申衛(wèi)東 楊開炎 張欣欣 韓維舉 戴撲 韓東一 楊仕明

解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

【簡要病史】

患者杜某，男性，6歲，小學生。主因“間斷腹痛、嘔吐40余天，頭痛30余天，口眼歪斜20天”之主訴入院。

患兒于2010年11月14日無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，肚臍周圍顯著，按揉后稍緩解，伴惡心、嘔吐，吐后緩解，每日2-3次，當?shù)蒯t(yī)院診斷“胃腸型感冒”，給予“酚麻美敏”治療，3日后好轉。2周后再次出現(xiàn)腹痛及惡心、嘔吐，并出現(xiàn)頭痛，以出現(xiàn)左額部頭痛，疼痛劇烈難忍，每次持續(xù)數(shù)分鐘，沒有時間規(guī)律。12月12日家長發(fā)現(xiàn)左側口角歪斜，眼歪，并出現(xiàn)視物重影。就診于山西省兒童醫(yī)院，診斷為“腦炎？”，給予抗病毒、抗炎、脫水等治療2周，癥狀無改善。為進一步診治，轉入我院神經(jīng)內科，診斷為“腦靜脈竇栓塞、左側面癱、左側乳突炎”，繼續(xù)給予抗生素、甘露醇等治療，患兒頭痛、腹痛、惡心、嘔吐等癥狀緩解，但面癱無改善，住院期間檢查顳骨CT發(fā)現(xiàn)“左側顳骨占位？”，遂轉入我科。病程中患兒無昏迷、抽搐、耳流膿等癥狀。發(fā)病以來食欲差，睡眠一般，精神差?；純荷谏轿魇?，G1P1，足月，剖宮產(chǎn)（胎位不正），生后無異常。專科檢查情況：左側鼓膜完整，向外膨隆，表面血管擴張，有搏動。乳突無紅腫、壓痛。粗測視力正常，左側上瞼下垂，雙側眼裂不等大，左側眼球外展受限。左側面部痛溫覺、觸覺減弱，結膜反射減弱。皺眉時左側額紋消失，左眼裂閉合不全，左側鼻唇溝變淺，示齒口角右側偏斜，鼓腮左側漏氣，伸舌時無偏移。

【初步診斷】

左側顳骨占位性質待定？左側乳突炎、左側周圍性面神經(jīng)麻痹

【實驗室檢查及解讀】（血常規(guī)及腦脊液常規(guī)、生化、培養(yǎng)和涂片檢查）

血常規(guī)：中性粒細胞0.766，淋巴細胞0.132，單核細胞0.062，嗜酸性粒細胞0.032，嗜堿性粒細胞0.008，白細胞計數(shù)6.30x109/L。

腦脊液（2010.12.16，山西省兒童醫(yī)院）：無色透明，細胞總數(shù)6X106/L，蛋白0.22g/L，葡萄糖3.90mmol/L，氯化物128.8mmol/L。

尿便常規(guī)：正常。

腦脊液常規(guī)（2010.12.27，解放軍總醫(yī)院）：無色透明、細胞總數(shù)15X106/L，白細胞總數(shù)3X106/L，蛋白定性（-）。

腦脊液生化（2010.12.27，解放軍總醫(yī)院）：葡萄糖3.3mmol/L，蛋白252mg/L，氯化物127 mmol/L。

腦脊液細菌培養(yǎng)（2010.12.27，解放軍總醫(yī)院）：普通培養(yǎng)無細菌生長。

腦脊液涂片（2010.12.27，解放軍總醫(yī)院）：無細菌、真菌、抗酸桿菌、新型隱球菌。

【影像學及其它檢查的解讀】（耳鏡、外觀像、聽力學、顳骨CT、顱腦MR和MRA、MRV）

圖14 -1.耳鏡、外觀及影像學檢查結果：14-1a.鼓膜像示左側鼓室內腫物，鼓膜膨??；14-1b.周圍性面癱(H-B IV級）；14-1c.純音測聽示左耳全聾；14-1d.顳骨軸位CT示左側巖部、中耳、乳突軟組織影，伴骨質破壞；14-1e-f.顱腦MR顯示腫瘤累及左側顳骨、巖尖、鞍旁，強化明顯。

腹部B超（2010-10-25，解放軍總醫(yī)院）：肝膽胰脾、腹膜后超聲未見明確異常。

頸部B超（2010-10-25，解放軍總醫(yī)院）：雙側頸部及鎖骨上窩未見異常淋巴結。

頭顱血管MRV（2010-12-22，清華大學玉泉醫(yī)院）：左側乙狀竇、橫竇略顯變細。

STD（2010-12-22，解放軍總醫(yī)院）：雙側大腦前動脈、大腦中動脈、大腦后動脈、椎動脈及基底動脈流速均在正常范圍，頻譜形態(tài)及結構均正常。

腦電圖（2010-12-22，解放軍總醫(yī)院）：正常范圍腦電圖。

顳骨CT掃描（2010-12-30，解放軍總醫(yī)院）：雙側外耳道壁骨質未見明顯異常。雙側乳突氣化尚可，左側乳突、中耳腔及鼓竇內可見軟組織樣密度影，聽小骨及內耳道未見明顯異常。耳蝸、前庭、前庭導水管、半規(guī)管未見異常。左側顳骨巖尖部見不規(guī)則形骨質破壞區(qū)，累及左側頸動脈管，左側圓孔后、枕骨斜坡左側及左側內聽道前壁受累。[印象]左側中耳乳突炎。左顳骨巖尖部骨質破壞，建議進一步檢查（圖14-1d）。

顱腦MRI增強掃描（2010-12-30，解放軍總醫(yī)院）：左側顳骨及蝶骨大翼處可見實性占位性病變，大小約為2.7cmx3.1cmx3.7cm，增強掃描病變明顯均勻強化，左側頸內動脈水平段被包繞，鄰近顳葉受壓推移，鄰近腦膜增厚強化，腦膜尾征可見。余腦實質及所見頸部間隙未見異常強化。[印象]：左側顳骨及蝶骨大翼處占位性病變，考慮良性腫瘤或腫瘤樣病變，嗜酸性肉芽腫可能性大（圖14-1e-f）。

表14 -1兒童顳骨腫物的鑒別診斷

【診斷與鑒別診斷】

病歷特點：（1）男性兒童，病情進展較快；（2）主要癥狀為頭痛、腹痛伴持續(xù)發(fā)熱，午后較重，最高39.5℃；（3）主要陽性體征：左側眼球外展受限，皺眉時左側額紋消失，左眼露白明顯，左側鼻唇溝稍變淺，鼓腮左側漏氣，伸舌時無偏移。（4）影像學提示：顱腦CT和MRI檢查均發(fā)現(xiàn)左側顳骨及蝶骨大翼處可見實性占位性病變，均勻強化。

發(fā)病以來，患兒先后按“胃腸型感冒”、“腦炎？”、“癲癇”、“腦靜脈竇栓塞、左側面癱、左側乳突炎”等診斷就診于多家醫(yī)院，給予抗感染、脫水、對癥等治療，雖然其它癥狀有所改善，但頭痛無法緩解，腦脊液常規(guī)和生化檢查、顱腦MR檢查不支持腦炎的診斷。最后根據(jù)影像學檢查提示顳骨占位，診治過程才出現(xiàn)轉折。

根據(jù)患者的病史特點和影像學資料，罹患顳骨惡性腫瘤可能性大。該部位原發(fā)性惡性腫瘤包括橫紋肌肉瘤、平滑肌肉瘤、軟骨肉瘤、朗格罕細胞組織細胞增生癥等，但這些病變缺乏特異性的表現(xiàn)，很難從影像學進行鑒別，確診還需要病理學證據(jù)。另外白血病、淋巴瘤等也可以轉移到顳骨，加之患兒伴有腹痛病史，故需要進行血液系統(tǒng)、頸部淋巴結、腹部B超等檢查，以排除轉移性腫瘤的可能。

雖然顳骨腫物可以解釋面癱、復視、頭痛等相關癥狀，但患兒始發(fā)的腹痛和發(fā)熱等癥狀仍然無法解釋。MRV上顯示的左側橫竇、乙狀竇變細可能是變異的表現(xiàn)。

表14-1列出了兒童顳骨常見腫物的鑒別診斷疾病。根據(jù)本例的特點，擬初步診斷：1.顳骨腫瘤，橫紋肌肉瘤？2.周圍性面癱（H-B1級）；3、腹痛待查？

【治療】（手術、同步放化療及圍手術期處理）

本例病變原發(fā)于顳骨，但病變廣泛，侵及腦膜、頸內動脈和海綿竇，很難徹底手術切除。該病例的診治過程中，首先應該明確診斷、確定病理類型，為進一步的治療提供依據(jù)。根據(jù)查體和影像學檢查，病變累及乳突和中耳，故可經(jīng)乳突活檢，這樣傷口愈合后不會影響到后續(xù)的放化療。

患者于2011-01-17在全麻下行左側乳突開放、顳骨腫瘤活檢術。術中見乳突腔內充滿暗紅色魚肉狀腫物，易出血，破壞乳突、中耳結構，侵及腦膜。手術順利，術中冰凍切片提示“小圓細胞惡性腫瘤”。術后病理組織學檢查（2011-1-17）報告：上皮下見呈巢狀的小細胞惡性腫瘤，免疫組化顯示：muscle(+)，CD56(+)，Ki-67(+50-70%)，Vimen?tin(+)，CK(-)，myOD1(-)，Syn(-)，Myoglobin(-)，符合胚胎性橫紋肌肉瘤。

患兒術后一周傷口愈合拆線后開始同步放、化療，方案如下：

2011-01-24開始行化療，方案：長春新堿+依托泊甘+異環(huán)磷酰胺，每隔21天行1次化療。2011-02-07開始放療，使用Elekta Synergy放射治療系統(tǒng)，放療總量60Gy，分30次完成(PTV=60Gy/30F)。計劃設計方案見圖2。該系統(tǒng)具有調強放射治療和影像引導方式治療（Image Guided Radia?tion Therapy,IGRT)功能的直線加速器。

患兒放療過程中出現(xiàn)全身性水皰、局部色素沉著，水皰經(jīng)局部治療后好轉。但無其它嚴重并發(fā)癥發(fā)生，堅持全程放、化療。

圖14 -2.左側顳骨腫瘤的適形、調強放療計劃設計方案

【最后診斷】

1、左側顳骨橫紋肌肉瘤，侵犯腦膜、海綿竇、頸內動脈（T2bN0M0）；2、左側周圍性面癱。

【預后和隨訪】（術后及放化療后隨訪及病情變化）

2011-03月復查（化療第3個療程，放療20次時）：頭痛明顯緩解，左側上瞼可活動，左側眼球外展仍受限，但無復視。左側面部痛溫覺、觸覺稍有改善，結膜反射減弱。皺眉時左側額紋消失，左眼裂露白明顯減小，約0.3毫米，左側鼻唇溝變淺，示齒口角右側偏斜，鼓腮左側漏氣，伸舌時無偏移。

2011-05月復查（化療第5個療程，放療已結束）查體：左側眼裂較右側稍小，仍有外展受限。左側面部痛溫覺、觸覺有改善，結膜反射減弱。皺眉時左側額紋消失，左眼裂露白明顯減小，露白約0.2毫米，左側鼻唇溝變淺，示齒口角右側偏斜，鼓腮左側漏氣。

圖14 -3.放化療前后病變的影像學對照。14-3 a,b（同圖14-1e、f）為治療前強化的軸位和冠狀位MR圖像；14-3c,d為治療后復查的結果，可見治療后腫瘤明顯縮小，描述詳見正文

放化療結束后復查顱腦MRI（2011-5-1，解放軍總醫(yī)院）：左側顳骨可見等T1長T2信號，增強掃描病變呈輕度對比強化，左側顳部硬膜略增厚并輕度強化。腦實質內未見明確異常信號或異常強化。腦室系統(tǒng)及腦溝、裂、池未見擴大或閉塞，未見明確復發(fā)征象。

針對本例患者，術后近期應該密切觀察體溫的變化，觀察有無術腔和顱內感染的跡象及有無腦脊液漏的發(fā)生，遠期應該定期進行顱腦MR（強化）掃描隨訪，觀察有無局部復發(fā)。另外尚需觀察面神經(jīng)和外展神經(jīng)功能的恢復。

【該病例的診療上的經(jīng)驗教訓、啟示】

本例最終經(jīng)病理證實為“顳骨胚胎性橫紋肌肉瘤”，但發(fā)病初期出現(xiàn)腹痛、嘔吐、劇烈頭痛等不典型癥狀，先后在當?shù)貎和t(yī)院和我院神經(jīng)內科就診，曾懷疑為“胃腸型感冒”、“腦炎”、“癲癇”、“顱內腦靜脈竇栓塞”等進行了相應的檢查和治療，直到影像學檢查提示“顳骨腫物”轉至耳鼻喉科才得到確診。事實上這些癥狀都是“癌性腦膜炎”（neo?plastic meningitis）的表現(xiàn)[1]。

但患兒在病程中出現(xiàn)了面癱伴耳痛、外耳道血性溢液或有息肉樣腫物，不能用中耳炎來解釋，應及早請耳科醫(yī)生會診，行CT甚至MRI檢查來明確診治。因顳骨RMS可繼發(fā)炎性肉芽、息肉，即使外耳道內活檢為陰性，亦不能除外RMS及其它惡性腫瘤。在兒童顳骨RMS的治療中，如果發(fā)生硬腦膜、腦實質或頸內動脈受累或遠隔轉移，如發(fā)生在腦膜旁區(qū)域的腫瘤，應采取放化療為主、姑息性切除為輔的治療方案，手術僅限于活檢、明確診斷，盲目擴大切除范圍無助于提高生存率，而且會降低患兒的生存質量。

本例患兒病變廣泛，侵犯腦膜、海綿竇、頸內動脈及面神經(jīng)，無法徹底切除，經(jīng)手術活檢明確診斷后轉耳內科進行同步放化療，經(jīng)過5個療程、總量60Gy調強放射治療，腫瘤得到了完全的緩解，且未出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥。

【相關知識及文獻總結】

橫紋肌肉瘤來源于具有分化為骨骼肌潛能的原始間質的高度惡性腫瘤[2]，本病罕見，好發(fā)于兒童，占兒童惡性腫瘤的4-8%，占兒童軟組織肉瘤的50-60%。

胚胎型橫紋肌肉瘤常見于頭頸部(尤其是眼眶、鼻咽、中耳和口腔)，腹膜后，膽道和泌尿生殖道，少部分發(fā)生于四肢，且伴有高復發(fā)率和低生存率。此瘤絕大多數(shù)發(fā)生于3～12歲的兒童。早期即可沿血管、淋巴引起廣泛轉移。源于顳骨者約占全身橫紋肌肉瘤的7%。表14-2列出了原發(fā)性橫紋肌肉瘤按發(fā)病部位統(tǒng)計的發(fā)病率[3]，可以看出近40%的新發(fā)病例發(fā)生在頭頸部（包括眼眶、腦膜旁區(qū)域和頭頸部其它區(qū)域），其中發(fā)生在腦膜旁區(qū)域（Parameningeal）（包括起自鼻腔、鼻竇、顳下窩、鼻咽或中耳-乳突）的橫紋肌肉瘤(parameningeal rhabdomyosarcoma,PM-RMS)約占所有病例的16%，而這些部位的腫瘤被認為是“不利的”（unfa?vorable），往往早期復發(fā)和預后不佳。

表14 -2原發(fā)RMS按部位的發(fā)病率（%）

橫紋肌肉瘤也是顳骨最常見的原發(fā)性惡性腫瘤。顳骨的橫紋肌肉瘤通常表現(xiàn)耳周不斷增大的包塊，外耳道肉芽、外耳道流膿或出血、耳痛、中耳炎、聽力下降、頸淋巴結腫大或面癱。

以面癱為首發(fā)癥狀的顳骨/中耳橫紋肌肉瘤往往被診斷為Bell面癱而延誤治療，Grundfast等報道了在8年期間因為面癱而住院檢查的25個患兒中，有1例最終診斷為顳骨橫紋肌肉瘤[4]。Durve的一組病例中，14例中耳和顳骨橫紋肌肉瘤患兒中，9（64%）例出現(xiàn)面癱，從出現(xiàn)癥狀到診斷的時間為21周（4-78周）。本例患者早期即出現(xiàn)面癱，而面癱在治療后有所恢復[5]。

表1列出了兒童顳骨常見病變，在臨床診斷中需要仔細甄別，詳細的影像學評估有助于橫紋肌肉瘤診斷的建立，但確診往往需要組織病理學證據(jù)。橫紋肌肉瘤的病理學分型

橫紋肌肉瘤是由一組與骨骼?。╯keletal mus?cle lineage）有關的多個腫瘤家族組成，其分類在不斷的改進。目前使用較多的國際分類（Internation?al Classification for Rhabdomyosarcoma）方法可以反映患者的預后[6]。

胚胎型橫紋肌肉瘤往往需要與其它惡性小圓細胞腫瘤（Malignant Small Round Cell Tumor，MS?RCT）如細胞黏液樣脂肪肉瘤、嬰幼兒色素性神經(jīng)外胚層瘤、間葉性軟骨肉瘤、神經(jīng)母細胞癌、小細胞性骨肉瘤、淋巴瘤等進行鑒別，免疫組織化學染色通?？梢詭椭b定。幾乎所有病例、不同類型的橫紋肌肉瘤Desmin染色多為陽性[7]，故可以作為一種有效的篩選手段，但其它平滑肌來源的腫瘤也可呈陽性，更特異的是myogenin和MyoD1[8]。

橫紋肌肉瘤的分子生物學

70%～80%的ARMS患者中可以檢測到位于13號染色的FOXO1基因與2號染色體上PAX3基因易位(t(2;13)(q35;q14))（60%），或與1號染色體的PAX7基因易位(t(1;13)(p36;q14))（20%），分別形成PAX3-FOXO1和PAX7-FOXO1融合基因。與PAX7基因有關的腺泡型橫紋肌肉瘤多發(fā)生在年齡較小的患者，并且與更長的無病生存率相關聯(lián)，往往預后較好；而與PAX3相關的患者往往年齡較大且更具侵襲性。根據(jù)這些研究結果有作者提出了“腺泡型橫紋肌肉瘤是由單一染色體重排引起”的假說。

胚胎型RMS缺乏特異性的遺傳學改變，胚胎型RMS的染色體分析發(fā)現(xiàn)約36%的患者存在11號染色體短臂的缺失（11p15），提示該區(qū)域可能編碼抑癌基因。文獻報道的基因改變還包括MYCN、MDM2、CDK4、IGF-R1基因表達的上調等。另外胚胎型腫瘤患者，與RAS通路有關的基因如NRAS、KRAS和HRAS基因出現(xiàn)突變。但在腺泡型橫紋肌肉瘤中沒有發(fā)現(xiàn)RAS通路突變。

這些分子生物學的發(fā)現(xiàn)提示胚胎型和腺泡型RMS之間存在顯著的不同，可能具有不同的細胞來源。分子診斷為橫紋肌肉瘤的分類、臨床治療和預后評估提供了分子生物學標記。

橫紋肌肉瘤的臨床分期（Staging）和臨床危險性分組（Clinical Risk Groups）

因與膽脂瘤中耳炎表現(xiàn)極為相似而易誤診。CT和MRI有助于早期確診、分期和制定治療方案。以往治療Ⅲ、Ⅳ期患者5年生存率僅為7.6%，目前治療Ⅲ、Ⅳ期患者5年生存率大于80%。Ⅰ、Ⅱ期的5年生存率明顯高于Ⅲ、Ⅳ期，故早期診斷和綜合性治療對預后至關重要。

表14 -3國際橫紋肌肉瘤協(xié)作組制定的RMS的病理分期

表14 -4 RMS的病理學亞型（Newton et al.1995）

鑒于TNM分期主要是基于臨床和影像學資料，不能完全反映橫紋肌肉瘤的危險因素和預后，國際橫紋肌肉瘤協(xié)作組（Intergroup Rhabdomyosar?coma Group，IRSG)根據(jù)腫瘤的手術情況和病理學證據(jù)、腫瘤的預后因素和疾病危險分期（Rhabdo?myosarcoma Risk Group），把橫紋肌肉瘤患者分為四組（group），表14-5是前三屆國際橫紋肌肉瘤協(xié)作研究組使用的臨床病理學分組方法，該系統(tǒng)主要依據(jù)的是初次手術切除的范圍和切緣情況，能夠反映腫瘤的預后[9]。

表14 -5新發(fā)RMS病例手術-病理學臨床分組系統(tǒng)

2000年之后，IRS與其它兒科腫瘤研究小組合并成兒童腫瘤協(xié)作組（the Children's Oncology Group，COG），為便于比較，在此列出了COG對橫紋肌肉瘤的臨床危險性進行的分層分組的辦法（表11-6），該系統(tǒng)是確定橫紋肌肉瘤放療劑量的依據(jù)，詳見兒童橫紋肌肉瘤的治療部分的表11-7。

兒童橫紋肌肉瘤的治療

兒童橫紋肌肉瘤的治療以化療為主，另外根據(jù)腫瘤的部位和大小，往往需要聯(lián)合手術和放療。對懷疑為腦膜旁部位如顳骨橫紋肌肉瘤的患兒，最緊要的不是立即手術，而是詳細的影像學評估，選擇合適的入路進行活檢以便確診病變并為綜合治療提供依據(jù)。

活檢術可以經(jīng)皮下穿刺、切開活檢和腫瘤切除活檢三種方式。對顳骨腫瘤而言，如果經(jīng)外耳道取材，往往送檢的是肉芽組織而難以定性。鼓膜完整時，通過鼓膜穿刺還會導致術后外耳道流水不止。推薦的辦法是經(jīng)耳后切口、乳突切除的方法，切除大部分腫瘤并送檢，傷口愈合后也不會影響隨后的輔助放療。

局部控制腫瘤可以通過手術，也可以選擇放療。如果可能，應該首選手術切除腫瘤，但前提是切除后不會引起嚴重的功能障礙或導致毀容。

橫紋肌肉瘤治療失敗的主要原因是局部復發(fā)，應該認識到外科手術在橫紋肌肉瘤治療中的作用有限，單靠手術無法治愈兒童腦膜旁部位橫紋肌肉瘤。應避免冒險擴大手術，以免引起術后腦脊液漏、術腔感染等并發(fā)癥，影響患兒的生活質量。沒有證據(jù)顯示與活檢相比，腫瘤挖出（debulking sur?gery）會改善預后。初次手術術后鏡下切緣殘留，在化療前再次手術如果能達到腫瘤全切，則有可能改善預后。

有研究表明只有15%的Group I患者能夠做到腫瘤全切，故大部分病例都需要術后輔助性的放療。對于鏡下/肉眼殘留、手術初治后，或者化療后的病例，放療都是局部控制的有效手段。完整切除的胚胎型橫紋肌肉瘤不做放療效果也很好。50%Group II的患者局部復發(fā)是因為沒有遵從指南或錯過放療。

國際橫紋肌肉瘤協(xié)作研究組的早期病例中，絕大多數(shù)橫紋肌肉瘤的患兒能夠接受高達6000Gy劑量的放療，雖然腫瘤局部控制率達到85%～90%，但大劑量放療不可避免的導致骨骼生長抑制、內分泌紊亂及繼發(fā)性腫瘤等并發(fā)癥的發(fā)生，嚴重影響兒童的生活質量。對于進展期病例，尤其是原發(fā)腫瘤不能擴大切除者，放療是降低腫瘤局部復發(fā)的重要手段。

表14 -4 新發(fā)RMS病人根據(jù)發(fā)病部位改良的TNM臨床分期系統(tǒng)

和其它組一樣，但放療要包括所有的轉移灶（肺轉移，年齡在6歲及以上，15 Gy；6歲以下12 Gy）

對兒童患者，應該使用三維治療計劃系統(tǒng)如適形放療(conformal radiation therapy)、調強放療（inten?sity-modulated radiation therapy，IMRT）、質子束治療等技術，以減少正常組織的損傷。表14-7列出了橫紋肌肉瘤患兒標準的放療方案。放療一般安排在化療后的1-3月，并且在5-6周內完成（1.8 Gy每天）。

對于腦膜旁區(qū)域的橫紋肌肉瘤，術前應該進行強化的顱腦MR檢查，了解有無腦膜浸潤、顱底骨質的破壞。由于部位的原因，這些區(qū)域的腫瘤無法完整切除，手術的作用僅限于活檢、幫助明確診斷。另外由于放療的并發(fā)癥，對3歲以下嬰幼兒的治療仍然面臨挑戰(zhàn)。對于不能接受手術的嬰兒，較高劑量的放療仍然是合適的，但要采用適形放療和調強技術，以減少正常組織的損傷。

化療是阻止橫紋肌肉瘤進一步擴展的基本治療，所有的橫紋肌肉瘤患兒都應該接受化療，化療的強度和時程根據(jù)危險性分組（表14-6）來定。化療常用的藥物包括氮烯咪胺（Dacarbazine）、阿霉素（Doxorubicin）、表阿霉素（Epirubicin）、吉西他濱（Gemcitabine）、異環(huán)磷酰胺（fosfamide）等。另外分子靶向藥物如甲磺酸伊馬替尼也被用來治療RMS，但療效有待進一步評估。

目前橫紋肌肉瘤治療的重點是同步放化療，通過增加化療強度而降低放療劑量，同時采用新的、更為精確的放療手段，既能取得良好的腫瘤局部控制，又能減少放療副作用。

橫紋肌肉瘤的預后

橫紋肌肉瘤對治療的反應和預后差異很大，決定于組織的類型、發(fā)病的部位和腫瘤的范圍。腦膜旁橫紋肌肉瘤診斷時顱內擴散（intracranial exten?sion,ICE）和腦神經(jīng)受累是預后不良的高危因素。其它與預后不良相關的因素包括腺泡狀型和淋巴結轉移。采用手術、放化療聯(lián)合治療的進步使局限性的腫瘤總的5年生存率達到80%，但進展期的腫瘤，治療的效果沒有大的改觀，5年的無瘤生存率仍低于30%[10]。

表14 -6 COG臨床危險性分組（Clinical Risk Group）

表14 -7 COG根據(jù)橫紋肌肉瘤協(xié)作研究組、組織學和病變部位推薦的放療劑量

【問 題】

1.橫紋肌肉瘤的基本病理類型有哪些？（）

A.胚胎型；

B.腺泡狀；

C.葡萄狀；

D.未分化型；

E.多形性。

2.腦膜旁區(qū)域是指：（）

A.鼻腔、鼻竇；

B.鞍旁；

C.顳下窩；

D.鼻咽；

E.中耳-乳突。

3.需要與顳骨橫紋肌肉瘤鑒別的其它腫瘤包括：（）

A.嗜酸性肉芽腫；

B.朗格罕細胞組織細胞增生癥；

C.惡性外耳道炎；

D.淋巴瘤；

E.膽脂瘤。

4.與腺泡型橫紋肌肉瘤相關的基因突變是（）

A.FOXO1與PAX3基因易位；

B.11p15的缺失；

C.FOXO1與PAX7基因易位；

D.IGF2轉錄活性增加。

5.手術在腦膜旁部位橫紋肌肉瘤診治中的作用是：（）

A.腫瘤的局部控制；

B.活檢、明確診斷；

C.為完整切除腫瘤，切除受累的腦膜等組織；

D.對于無法完整切除的腫瘤，應該盡量挖出腫瘤、減少腫瘤體積，以提高放療效果。

6.橫紋肌肉瘤在組織學上要和下列哪些腫瘤進行鑒別：（ ）

A.細胞黏液樣脂肪肉瘤

B.嬰幼兒色素性神經(jīng)外胚層瘤

C.間葉性軟骨肉瘤

D.神經(jīng)母細胞癌

E.小細胞性骨肉瘤

F.淋巴瘤

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