兒童嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克的治療策略

周旖旎

（云南省普洱市人民醫(yī)院婦產(chǎn)兒童醫(yī)院兒科，云南 普洱 665000）

兒童嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克的治療策略

周旖旎

（云南省普洱市人民醫(yī)院婦產(chǎn)兒童醫(yī)院兒科，云南 普洱 665000）

膿毒癥（Sepsis）是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），可發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥（Severe sepsis）和膿毒性休克（Septic shock）[1]。本文主要是針對兒童嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克的臨床治療策略進(jìn)行研究分析，其具體的治療措施包括初始復(fù)蘇治療、血管活性藥物治療、血糖控制、利尿與腎臟替代、營養(yǎng)補(bǔ)充、有創(chuàng)機(jī)械通氣治療以及鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療等治療方式，這些治療方式目的為保持患兒的呼吸系統(tǒng)與循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，在此基礎(chǔ)上對其臟器功能進(jìn)一步保護(hù)，降低死亡率。

兒童；膿毒癥；膿毒性休克；治療策略

膿毒癥是創(chuàng)傷、燒傷、休克、感染等臨床急危重患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,也是誘發(fā)膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征（MODS）的重要原因。由于膿毒癥來勢兇猛,病情進(jìn)展迅速,病死率高,給臨床救治工作帶來極大困難。依據(jù)目前循證醫(yī)學(xué)的證據(jù),采用綜合治療措施，更好的對兒童嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克進(jìn)行治療和控制，提高治療有效率，挽救更多兒童的生命。

1 臨床資料

選取2015年8月～2017年7月患有嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克的患兒80例，其中男性50例，女性30例，年齡2～14歲，平均（8.56±2.23）歲。對所有患兒及早診斷，進(jìn)行初始復(fù)蘇治療、血管活性藥物治療、血糖控制、利尿與腎臟替代、營養(yǎng)補(bǔ)充、有創(chuàng)機(jī)械通氣治療以及鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療等治療方式，觀察臨床治療效果。

2 治療方法

2.1 初始復(fù)蘇治療

患有膿毒癥的兒童若出現(xiàn)休克、呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能障礙等臨床癥狀，應(yīng)立即建立外周血管通路，進(jìn)行10～20 ml/kg快速液體復(fù)蘇。如果同時具有低氧血癥、呼吸窘迫等癥狀，則需為其氧療，情況嚴(yán)重時可使用經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣（Continuous Positive Airway Pressure），這種治療方式造成的創(chuàng)傷小，是對兒童嚴(yán)重膿毒癥休克癥狀的主要初始復(fù)蘇治療方式之一[2]。在治療的過程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對患兒的內(nèi)分泌急癥、氣胸以及心包填塞等情況進(jìn)行評估，對一部分患兒，還應(yīng)密切關(guān)注是否存在腹腔內(nèi)高壓的情況。

2.2 血管活性藥物治療

嚴(yán)重膿毒癥患兒在臨床上的休克類型主要為低排低阻、低排高阻和高排低阻[3]，三種類型可在疾病發(fā)展的過程中轉(zhuǎn)變。在臨床治療過程中，需要對其動力學(xué)情況觀察評估，正確選用血管活性藥物治療。

2.3 血糖控制治療

根據(jù)2014年更新的《中國嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克治療指南》的規(guī)定，建議對患兒的血糖進(jìn)行控制，保持血糖＜8.3 mmol/L，攝取糖速保持在4～6 mg/（kg·min）范圍。治療過程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對患兒的血糖情況進(jìn)行密切觀察，一旦出現(xiàn)低血糖的情況，及時匯報處理。

2.4 利尿與腎臟替代治療

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)是人體心血管系統(tǒng)中十分重要的活性物質(zhì)，可直接參與炎癥反應(yīng)，能夠?qū)κ軗p的心血管功能、血壓和血容量進(jìn)行維持，可有效降低患兒血液中的腎素活性、醛固酮水平以及血管緊張素Ⅱ[4-5]，且不會對機(jī)體的循環(huán)功能障礙造成或進(jìn)一步造成影響。患兒在休克時，可使用利尿劑進(jìn)行治療，目的是為了減輕液體的過負(fù)荷情況，如果治療后未達(dá)到治療效果，則可進(jìn)行連續(xù)腎臟替代治療方式，有效清除體內(nèi)的炎癥介質(zhì)，保持液體平衡，從而對嚴(yán)重膿毒癥以及膿毒性休克的發(fā)展形成阻礙。

2.5 營養(yǎng)治療

在治療的過程中，如患兒的耐受狀態(tài)較好，可直接進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，若耐受差則實(shí)施腸外營養(yǎng)方法。對于嚴(yán)重膿毒癥患兒來說，其對葡萄糖、熱卡以及各種營養(yǎng)素的需求相對更多，所以在對患兒進(jìn)行治療時可對熱卡的實(shí)際需求進(jìn)行測定。

2.6 有創(chuàng)機(jī)械通氣治療

嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克的患兒，病情進(jìn)展快，根據(jù)病情變化應(yīng)及時選擇高級生命支持治療方法有創(chuàng)機(jī)械通氣，挽救患兒生命。對患兒進(jìn)行機(jī)械通氣時，應(yīng)使用肺保護(hù)性的通氣策略，選擇合適的通氣模式，使用小潮氣量為6 mL/kg，適當(dāng)平臺壓在≤30 cmH2O的范圍，并使用高呼氣末正壓，以此來維持其氧合、功能殘氣量；對于難治性的低氧血癥，應(yīng)使用肺復(fù)張的手法進(jìn)行治療，當(dāng)PaO2/FiO2的比值在≤100 mmHg范圍時，可進(jìn)行俯臥位通氣治療，將患兒床頭抬高，使用保守的液體策略，并根據(jù)患兒的具體治療情況制定詳細(xì)的撤機(jī)計劃，在治療過程中，同時配合血管活性藥物、糖皮質(zhì)激素[6]、血液制品以及積極的液體治療等。

2.7 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療

有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的患兒，通常需要使用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物。常用的有苯二氮卓類、全身麻醉劑、阿片類藥物、非甾體抗炎藥（NSAID）、局部麻醉劑等，但是不建議長期治療使用，若患兒病情好轉(zhuǎn)，應(yīng)及時停藥。

3 效 果

治療后評估，有20例患兒的臨床癥狀、體征消失，休克癥狀未再出現(xiàn)，心血管功能恢復(fù)，完全治愈；39例患兒的臨床癥狀、體征有顯著改善，休克癥狀改善，好轉(zhuǎn)明顯；有15例患兒的臨床癥狀體征有所改善，休克癥狀改善或沒有加重，心血管功能有一定程度的恢復(fù)；5例患兒癥狀無改變或是加重；1例患兒經(jīng)積極搶救無效死亡。由此可見，對嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克的患兒及早診斷，進(jìn)行初始復(fù)蘇治療、血管活性藥物治療、血糖控制、利尿與腎臟替代、營養(yǎng)補(bǔ)充、有創(chuàng)機(jī)械通氣治療以及鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療等治療方式，臨床效果顯著，能夠提高患兒的治療有效率、降低死亡率。

4 結(jié) 論

膿毒癥的本質(zhì)在于機(jī)體過度釋放眾多介質(zhì)引起炎癥反應(yīng)失控、免疫機(jī)能紊亂和凝血系統(tǒng)異常，救治原則應(yīng)強(qiáng)調(diào)防重于治，即加強(qiáng)對其基本發(fā)病因素如創(chuàng)傷、休克、感染的早期處理，消除或減輕膿毒癥的發(fā)生與發(fā)展。隨著對膿毒癥發(fā)病機(jī)制和病理生理過程的進(jìn)一步澄清，對體內(nèi)各種炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子與凝血因子構(gòu)成的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的加深認(rèn)識，新的治療技術(shù)和手段不斷發(fā)展，嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克的預(yù)后也將得到不斷改善。

[1]王麗杰.兒童嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克的治療策略[J].中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué),2015,(4):292-297.

[2]錢素云,武 潔.早期識別膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克[J].中國小兒急救醫(yī)學(xué),2014,21(4):204-207.

[3]胡 限.兒童嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克大量液體復(fù)蘇的新觀點(diǎn)[J].中國小兒急救醫(yī)學(xué),2014,21(5):316-318.

[4]TheThird International Consensus Definitions for Sepsisand Septic Shock(Sepsis-3).JAMA February,2016.

[5]姚詠明,盛志勇.膿毒癥研究若干重要科學(xué)問題的思考[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué),2016,(2):102-103.

[6]辛天宇,劉樹元,王立秋.全身性糖皮質(zhì)激素在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志,2016,11(10):1017-1020.

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ISSN.2095-8242.2017.065.12716.02

本文編輯：吳玲麗