王鵬飛 朱自滿 蔡守旺

·專家筆談·

肝門部膽管癌的切除與重建

王鵬飛 朱自滿 蔡守旺

肝癌肝移植； 適應(yīng)證； 術(shù)后復(fù)發(fā)； 治療

近年來，肝門部膽管癌的發(fā)病率呈上升趨勢。本病位于特殊的解剖部位且多合并梗阻性黃疸造成的肝損害，使得其外科治療顯得困難[1]。我中心自成立起就在黃志強院士帶領(lǐng)下潛心膽道疾病的診治并取得一定成績。黃院士針對肝內(nèi)外膽管結(jié)石病提出的“去除病灶，解除梗阻，通暢引流”外科治療原則已經(jīng)獲得廣泛認可?；仡櫢伍T部膽管癌診治經(jīng)驗，我們認為該原則也適用于本病的治療。肝門部膽管癌手術(shù)方案可大體分為切除與重建兩部分，切除時應(yīng)把握“去除病灶，解除梗阻”的原則，而重建時應(yīng)把握“通暢引流”的原則。

一、切除

鑒于肝門部膽管的生物學(xué)特性，切除主要包括肝切除、膽管切除及淋巴結(jié)清掃，以求肝門部膽管癌在縱向、橫向兩個方面均達到R0切除。對于淋巴結(jié)清掃范圍，目前國內(nèi)外多項指南及專家共識中建議較為一致，即肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)(No.12)、胰腺后上淋巴結(jié)(No.13a)和沿肝總動脈旁淋巴結(jié)(No.8a、No.8p)[2]。對于肝切除范圍，目前尚存在一定爭議。我們根據(jù)切除范圍大小，將手術(shù)分為不切肝、大范圍肝切除和限量肝切除3種類型。

不切肝的單純肝外膽管切除加淋巴結(jié)清掃手術(shù)適用范圍小，僅限于Bismuth-Corlette Ⅰ型腫瘤，且術(shù)中快速冰凍病理檢查證實膽管上下切緣均為陰性。鑒于腫塊型及浸潤型肝門部膽管癌通常侵及肉眼可見范圍以遠1 cm左右，因此我們認為，該手術(shù)主要適用于病理類型中乳頭型肝門部膽管癌。

大范圍肝切除指切除范圍大于等于半肝加尾狀葉。隨著肝臟外科技術(shù)的進步，大范圍肝切除的并發(fā)癥及死亡率大幅度下降，在國內(nèi)外大型肝膽外科中心已經(jīng)作為常規(guī)手術(shù)廣泛開展。肝門部膽管癌患者行大范圍肝切除不但可以將患側(cè)膽管切除，同時移除半肝后因為操作空間變大使得膽腸吻合顯得較為容易。此外，大范圍肝切除不必考慮切除側(cè)血管的重建，擴大了手術(shù)適應(yīng)證，其臨床價值在國際范圍內(nèi)已逐漸得到認可，成為主流術(shù)式。2015年NCCN指南指出，大范圍肝切除有助于獲得更高的R0切除率，提高存活率[3-4]。對于Bismuth-Corlette Ⅲb型肝門部膽管癌，可行左半肝+尾狀葉+圍肝門切除，對于Bismuth-Corlette Ⅲa型肝門部膽管癌，可行右半肝+尾狀葉+圍肝門切除，對于Bismuth-Corlette Ⅳ型肝門部膽管癌，可行左三肝或右三肝切除或中肝(Ⅳ段、Ⅴ段、Ⅷ段)+尾狀葉切除。需指出，對于部分肝門部膽管癌患者，在左、右半肝切除均可獲得R0切除時，我們建議優(yōu)選切除右側(cè)，因為右肝動脈的走行更靠近肝門部膽管，相比左肝動脈更容易被侵及，同時切除右側(cè)肝臟，更容易實現(xiàn)完整的尾狀葉切除，此外，左肝管較右肝管要長，更容易獲得陰性切緣。

限量肝切除即切除范圍少于等于3個肝段。包括文獻報道的圍肝門切除、中央?yún)^(qū)域肝切除、泰姬陵式肝切除、啞鈴式肝切除等[5-6]。眾所周知，肝門部膽管癌往往合并梗阻性黃疸，因此而發(fā)生的肝損害是影響手術(shù)安全性的重要因素。時至今日，尚無一個完善的術(shù)前決策系統(tǒng)可以準(zhǔn)確評估術(shù)后剩余肝臟能否滿足機體代謝需要，國內(nèi)外指南均提倡術(shù)前減黃以加強手術(shù)安全性，但是對于減黃的途徑、時機、指征的把握均有不同標(biāo)準(zhǔn)，莫衷一是。為了降低手術(shù)風(fēng)險，部分患者還需要行門靜脈栓塞術(shù)(portal vein embolization，PVE)以求剩余肝臟代償性增生。但是無論是減黃，還是PVE均需要一定時間。在此等待期間，部分患者因腫瘤進展而喪失了手術(shù)機會。在這樣的背景下，限量肝切除的理念被提出，其合理性在于確保腫瘤R0切除的同時，盡可能地保留了肝實質(zhì)，從而降低了手術(shù)風(fēng)險。反言之，在已經(jīng)可以確保切緣陰性的情況下行大范圍肝切除，無辜損失了無瘤組織，不符合當(dāng)下精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的理念。實踐中，我們發(fā)現(xiàn)對于Bismuth-Corlette Ⅱ型、部分Ⅲ型，甚至Ⅳ型肝門部膽管癌患者，未經(jīng)術(shù)前減黃或PVE等準(zhǔn)備，將肝臟Ⅳb段、Ⅴ段、Ⅰ段精準(zhǔn)染色后切除，病理報告切緣可達陰性，且術(shù)后恢復(fù)順利，長期隨訪患者生活質(zhì)量良好[7]。需指出，限量肝切除同樣強調(diào)尾葉的切除，因為尾狀葉膽管往往匯入肝門部膽管，易被腫瘤侵及，對于Bismuth Ⅱ型以上的肝門部膽管癌應(yīng)切除全尾葉，以提高R0切除率。當(dāng)然，該手術(shù)切除是在狹小的第一肝門附近完成，操作難度較大，同時限量肝切除后膽管斷端較多，使得后續(xù)的膽腸吻合難上加難，特別是右后支膽管，除了少部分“南繞行”的患者，絕大多數(shù)情況下其走行于門脈右支后方，這種獨特的解剖結(jié)構(gòu)使得后續(xù)吻合幾乎不可完成，對于外科醫(yī)生而言充滿了挑戰(zhàn)[8]。

二、重建

2015年NCCN膽道腫瘤臨床實踐指南指出，根治性切除術(shù)后應(yīng)重建門靜脈、肝動脈和膽管系統(tǒng)。對于聯(lián)合受侵犯門靜脈切除重建在肝門部膽管癌根治性切除中的價值，各界已達成廣泛共識，即門靜脈切除重建安全有效，在保障R0切除的前提下，能提高5年生存率，而并不會增加術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率[9]。對于肝動脈切除，雖然不是腫瘤切除絕對禁忌證，但是，考慮到未重建肝動脈血流者術(shù)后發(fā)生膽汁瘤、肝膿腫的風(fēng)險較高，我們主張用顯微外科技術(shù)或者由專業(yè)的血管外科醫(yī)師進行重建。

膽管系統(tǒng)的重建即膽管與空腸行Roux-en-Y吻合，剩余肝臟的健側(cè)膽管往往有多支細小殘端，我們主張將鄰近的細小膽管整形為共同開口后，再用單股可吸收縫線與空腸行黏膜對黏膜吻合，可降低術(shù)后膽腸吻合口狹窄、反流性膽管炎的風(fēng)險。除此之外，2009年Chen等[10]還提出了一種全新的吻合方式，即肝門空腸吻合：空腸后壁與門脈壁縫合，空腸前壁與肝實質(zhì)縫合，膽管殘端直接開口于腸腔內(nèi)。這種方法的提出，解決了行圍肝門切除時，面對狹窄的操作空間范圍內(nèi)數(shù)量眾多的細小膽管斷段行膽腸吻合的困難，成為我們最初無奈之下的“被動之選”。術(shù)后患者并未出現(xiàn)反流性膽管炎及膽管狹窄等異常，近期隨訪生活質(zhì)量良好，遂逐步成為了我們治療部分肝門部膽管癌患者，特別是行圍肝門切除時的“主動之選”。其原因在于該吻合方式降低了圍肝門切除術(shù)重建膽腸吻合的難度，而圍肝門切除損失肝實質(zhì)較少，大部分患者不需要術(shù)前減黃，避免了因減黃而導(dǎo)致的膽管炎等諸多并發(fā)癥風(fēng)險，也不需要PVE等待剩余肝臟增生，縮短了術(shù)前準(zhǔn)備時間，為患者贏得了早日手術(shù)的時機。更重要的是，這種吻合方式可以讓外科醫(yī)生“切的更高”，不再局限于在二級肝管離斷才可以行膽腸吻合，可以在三級甚至更高的肝管離斷，從而提高了肝門部膽管癌的R0切除率。即該重建方式不但同樣可達到“通暢引流”的目的，還促使切除更多，進一步“解除梗阻、去除病灶”，為外科醫(yī)生行肝門膽管癌根治術(shù)時提供了另一項合理選擇，也為部分原本不具備手術(shù)條件的患者爭得了手術(shù)機會。

迄今為止，肝門部膽管癌的治療仍以外科為主，手術(shù)是獲得根治的唯一希望。切除與重建是肝門部膽管癌根治術(shù)的兩個基本組成部分，兩者相互影響、相互制約。應(yīng)熟練掌握多種切除以及重建的方式，針對不同的患者，給予個體化的治療方案，選擇合理的切除和重建方式。

[1] Aljiffry M，Walsh MJ，Molinari M.Advances in diagnosis，treatment and palliation of cholangiocarcinoma：1990-2009[J].World J Gastroenrerol，2009，15(34)：4240-4262.

[2] Miyazaki M，Yoshitomi H，Miyakawa S，et al.Clinical practice guidelines for the management of biliary tract cancers 2015.The 2nd English edition[J].J Hepatobiliary Pancreat Sci，2015，22(4)：249-273.

[3] Khan SA，Davidson BR，Goldin RD，et al.British Society of Gastroenterology.Guidelines for the diagnosis and treatment of cholangiocarcinoma：an update[J].Gut，2012，61(12)：1657-1669.

[4] Cheng Y，Chen Y，Chen H.Application of portal parenchyma-enterostomy after high hilar resection for Bismuth type IV hilar cholangiocarcinoma[J].Am Surg，2010，76(2)：182-187.

[5] Cheng Y，Chen Y，Chen H.Application of portal parenchyma-enterostomy after high hilar resection for Bismuth type IV hilar cholangiocarcinoma[J].Am Surg，2010，76(2)：182-187.

[6] 王曙光，李智華，何宇，等.啞鈴式肝門部膽管癌根治術(shù)[J].中華消化外科雜志，2013，12(3)：181-185.

[7] 朱自滿，蔡守旺，劉志偉，等.改良陳氏膽腸吻合術(shù)用于肝門部膽管癌切除后內(nèi)引流[J].中華肝膽外科雜志，2015，21(6)：397-400.

[8] 蔡守旺，董家鴻，黃志強，等.肝門部膽管癌根治性切除術(shù)48例臨床分析[J].中華外科雜志，2009，47(15)：263-267.

[9] Hemming AW，Mekeel K，Khanna A，et al.Portal vein resection in management of hilar cholangiocarcinoma[J].J Am Coll Surg，2011，212(4)：604-616.

[10]Chen XP，Lau WY，Huang ZY，et al.Extent of liver resection for hilar cholangiocarcinoma[J].Br J Surg，2009，96(10)：1167-1175.

(本文編輯：楊澤平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.03.004

100853 北京解放軍總醫(yī)院肝膽外科(王鵬飛、 蔡守旺)；解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院肝膽外科(朱自滿))

蔡守旺,Email：caisw8077.cai@vip.sina.com

2017-02-20)