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      血液透析中深靜脈置管并發(fā)癥的護理

      2017-03-06 13:00:31
      關(guān)鍵詞:血流量換藥血腫

      于 妍

      (吉林省延邊第二人民醫(yī)院血透室,吉林 延邊 133000)

      隨著血液透析技術(shù)的不斷完善,尿毒癥患者的存活時間越來越長,生活質(zhì)量越來越好。深靜脈雙腔留置導管可有效地解決患者的血管通路問題,但護理不當,容易導致感染、導管脫落、阻塞等情況。我們應用深靜脈插管作為長期血管通路進行透析48例,在使用過程中出現(xiàn)一系列并發(fā)癥,對其進行預防和護理,現(xiàn)報告如下。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料

      選取我院2016年1月~2016年12月收治的深靜脈置管留置術(shù)進行血液透析患者48例的臨床資料,其中男28例,女20例,年齡25~76歲。原發(fā)病包括慢性腎小球腎炎22例,高血壓腎病12例,糖尿病腎病8例,多囊腎6例。

      1.2 并發(fā)癥的護理

      1.2.1 誤穿動脈

      一旦誤穿動脈,抽出的血液為鮮紅色,且壓力較大,這時應立即拔針,囑患者避免咳嗽與吞咽,術(shù)者適當壓迫穿刺局部15~20分鐘。壓迫時間視患者凝血功能、血小板計數(shù)、血壓而定,若凝血功能差、血小板計數(shù)少、血壓高的患者要適當延長壓迫時,要密切觀察有無血腫形成,然后更換穿刺點重新穿刺置管。

      1.2.2 局部血腫

      1.2.2.1 局部血腫形成

      為了預防局部血腫形成,首先正確選擇穿刺點,固定并行動脈,視患者胖瘦正確掌握穿刺角度,并避免反復穿刺。若一旦血腫形成,提示穿刺深靜脈時誤穿動脈或穿破深靜脈下方管壁出血而形成血腫,此時應立即拔針,壓迫穿刺部位,局部冷敷,直至血腫不再擴大為止。

      1.2.2.2 局部滲血

      為了預防置管后局部滲血,在置管過程中,用擴張器擴張皮膚及皮下組織時,盡可能不用刀片切割皮膚及皮下組織,且擴張器的深度要適中。若有局部滲血,要局部縫扎止血。囑患者盡量少活動,臥床休息,局部加壓、冷敷,術(shù)后血液透析者盡量少用或不用抗凝劑。

      1.2.3 導管血流量不足

      ①導管置入深度。一般頸內(nèi)靜脈導管置入深度為15~17 cm,使導管尖端在上腔靜脈,股靜脈導管置入深度20~24 cm。②導管“貼壁”。與導管的固定有關(guān),另外與患者的體位有關(guān)?;颊哳^頸移動、咳嗽、吞咽等可導致導管移位而“貼壁”。③導管內(nèi)不完全血栓形成使導管內(nèi)徑減小致血流不暢。④導管打折、扭曲受壓致血流量不足。首先插管時正確掌握深度,位置正確固定良好,無打折、扭曲等。若有導管“貼壁”,可固定導管兩翼,輕輕轉(zhuǎn)動導管使導管前端側(cè)孔不再“貼壁”,若有小血栓而影響血流量則進行溶栓。

      1.2.4 導管血栓形成

      置管時間長、導管扭曲、受壓,患者高凝狀態(tài);抗凝劑用量不當,血流量不充分等。對置管時間長或透析間期長的患者,可每隔3~5天重新封管1次,囑患者勿使導管扭曲、受壓,穿衣時避免牽拉;患者高凝狀態(tài),可考慮封管液濃度高一些。高凝狀態(tài)的患者可采取純肝素封管,以預防血栓形成。若一旦導管內(nèi)形成血栓則進行溶栓。

      1.2.5 導管感染

      導管相關(guān)性感染包括出口感染、隧道感染、導管定植和導管相關(guān)性菌血癥,具有其中之一者即可診斷[2]。出口感染表現(xiàn)為導管出口2 cm內(nèi)有紅斑、硬結(jié)、壓痛等,應每日換藥,保持皮膚干燥,必要時口服抗生素,隧道感染表現(xiàn)為沿皮下隧道導管經(jīng)路有觸痛、紅斑。應加強換藥,局部應用百多邦軟膏涂擦,全身應用抗生素。嚴重者要拔管。

      1.2.6 導管脫落

      對煩躁不合作者給予適當約束,必要時按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑并加強監(jiān)護[3]。透析時嚴密連接各管路接口,導管留置期間,應限制患者活動,囑患者日常生活中勿牽拉導管,如穿衣、脫衣、睡覺時。另外,護士在護理導管時禁止用力牽拉導管,每次換藥時,注意觀察導管固定的縫線有無脫落,若有則重新縫合固定。

      2 結(jié) 果

      導管的留置與使用中誤穿動脈1例,形成血栓5例,出血滲血1例,導管血流量不足4例,發(fā)生感染5例,導管脫落2例。經(jīng)過上述預防及處理,全部得到解決。

      3 討 論

      在本組56例中,誤穿動脈1例,這與患者體位、患者配合、醫(yī)生的操作技術(shù)、進針角度、進針點的選擇有關(guān),處理及時準確未發(fā)生不良后果。本組中導管血栓形成5例,長期置管血液濃縮及患者高凝狀態(tài),肝素用量不足,管路受壓扭曲,活動過度和局部肢體受壓,使其靜脈壓過高導致血液反流,在中心靜脈導管內(nèi)形成血栓,堵塞導管。經(jīng)過尿激酶溶栓治療后血流量達到220 mL/min,保證正常的血液透析。導管血流量不足4例,主要由于導管位置不良,導管彎曲或扭曲過度,導管微血栓形成有關(guān)。針對不同的原因采取相應的護理措施得到了改善。導管皮膚出口處滲血1例,通過導管出口處皮膚縫合2針,壓迫冷敷導管出口處等方法,收到良好效果。導管感染5例,每次血液透析都要檢查導管出口,出口感染往往無全身癥狀,發(fā)現(xiàn)紅腫和液體滲出時及早進行血培養(yǎng)和分泌物檢驗,并預防性使用抗生素如克林霉素和加強局部換藥,??芍斡R坏┌l(fā)生感染,應使用抗生素,若無效拔管。加強局部換藥,加強護理,起到預防感染的作用。

      [1] 歐陽凌霞.血液透析導管相關(guān)感染[J].國外醫(yī)學移植與血液凈化分冊,2015,5(3):427.

      [2] 趙小平.深靜脈留置管時間與感染關(guān)系的研究[J].右江民族醫(yī)學院學報,2013,24(6):30

      [3] 高同鳳.股靜脈留置插管的護理[J].現(xiàn)代護理,2014,9(11):862.

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