù)留線，關(guān)閉切口。腹腔引流管視引流情況擇期拔除。5例患者中，3例于術(shù)后第5～9天從引流管中流出肝粹裂壞死組織，出現(xiàn)不同程度發(fā)熱。術(shù)后復(fù)查血清膽紅素、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶等水平均不同程度升高，白蛋白、總膽固醇不同程度降低，隨著病情穩(wěn)定均趨于正常。復(fù)查CT未見肝膿腫形成。5例患者無死亡、再出血、明顯膽漏、肝膿腫。 5例患者均治愈出院。

討 論

嚴(yán)重肝外傷為外科常見嚴(yán)重腹部損傷，早期病死率可達(dá)50.0%[2]。嚴(yán)重肝損傷手術(shù)成功的關(guān)鍵在于止血。本組5例患者剖腹后立即阻斷肝門，控制出血，同時麻醉師進(jìn)行快速復(fù)蘇，盡可能縮短低血壓時間。術(shù)中對肝損傷的處理應(yīng)視傷情而定，手術(shù)的主要目的是徹底清創(chuàng)，完全止血，切除失活的肝組織，縫扎斷裂的肝膽管，修補(bǔ)創(chuàng)口，充分引流。我們在直視下清除血凝塊和失活的肝組織后，采用大圓針、7號絲線縫合創(chuàng)面，結(jié)扎明顯破裂血管，裁剪帶蒂大網(wǎng)膜填塞與創(chuàng)面中。外加簡易水囊壓迫止血，縮短手術(shù)時間，完成損傷初級控制性手術(shù)，使患者安全度過急性反應(yīng)期。我們的體會是：(1)可充式水囊視止血情況來增加或減少囊內(nèi)液體，制作材料易得；(2)橡膠手套壓迫均勻光滑，形成粘連誘發(fā)再次出血機(jī)會減少，且壓迫面大小可變；(3)肝破裂處填充帶蒂大網(wǎng)膜，可改善局部血液循環(huán)，填充肝碎裂壞死組織脫落后的死腔，可減少膽漏和肝膿腫形成；(4)為大的醫(yī)療中心行損傷控制性手術(shù)創(chuàng)造條件。

[1] 黃志強(qiáng)，黃曉強(qiáng).黃志強(qiáng)肝臟外科手術(shù)學(xué)[M].第2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：117-121.

[2] Taourel P，Vernhet H，Suau A.Vascular emergencies in liver trauma[J].Eur J Radiol，2007，64(1)：73-82.

(本文編輯：黎文)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.04.026

438600 湖北省羅田縣人民醫(yī)院外二科

2016-07-09)