單保生

·臨床研究·

無灌注前段玻璃體切除術在后囊破裂中的應用

單保生

目的 探討無灌注前段玻璃體切除術處理后囊破裂的效果及安全性。方法 回顧性分析2016例(2331只眼)行白內障超聲乳化術中36只眼后囊破裂患者的臨床資料,對術中發(fā)生后囊破裂的處理方法進行分析，總結無灌注前段玻璃體切除術在白內障后囊破裂中的手術技巧。結果 36只眼出現(xiàn)后囊破裂( 1.54%),其中27只眼運用無灌注前段玻璃體切除術處理后囊破裂玻璃體脫出和殘余皮質，有效防止殘余皮質墜入玻璃體腔。結論 無灌注前段玻璃體切除術是一種處理后囊膜破裂玻璃體脫出和殘余皮質的安全、有效的技術。

白內障超聲乳化吸除術；無灌注前段玻璃體切除術；后囊膜破裂

[臨床眼科雜志，2017，25：328]

[J Clin Ophthalmol,2017,25:328]

后囊膜破裂是白內障超聲乳化手術過程中最常見的并發(fā)癥之一，如能及時發(fā)現(xiàn)，并能進行恰當?shù)奶幚?，往往能獲得較好的手術效果；如不能及時發(fā)現(xiàn)，并進行正確的處理，則可能產生嚴重的后果，如玻璃體溢出、瞳孔變形、I期人工晶狀體不能植入、皮質或晶狀體核墜入玻璃體、玻璃體混濁、眼內炎、黃斑囊樣水腫或視網膜脫離等[1]，嚴重影響術后視力，甚至引起醫(yī)療糾紛，因此如何正確處理后囊破裂是廣大白內障醫(yī)生所關注的最重要問題之一。我們總結2004年12月至2013年12月我們成功運用無灌注前段玻璃體切除術處理后囊破裂、玻璃體脫出、皮質殘留的經驗，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

在2004年9月至2013年12月在我院行白內障超聲乳化手術的老年性白內障患者2016例(2331只眼)中，后囊破裂36只眼，后囊破裂率1.54%。其中前200只眼手術后囊破裂16只眼，后囊破裂率8%；后2131只眼后囊破裂20只眼，后囊破裂率0.94%。其中男性956例(1078只眼)，女性1060例(1253只眼)；年齡15～102歲，平均67歲。晶狀體核硬度：Ⅰ級13只眼，II級765只眼，III級1386只眼，Ⅳ級167只眼，術后隨訪1～3個月。

二、方法

1.手術方法：手術均由我科掌握超聲乳化技術的術者操作。眼科常規(guī)消毒鋪巾、愛爾凱因表面麻醉3次、透明角膜或角鞏膜隧道切口，連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離，早期采用分而治之法乳化晶狀體核，熟練后采用劈核法乳化晶狀體核，吸除殘余皮質，植入人工晶狀體。

2.術中晶狀體后囊破裂及處理情況：外傷性白內障術中墜核1只眼，改為后節(jié)玻璃體切除手術；8只眼后囊破口較小，無皮質殘留及玻璃體脫出，黏彈劑封堵破口后順利植入人工晶狀體； 27只眼后囊破口較大，有核碎塊及皮質殘留合并玻璃體脫出，終止超聲乳化補充黏彈劑，觀察前房及后囊破裂大小及玻璃體脫出情況，其中9只眼殘余晶狀體核較大，短時間內很難乳化清除，為防止核墜入玻璃體，擴大切口拖出殘余晶狀體核，由側切口補充黏彈劑，主切口行無灌注前段玻璃體切除術，負壓150～200，玻切速率450～600次/分直至與玻璃體混在一起的殘余皮質清除干凈，再改為低灌注下的側切口灌注，主切口玻璃體切除術的分體雙手前段玻璃體切除術吸除殘余在周邊囊袋內的皮質，18只眼殘余晶狀體核較小，補充黏彈劑封堵破裂口，把晶狀體核移至遠離破孔區(qū)域，小心而迅速的完成乳化，然后改為同上的無灌注前段玻璃體切除術清除脫出的玻璃體及殘余皮質。術畢3只眼植入縫線固定的人工晶狀體，24只眼人工晶狀體植入睫狀溝，卡米可林縮瞳，觀察瞳孔圓、居中，前房無玻璃體，沖洗前房后，關閉切口，結膜下注射地塞米松2 mg。

3.觀察指標：觀察指標包括術后視力、角膜水腫情況、眼壓及玻璃體混濁情況。

結 果

所有27只眼行無灌注前段玻璃體切除術過程中玻璃體脫出無明顯增多，殘余晶狀體皮質完全清除 ，無皮質墜入玻璃體腔。術后瞳孔圓，無玻璃體疝，眼前節(jié)反應輕微，16只眼出現(xiàn)輕度的角膜水腫，術后1周隨訪角膜水腫消失。5只眼出現(xiàn)眼壓升高，經用降眼壓藥物3 d后，均恢復正常。術后視力：出現(xiàn)后囊破裂的36只眼中，術后3個月視力≥1.0者6只眼(16.7%)，視力≥0.8者10只眼(27.8%)，視力0.4～0.8者16只眼(44.4%)，視力0.1～0.3者4只眼(11.1%)。術后眼科B型超聲檢查顯示：除有4例患者后玻璃體輕度混濁外，余患者均較清晰透明。

討 論

后囊膜破裂是白內障超聲乳化手術中不可完全避免的并發(fā)癥,其發(fā)生率約為3.8% ～5.5%[2],白內障超聲乳化手術過程中，若懷疑后囊破裂，最好馬上停止操作，首先要查看裂口的大小、位置、玻璃體脫出情況，然后決定是繼續(xù)乳化還是改大切口挽出核塊。裂口較小，可以在黏彈劑的幫助下使用低灌注壓進行晶狀體核及皮質的注吸清除，囊袋完整時可植入后房型人工晶狀體; 裂口較大時，玻璃體和皮質混在一起，常規(guī)的處理方法是側切口灌注的非同軸前部玻璃體切除術，雖然非同軸玻切的側切口灌注不會造成對后囊破口的明顯擴張, 但在BSS 充盈時，任何囊袋完整性的破壞、前房深度和眼壓的波動，都有可能導致核、核外殼以及皮質脫入玻璃體腔內[3]，而引起術后玻璃體混濁以及強烈的炎癥反應，甚至引起視網膜脫離及眼球萎縮。本文統(tǒng)計的視力0.1～0.3者4只眼(占11.1%)，B超示后玻璃體輕度混濁，分析影響視力的主要原因即為少量皮質墜入后玻璃體腔所致。如果玻切過程是在黏彈劑充盈下(干性玻璃體切除)完成, 核碎塊和殘余皮質墜入玻璃體腔的概率會明顯減少，術后玻璃體及視網膜的反應會很輕微，沒有了玻璃體和皮質的纏繞，即使玻切術后周邊囊袋內殘余的少量皮質改為非同軸的注吸也非常容易清除。我們上述后囊裂孔較大合并有玻璃體脫出皮質殘留的27只眼均是采用這種方法處理的，取得了滿意的效果?？傊?，我們認為，黏彈劑注入+ 無灌注前段玻璃體切除，沒有灌注流動對晶狀體核的沖擊作用，并且在高粘度黏彈劑支撐下，晶狀體核處于相對穩(wěn)定的狀態(tài)，前房變淺，就在囊袋和前房中補充黏彈劑，黏彈劑還可以使晶狀體皮質和囊袋分離，有利于玻璃體切割頭清除晶狀體核及皮質，一般 2～3只黏彈劑就可以完成 手術[4]。

黏彈劑輔助下的無灌注前段玻璃體切除術在處理后囊破裂合并玻璃體脫出皮質殘留方面有明顯優(yōu)勢，它不僅可以防止后囊口的進一步擴大，更重要的是可以防止在BSS沖刷下核碎塊和皮質進一步墜入后玻璃體腔，而造成術后的玻璃體混濁和炎性反應。前節(jié)玻璃體切除完成后再輔以非同軸的注吸就能把前房的玻璃體和皮質處理的非常干凈而沒有殘留，術后瞳孔圓，前房及玻璃體腔清晰透明，對于患者恢復良好視力提供了有力的保障。因此對于沒有后部玻切設備的基層醫(yī)院來說，黏彈劑輔助下的無灌注前段玻璃體切除術在處理后囊破裂合并玻璃體脫出、皮質殘留方面無疑是一種良好的選擇，值得推廣。

[1] Jakobsson G，Montan P，Zetterberg M，et al ． Capsule complication during cataract surgery: Retinal detachment after cataract surgery with capsule complication: Swedish Capsule Rupture Study Group report 4．J Cataract Refract Surg，2009，35:1699-1705.

[2] 謝立信，王旭． 白內障摘除術中晶狀體后囊膜破裂的臨床研究． 中華眼科雜志，2003，39:177-178.

[3] 盛耀華, 陸上麟. 小切口超聲乳化白內障術中后囊破裂的處理. 中國實用眼科雜志, 2002，20:356-357.

[4] 李銳，袁慧敏．無灌注前段玻璃體切割在超聲乳化手術中晶狀體不全脫位的應用．眼科，2012，21：90-92.

(收稿：2017-01-29)

Application of non-perfusion anterior vitrectomy inPosterior capsule rupture

ShanBaoshen.

JinxiangHospital,JiningMedicalCollege,Jinxiang,Shangdong272200,China

Objective To explore the clinical efficacy and safety of the non-perfusion anterior vitrectomy technique in posterior capsule rupture. Methods Clinical data in 2016 cases (2031 eyes) performed with phacoemulsification were retrospectively analyzed. The treatment of posterior capsule rupture in phacoemulsification was investigated. To summarize the operative skills of non-perfusion anterior vitrectomy in posterior capsule rupture. Results During cataract surgery there were 36 eyes (1.54%) experienced posterior capsule rupture. 27 eyes were performed with non-perfusion anterior vitrectomy to treat vitreous extrusion and to remove residual cortex. Non-perfusion anterior vitrectomy could effectively prevent cortex from sinking into vitreous and significantly reduce the incidence of postoperative vitreous opacity. Conclusions Non-perfusion anterior vitrectomy is an effective and safe way to treat posterior capsule rupture.

Phacoemulsification; Non-perfusion anterior vitrectomy; Posterior capsule rupture

10.3969/j.issn.1006-8422.2017.04.014

272200 山東金鄉(xiāng)，濟寧醫(yī)學院附屬金鄉(xiāng)醫(yī)院眼科

單保生(Email:shanbaosheng66@163.com)