何 杲， 楊桂元 譯， 楊曉俊， 錢祝銀 審校

(南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 胰腺中心， 南京 210003)

《2017年美國東部創(chuàng)傷外科學會胰腺壞死手術(shù)治療實踐管理指南》摘譯

何 杲， 楊桂元 譯， 楊曉俊， 錢祝銀 審校

(南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 胰腺中心， 南京 210003)

胰腺炎, 急性壞死性； 清創(chuàng)術(shù)； 手術(shù)后并發(fā)癥； 美國； 診療準則

在急性胰腺炎患者中，約15%發(fā)生胰腺實質(zhì)和(或)胰周組織壞死(即壞死性胰腺炎)，并發(fā)癥發(fā)生率和病死率極高。壞死性胰腺炎患者病死率約為15%，其中約1/3會發(fā)生感染，合并感染者病死率上升至30%。

歷史上，對感染性胰腺壞死需要進行干預，而對有癥狀的無菌性壞死干預較少。胰腺壞死的臨床癥狀可表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱、頑固性惡心、嗜睡以及無法耐受的其他更為嚴重的后果，特別是膽道或胃流出道梗阻。雖然傳統(tǒng)上采用開放手術(shù)清創(chuàng)，但一直有觀點認為手術(shù)帶來的生理應(yīng)激會導致并發(fā)癥增加。過去30年來，努力減少干預帶來的應(yīng)激，對胰腺炎處置方法的進展貢獻了重要作用。

過去10年，壞死性胰腺炎的治療取得重大進展。這些進展主要來自于引流和清除胰腺壞死組織的微創(chuàng)治療手段的進步，包括影像、內(nèi)鏡、腹腔鏡和視頻輔助后腹膜腔內(nèi)鏡技術(shù)(video assisted retroperitoneal endoscopic techniques，VARD)等圖像引導的技術(shù)。20年來的文獻總結(jié)表明，部分患者群體受益于這些新的治療手段，預后得到改善。

隨著急診外科的發(fā)展，越來越多的此類復雜患者需要由急診外科醫(yī)生來處理，可能的最佳處理時機只有幾個小時，要求醫(yī)生在有限的時間內(nèi)決定干預時機和干預方式，不恰當?shù)臎Q策還可能會導致更多的并發(fā)癥。由東部創(chuàng)傷外科協(xié)會(Eastern association for the surgery of trauma，EAST)資助的該實踐管理指南，旨在為胰腺壞死患者的外科治療決策過程提供循證建議。指南的制訂過程遵循了EAST在2012年采用的《建議分級評估，開發(fā)和評價準則》(GRADE)。

本指南提出了3個關(guān)于適用人群(population，P)、干預措施(intervention，I)、對照措施(comparators，C) 及結(jié)局(outcome，O)的問題，結(jié)合現(xiàn)有證據(jù)給出答案，為指導胰腺炎相關(guān)組織壞死的外科治療決策提供指導。

1 納入標準

1.1 研究類型 在構(gòu)建GRADE建議時，只納入設(shè)有對照組的研究。包括隨機對照試驗、前瞻性觀察或回顧性研究和病例對照研究。以案例研究為基礎(chǔ)提供支撐以保持現(xiàn)有文獻的完備性。排除Meta分析、通信以及不含原始數(shù)據(jù)的綜述或評論。

1.2 納入對象類型 納入的研究對象為成年人，不限定性別、種族或合并癥的程度，且僅納入關(guān)于壞死性胰腺炎住院患者的治療研究。

在新近的文獻中，感染性壞死和無菌性壞死之間的區(qū)別已經(jīng)模糊。由于納入的研究主要關(guān)注胰腺壞死的外科干預，而手術(shù)是感染性壞死的傳統(tǒng)治療方法，使得許多納入研究的患者主要診斷為感染性壞死。感染性壞死的診斷如何確定區(qū)別很大，所有被納入的研究都有被診斷為感染性壞死的患者。當前研究不再區(qū)分感染性和無菌性壞死，而是更多地討論兩者成熟后的延遲干預措施。鑒于治療上的轉(zhuǎn)變，未將存在感染作為排除或限制納入患者或研究的標準。

2 干預方式

第一個PICO問題是手術(shù)時機。隨著時間推移，對于早期和晚期外科干預的定義不斷變化，研究間各異。關(guān)于這個主題尚無前瞻性隨機資料，尋找相關(guān)研究時需要納入大型研究的子數(shù)據(jù)，為檢測可能有臨床相關(guān)性的時間窗進行了3項獨立分析。20世紀80年代初，非常早期的干預比較普遍，直到目前還有一些外科醫(yī)生在應(yīng)對感染性壞死時依舊采用這一觀點，因此有研究以遲于或早于72 h為界進行分析；也有以中間值12 d為界區(qū)分早期/晚期，有大量研究以10～14 d為時間節(jié)點決定外科干預措施；在最近的文獻中，以30 d作為區(qū)分早期和晚期的分界。

第二個PICO問題是將外科干預與2個主要的替代選擇[經(jīng)皮引流(percutaneous drainage，PCD)和內(nèi)鏡引流(drainage endoscopic,DEN)]進行比較。 直接比較手術(shù)和PCD或DEN引流效果的資料比較有限，但可以進行間接比較。在采用PCD的案例中，許多微創(chuàng)外科技術(shù)將其看作為術(shù)前干預措施。部分患者單純PCD干預后即得到緩解，為其他比較組提供了機會。另一個將問題復雜化的因素是，手術(shù)被用作PCD和DEN失敗的補救措施，可直接導致外科手術(shù)患者的不良結(jié)局。

最后，關(guān)注開放與微創(chuàng)干預比較的第三個PICO問題，數(shù)量較少，但結(jié)果最為一致。

3 結(jié)果指標種類

結(jié)果由委員會選定，在文獻中的一致性也接受了檢查。結(jié)果指標按重要性從1～9評分，7～9分為關(guān)鍵結(jié)果。委員會審議了以下結(jié)果：住院時間、ICU住院時間、費用和不使用呼吸機的天數(shù)。但是，在GRADE框架下，所有這些標準似乎都是決策過程中的非關(guān)鍵指標。 此外，可用的文獻在貫穿整個研究過程中并沒有提供充分的或一致的結(jié)果，特別是在手術(shù)干預之前或之后發(fā)生的相關(guān)病癥，如腎功能衰竭或呼吸衰竭。病死率被認為是所有PICO問題決策過程的關(guān)鍵結(jié)果，被選為主要的結(jié)果指標。

4 分析方法

使用PubMed Entrez電腦檢索國家醫(yī)學圖書館MEDLINE數(shù)據(jù)庫。檢索語言為英文，時間跨度限制在1980年1月-2014年12月，主要檢索詞策略如下：Pancreatic necrosectomy[mh] AND humans[mh] AND English NOT (reviews[pt] OR letter[pt] OR comment[pt] OR news[pt]) 。

在初始檢索所得文獻的基礎(chǔ)上，使用PubMed相關(guān)的文章算法來識別所得的額外類似文章。通過這2種方法檢測到283篇文獻，篩選出包含胰腺壞死處理的前瞻性或回顧性研究，最終得到88篇涉及成年胰腺壞死患者診斷和處理的文獻。這些文獻經(jīng)9名參與制訂本實踐管理指南的外科醫(yī)生共同審閱。當入選或提取的數(shù)據(jù)存在矛盾時，采納負責審閱該文章的3名審閱者的多數(shù)派意見。使用RevMan 5在線數(shù)據(jù)分析完成Meta分析，給出干預措施對目標結(jié)果的影響大小總體估計值和置信區(qū)間。整合委員會成員的分析和GradePro在線軟件(www.gradepro.org)創(chuàng)建證據(jù)表。依據(jù)Meta分析的結(jié)果產(chǎn)生建議，仔細評估，數(shù)易其稿，形成最終文件。存在爭議時，少數(shù)服從多數(shù)。

5 針對胰腺壞死的手術(shù)時機產(chǎn)生的結(jié)果(PICO 1)

PICO問題1

在成人胰腺壞死(P)時，早期手術(shù)(I)與延遲手術(shù)(C)相比能降低死亡率(O)嗎？

5.1 定性合成 數(shù)據(jù)被分為3個不同的時間段來檢查手術(shù)干預的時機，使研究數(shù)據(jù)更易適用，而不至于被強行提取從未在原始設(shè)計階段納入考慮的信息。選擇的所有3個時間段(72 h、12 d和30 d)研究結(jié)果都支持延遲手術(shù)。

以<72 h定義為早期手術(shù)的數(shù)據(jù)比較少，但有前瞻性隨機數(shù)據(jù)資料。在這項研究中，早期(在急性胰腺炎發(fā)病后的72 h內(nèi))的壞死清除術(shù)并發(fā)癥和病死率都比至少12 d后的延遲干預組高。早期手術(shù)組病死率是延遲手術(shù)組的2倍(56% vs 27%)，雖然未統(tǒng)計出顯著性差異(出于安全因素的考慮研究被叫停)，但早期手術(shù)組病死率的比值比為3.4倍。這些研究未將患者區(qū)分為感染組和無菌組，也未將感染性壞死作為手術(shù)指征。僅研究感染性壞死組時，早期(72 h內(nèi))手術(shù)干預的病死率為73%，而延遲至12 d干預的患者病死率為29%(P<0.05)。Hartwig的回顧性研究表明如果選擇早期手術(shù)，病死率也增加將近4倍。

以14～21 d為分界點的所有6篇文章也都支持延遲手術(shù)，該模型預測采取早期干預的病死率增加近5倍。雖然在關(guān)于實際手術(shù)干預時機的研究設(shè)計上存在輕微的變異，但所有研究均大約在2周的范圍。

有4篇文章將延遲壞死組織清創(chuàng)術(shù)設(shè)定在第30天，延遲手術(shù)干預的生存獲益高達近4倍。

5.2 定量合成 在匯總研究數(shù)據(jù)之前，評估了研究的方法學和臨床異質(zhì)性，發(fā)現(xiàn)干預和比較參數(shù)的定義存在變異，沒有哪2項研究使用相同的時間框架。試圖通過運行3個獨立的Meta分析來糾正這一點，但是發(fā)現(xiàn)在12 d組中，早期外科干預增加病死率的相對危險度高達4.88(95%可信區(qū)間：3.53～6.73)。

5.3 證據(jù)評級 在比較即刻壞死組織清除和延遲72 h手術(shù)時，整體數(shù)據(jù)質(zhì)量評級低。未發(fā)現(xiàn)嚴重偏倚、不一致性、間接性或發(fā)表偏倚風險。有1項隨機研究，其結(jié)果與觀察性研究的數(shù)據(jù)一致。然而，由于研究樣本量較小，并且只有2項研究采用同一時間窗設(shè)定，導致存在不精確性。即便有不精確性和證據(jù)質(zhì)量相對低的缺點，效應(yīng)量級仍很大，相對危險度為3.71。

選擇12 d作為劃分早期和延遲手術(shù)的時間節(jié)點時，數(shù)據(jù)更多，但不精確性也增加。評估結(jié)果時，不存在嚴重偏倚、間接性或發(fā)表偏倚風險。但由于研究在確切的干預時機上存在變異，因此有非常嚴重的不一致性。從觀察性研究(被認為是低質(zhì)量的)開始，因不一致性將評級下調(diào)，因此證據(jù)的整體質(zhì)量非常低。

最后，采用30 d作為劃分界限評估病死率降低的結(jié)果時，也未發(fā)現(xiàn)嚴重偏倚、間接性風險。僅有觀察性研究，降低了整體評級。但由于在30 d時干預方式的變異，導致存在嚴重的不精確性，因此證據(jù)的整體質(zhì)量評級較低。

5.4 胰腺壞死手術(shù)時機的討論(PICO 1) 傳統(tǒng)上，急性胰腺炎發(fā)病數(shù)周內(nèi)干預的適應(yīng)證包括明顯感染的急性壞死性積聚，伴隨臨床癥狀惡化和膿毒癥等表現(xiàn)。對應(yīng)的是，接受最大強度的支持治療臨床癥狀仍然惡化但未見感染的患者，不作為外科引流和壞死物質(zhì)清除術(shù)的指征。對此類患者將外科干預視作挽救性手術(shù)的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)并未達到預期挽救生命的效果。但其中有一個例外是當出現(xiàn)腹腔間隔室綜合征時，手術(shù)減壓可能拯救生命。

除了多器官衰竭和APACHE Ⅱ (急性生理評分)高評分以外，早期手術(shù)已經(jīng)被證實為急性壞死性胰腺炎預后差的獨立預測因子。一些病例系列研究也強調(diào)，手術(shù)被推遲時，病死率會降低。正如2002年國際胰腺協(xié)會指南所提倡的，將開放手術(shù)推遲至少3～4周，可降低并發(fā)癥和病死率。干預推遲時，壞死組織與存活組織分界清晰，在實施壞死組織清創(chuàng)術(shù)時，能做到最少的存活組織切除，有助于遠期較好的內(nèi)分泌和外分泌功能的保留，也能減少術(shù)后不良事件的發(fā)生。在一些單中心研究機構(gòu)對更改干預時機進行的病例系列研究中，延遲手術(shù)的優(yōu)勢尤其明顯。當因出現(xiàn)內(nèi)臟穿孔、出血、瘺、梗阻或者腹腔間隔室綜合征等癥狀需要急診干預時，不要求同期引流或清除壞死組織。

5.5 推薦 專家組認定證據(jù)的質(zhì)量總體較低，認為大多數(shù)患者均非常重視延遲手術(shù)可能帶來的病死率減半的效果。雖然確切的延遲時間尚存疑問，但延遲手術(shù)(不管是延遲至少12 d還是可能30 d)均會導致病死率的額外下降。這一結(jié)果允許基于患者的傾向選擇而強烈推薦延遲手術(shù)。因此，對成年胰腺壞死患者，建議將胰腺壞死組織清除手術(shù)至少推遲到第12天，而非早期手術(shù)。

6 胰腺壞死采用輔助治療取得的結(jié)果(PICO2)

PICO問題2

成人胰腺壞死患者(P)，初始采用外科干預(I)和PCD或DEN(C)相比，能否降低病死率(O)？

6.1 定性合成

使用微創(chuàng)技術(shù)可以延遲甚至避免外科清創(chuàng)。壞死組織清創(chuàng)的兩種主要輔助治療措施是PCD和DEN或二者兼而有之。

6.1.1 PCD與手術(shù)對比 PCD最初用于開腹壞死組織清創(chuàng)術(shù)后殘余物質(zhì)積聚的引流，目前越來越多地作為一種升階梯治療措施，以延緩或減少手術(shù)需要，或者作為內(nèi)鏡壞死組織清創(chuàng)術(shù)的輔助措施。研究表明，放置引流可以延緩手術(shù)，降低病死率。一項系統(tǒng)回顧分析納入了11項研究的384例患者，采用PCD作為胰腺壞死的初始治療方式。70%的患者存在感染性壞死，平均每個患者放置2根引流管，總體治療成功率為56%。在2項前瞻性研究中，單獨PCD治療胰腺壞死的臨床成功率為33%和35%，有27%的患者發(fā)生外瘺等不良事件。有10項研究設(shè)有初始PCD與手術(shù)干預的對照，雖然多數(shù)研究樣本量小且沒有足夠效力顯示病死率的差異，但確實證明有很大比例的患者僅采用PCD就可以得到完全緩解。

6.1.2 DEN與手術(shù)對比 采用GRADE對初始內(nèi)鏡和手術(shù)干預進行全面分析比較尚無法實現(xiàn)。雖然有大量的病例系列研究證明內(nèi)鏡干預的可行性和安全性，但僅有一項研究對這2種干預方式做了比較，此外有一項樣本量較小的前瞻性隨機試驗對該結(jié)論提出挑戰(zhàn)。荷蘭胰腺炎研究小組將DEN與微創(chuàng)壞死組織清創(chuàng)術(shù)(如不可行，則采用開放壞死組織清創(chuàng))進行比較。20例患者隨機分配，每組10例。結(jié)果顯示，在炎癥標志物和主要并發(fā)癥的綜合終點方面，DEN優(yōu)于外科壞死組織清創(chuàng)術(shù)。使用內(nèi)鏡壞死組織清創(chuàng)術(shù)時，新發(fā)器官衰竭明顯減少(0 vs 50%，P=0.03), 胰瘺也明顯減少(10% vs 70%，P=0.02)。與外科手術(shù)相比，DEN組病死率有一定下降趨勢(10% vs 40%)。該作者的結(jié)論是，對于感染性壞死，DEN比外科壞死組織清創(chuàng)術(shù)更具優(yōu)勢；缺點是采用DEN的患者平均需要3次手術(shù)，而外科手術(shù)壞死組織清創(chuàng)僅需1次(P=0.007)。

總結(jié)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，DEN總體并發(fā)癥發(fā)生率為27%，病死率為5%，低于大多數(shù)采用外科手術(shù)的研究。多次治療(中位為3～6次)后成功率可高達80%～90%。然而，應(yīng)該注意的是，上述研究中入組的多數(shù)患者并不需要在入ICU前預先干預，而且感染性壞死率比大多數(shù)外科研究低。這些觀察結(jié)果強化了這一概念，即比較不同的病例報告和技術(shù)時，必須要考慮患者的特征。

6.1.3 PCD聯(lián)合DEN PCD的優(yōu)勢在于適用范圍廣，可以經(jīng)腹盆腔左、右側(cè)的經(jīng)腹膜腔和腹膜后途徑完成，可放置多根導管，多次手術(shù)之間可以沖洗導管。但一個主要的局限是，至少20%的患者會發(fā)生胰瘺，部分患者可因竇道和主胰管相通而無法閉合。將PCD與DEN的方法相結(jié)合，可以預防胰外瘺，也可避免反復實施內(nèi)鏡干預壞死組織清創(chuàng)。經(jīng)皮途徑?jīng)_洗，經(jīng)黏膜瘺途經(jīng)沖出，可以看作是完成了某種意義上的清創(chuàng)。在某中心的病例對照研究中，與單純PCD相比，聯(lián)合經(jīng)皮-內(nèi)鏡途經(jīng)可以增加非手術(shù)緩解率，使住院時間縮短，引流拔除時間縮短，CT檢查次數(shù)減少，引流管數(shù)量減少。

6.2 定量合成 在檢查這些數(shù)據(jù)時，未發(fā)現(xiàn)不同類型的引流術(shù)對病死率的影響有區(qū)別。其他的研究終點，如手術(shù)的次數(shù)，未能有足夠多的研究可以導出結(jié)論。值得注意的是，I2統(tǒng)計值是55%，意為屬于“中度非均質(zhì)性范疇”，表明研究數(shù)據(jù)可能無法比較。

6.3 證據(jù)評級 使用GRADE框架來評估病死率降低的結(jié)果，不存在嚴重的偏倚、不一致性或間接性風險。但是由于研究樣本量都很小且可信區(qū)間較大，導致了嚴重的不精確性。從觀察性研究開始，指南編委會便因不精確性將評級下調(diào)，因此證據(jù)總體質(zhì)量非常低。

6.4 胰腺壞死采用輔助治療的討論(PICO2) 除了手術(shù)以外，還有多種非手術(shù)方法治療胰腺壞死。問題在于這些研究的患者群、感染壞死的定義以及不同技術(shù)的異質(zhì)性較大。除隨機對照研究外，其結(jié)果不具備可比性。與手術(shù)相比，非手術(shù)方法的效果不一，并顯示出明確的病死率下降。非手術(shù)方法的優(yōu)點是干預后系統(tǒng)性并發(fā)癥發(fā)生率降低，以及新發(fā)器官衰竭的風險較低。在一些回顧性研究中，使用微創(chuàng)治療方案時，局部不良事件包括出血和瘺的發(fā)生率似乎略有增加，盡管這一結(jié)果可能只反映了不良事件定義的不同，或只代表了學習曲線相關(guān)的早期結(jié)果。

PCD可以用作初始治療，其他技術(shù)的輔助手段和殘余壞死或感染性物質(zhì)積聚的補救治療，方法包括經(jīng)腹膜腔或腹膜后途徑放置12～30 Fr導管。通常優(yōu)先選擇腹膜后途徑，因其可以避免污染和腸瘺，還可實施升階梯治療?？傮w上，對每處積聚區(qū)至少需要1個單獨的導管，結(jié)局是每個患者可能需放置多個導管。PCD時引流管的最佳尺寸、最合適的數(shù)量及引流管的最佳管理方法目前尚不清楚。

DEN是將軟式內(nèi)鏡經(jīng)口經(jīng)黏膜途徑穿刺入壞死腔，然后完成機械清創(chuàng)和沖洗，要求壞死腔距胃或十二指腸腔幾厘米以內(nèi)才能實施。一般來說，需要3～6次治療才能完成壞死腔的清創(chuàng)。

在一項比較內(nèi)鏡干預和手術(shù)清創(chuàng)的多中心隨機研究中，病死率無顯著差異。該研究結(jié)論得到了顯示DEN具備安全性的一些病例系列研究的支持，其中一些報告病死率數(shù)據(jù)比早期外科手術(shù)組要低。所以，將面對的問題是：與過去的開放早期外科手術(shù)相比，新的微創(chuàng)外科清創(chuàng)術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和病死率均顯著降低，但仍無法明確某一種方式比另一種更具優(yōu)勢。

目標壞死腔的位置是制約內(nèi)鏡經(jīng)胃入路的一個因素。位于中央的壞死腔幾乎都可以穿刺到，但左側(cè)和腰部的腔則不同。因此，當壞死腔與胃和十二指腸沒有明確鄰接關(guān)系時，VARD和其他經(jīng)皮腹膜后途徑仍將繼續(xù)扮演重要角色。

6.5 推薦 該主題的證據(jù)總體質(zhì)量很低。PCD和內(nèi)鏡清創(chuàng)術(shù)可能在治療胰腺壞死的過程中發(fā)揮決定性的作用，可用于將手術(shù)推遲至一個安全的時間。將PCD或DEN作為首選治療措施對病死率的影響仍然存疑，但肯定會增加總干預次數(shù)，同時相應(yīng)地導致住院時間和潛在的醫(yī)療費用增加。大量的研究分析顯示，不同類型的干預措施效果相近，表明醫(yī)療團隊有能力針對不同患者進行個體化調(diào)整，也允許指南在有條件選擇最適合患者的干預措施的情況下提供推薦意見。

推薦意見：在發(fā)病30 d內(nèi)，對有癥狀的感染性壞死組織積聚的成年患者，只有當患者在影像或內(nèi)鏡引導的引流術(shù)后癥狀無法改善時，才建議進行手術(shù)治療。30 d后，3種引流方式結(jié)果相似。

7 治療胰腺壞死手術(shù)入路的結(jié)果(PICO3)

PICO問題3

成年胰腺壞死患者(P)，接受微創(chuàng)外科手術(shù)干預(I)和開放手術(shù)干預(C)相比，病死率是否能夠降低(O)？

7.1 定性合成 開放壞死組織清創(chuàng)術(shù)有相對較高的并發(fā)癥發(fā)生率(34%～95%)和病死率(6%～25%)。著眼于開放壞死組織清創(chuàng)，不同的歷史時期略有差異。在本研究納入的6項研究中，所有開放組的患者均接受了不同的清創(chuàng)術(shù)，然后關(guān)腹后行術(shù)后灌洗。

對于危重患者，微創(chuàng)手術(shù)與開放手術(shù)相比，被認為可產(chǎn)生較少的應(yīng)激。升階梯治療的方法目前得到了一期可行性、二期安全性和有效性數(shù)據(jù)的支持。有一項隨機對照試驗(PANTER試驗)評估升階梯治療作為一線治療方式是否優(yōu)于開放壞死組織清創(chuàng)術(shù)。在這項荷蘭的多中心試驗中，45例患者被隨機分配到即刻壞死組織清創(chuàng)組，43例患者被隨機分配到升階梯治療組，2組患者的基線特征相似。升階梯組的結(jié)果顯著優(yōu)于開放手術(shù)組，升階梯組中死亡或主要并發(fā)癥的發(fā)生率為40%，而開放壞死組織清創(chuàng)組為69%，病死率二者相近(19% vs 16%)。升階梯組有12%的患者出現(xiàn)新發(fā)多器官衰竭，而開放壞死組織清創(chuàng)組為42%。遠期并發(fā)癥包括切口疝(7% vs 24%)、新發(fā)糖尿病(16% vs 38%)、胰酶使用(7% vs 33%)以及治療費用等方面升階梯組明顯較低。而且值得注意的是，在升階梯組中，35%的患者不曾需要行壞死組織清創(chuàng)。

7.2 定量合成 在匯總研究數(shù)據(jù)之前，從方法學和臨床異質(zhì)性的角度對研究進行了評估，并確定了干預措施和比較指標定義的變異。結(jié)果顯示，微創(chuàng)組病死率較低，相對危險度為0.51(95%可信區(qū)間：0.32 ～0.81。值得注意的是，I2統(tǒng)計值為0，表明研究具有可比性。

7.3 證據(jù)評級 未發(fā)現(xiàn)嚴重的偏倚、不一致性、間接性或發(fā)表偏倚風險。然而，由于研究樣本量很小，可信區(qū)間很大，因此存在嚴重的不精確性。關(guān)于這一研究主題有一項隨機試驗以及幾項大型回顧性研究。盡管如此，證據(jù)總體質(zhì)量仍較低。

7.4 胰腺壞死手術(shù)干預方法的討論(PICO3) 開放清創(chuàng)手術(shù)是感染性壞死、有癥狀的無菌性包裹性壞死的標準治療方法，目的是徹底清除壞死組織。最古老且最成熟的方法包括開放剖腹術(shù)或腹膜后腰部切口人工清創(chuàng)術(shù)。壞死組織清除后，腹腔可能會保持開放，或放置引流管用于術(shù)后持續(xù)沖洗。術(shù)后沖洗技術(shù)可減少手術(shù)次數(shù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。也有團隊主張腹腔關(guān)閉。對于某些壞死組織清除不完全的病例，如果需要灌洗和進一步術(shù)后壞死組織清創(chuàng)(降階梯治療)，還可以采用PCD。指南編委會選擇將開放性的壞死組織清創(chuàng)合并成一個隊列，即便其在手術(shù)技術(shù)方面存在一些差異。理由在于，在比較開放壞死組織清創(chuàng)術(shù)的主要方法時，由于數(shù)據(jù)有限，沒有形成共識認為某種干預比另一種更好。

開放初始壞死組織清創(chuàng)術(shù)的一種替代方案是升階梯治療，先采用微創(chuàng)方法控制壞死，推遲或有時完全避免確定性的壞死組織清創(chuàng)。第一步通常是PCD，最好通過左側(cè)腰部入路進入腹膜后。替代路徑是經(jīng)皮經(jīng)腹膜腔或內(nèi)鏡腔內(nèi)引流，目的是推遲或排除手術(shù)的必要性。如果引流無法控制膿毒癥，則采取下一步措施，通過VARD、竇道內(nèi)窺鏡或DEN進行清創(chuàng)治療。這些方法被認為對已經(jīng)十分危重的患者來說應(yīng)激更小。

一個潛在的問題是手術(shù)方法和手術(shù)時機的效應(yīng)重疊。設(shè)計升階梯治療的目的是在可能的情況下將手術(shù)推遲到30 d后。鑒于前文的PICO問題傾向于推遲手術(shù)干預，在升階梯治療中獲得的益處有可能是由于手術(shù)時機而非手術(shù)方法所導致的。雖然有一些病例系列研究顯示早期腹腔鏡手術(shù)干預可以安全實施，但尚沒有腹腔鏡輔助胰腺壞死組織清創(chuàng)和開放手術(shù)的比較研究。

伴隨某種手術(shù)的可能的學習曲線也要加以認識。雖然荷蘭的研究顯示出顯著的結(jié)果改善，但其樣本量較小，在其他人群中尚未得到廣泛的重復驗證。雖然急診外科醫(yī)生有充足的經(jīng)驗處理解剖異常的患者，但也有可能對本病的進程以及從腹膜后角度處理本病并沒有充分的經(jīng)驗。介紹任何一種新的手術(shù)技術(shù)時，必須要承認，隨著時間推移，外科醫(yī)生技能增強，患者結(jié)局會有改善。已發(fā)表的文獻中，尚無關(guān)于病例系列早期和后期結(jié)果比較的研究。

7.5 推薦 雖然證據(jù)整體質(zhì)量評級較低。但研究小組認為，大多數(shù)患者都會高度重視術(shù)后器官衰竭下降1/3、病死率下降50%的可能性，因此做出強烈推薦。

推薦意見：在治療成人胰腺壞死時，即便明確有感染性壞死，仍推薦患者采用升階梯治療方式實施手術(shù)干預，包括積極采用PCD以推遲手術(shù)，或者甚至是將之作為徹底治療壞死的手段，后者可能是這一外科干預技術(shù)與實際開放外科手術(shù)相比的真實獲益之處。該推薦建立在低級別證據(jù)基礎(chǔ)上，但患者有顯著獲益。

8 未來的研究

雖然等待胰腺壞死成熟可以降低病死率，但準確的時間節(jié)點仍屬未知，尚需進一步的研究來評估各種技術(shù)組合的效果，包括內(nèi)鏡、PCD和腹膜后腔鏡技術(shù)等。有一些比較上述治療方法的研究正在進行。2013年啟動的TENSION試驗是一項隨機對照、平行分組優(yōu)效性多中心試驗。研究對象為具有(或懷疑)感染性壞死性胰腺炎、有干預指征且2種治療方式均制定為可行的患者，隨機分配到內(nèi)鏡或外科升階梯治療組。主要觀察終點是在隨機分組后6個月內(nèi)患者的死亡和主要并發(fā)癥發(fā)生率。

9 結(jié)論

在治療胰腺和胰周壞死的不同階段有許多不同的方法可供選擇。這些干預措施應(yīng)該在具備最優(yōu)化的重癥監(jiān)護和醫(yī)療管理以及多學科診療和專科診療條件的中心進行。

干預主要針對臨床表現(xiàn)加重和存在癥狀的患者，特別是存在空腔臟器梗阻的患者。出現(xiàn)腹腔間隔室綜合征或內(nèi)臟穿孔時，需要緊急手術(shù)但不需要行壞死組織清創(chuàng)術(shù)。在最初的幾周內(nèi)，針對胰腺壞死進行干預通常預后較差，只能應(yīng)用于癥狀嚴重的感染性壞死患者，而且可能達不到預期的有益效果。

過去，最為廣泛采用的感染性壞死處理方法是開放壞死組織清創(chuàng)術(shù)。現(xiàn)在，大多數(shù)病例可以在有特殊專長的?？浦行慕邮芪?chuàng)治療。PCD、DEN和腹腔鏡方法都可以用于治療感染壞死。對某些有廣泛胰周壞死的病例可以采用聯(lián)合治療。現(xiàn)有的證據(jù)支持通過內(nèi)鏡壞死組織清創(chuàng)術(shù)或PCD來推遲外科手術(shù)，然后在有需要的情況下采取升階梯治療清除壞死組織。

治療胰腺壞死的首要原則是，沒有一種方法適用于所有的患者。為達到最佳治療效果，最好的策略是個體化、綜合化地選擇使用這些方法。

[本文首次發(fā)表于J Trauma Acute Care Surg, 2017, 83(2): 316-327]

AnexerptofsurgicalmanagementofpancreaticnecrosisapracticemanagementguidelinefromtheEasternAssociationfortheSurgeryofTraumain2017

HEGao,YANGGuiyuan,YANGXiaojun,etal. (PancreasCenter,TheSecondAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing210003,China)

pancreatitis, acute necrotizing; debridement; postoperative complications; United States; practice guideline

R657.51； R619

B

1001-5256(2017)10-1898-06

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.10.010

2017-07-05；

2017-07-10。

何杲(1994-)，男，主要從事胰腺疾病方面的研究。

錢祝銀，電子信箱：qianzhusilver@163.com。

引證本文：HE G, YANG GY, YANG XJ, et al. An exerpt of surgical management of pancreatic necrosis: a practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma in 2017[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(10): 1898-1903. (in Chinese)

何杲， 楊桂元， 楊曉俊， 等. 《2017年美國東部創(chuàng)傷外科學會胰腺壞死手術(shù)治療實踐管理指南》摘譯[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(10): 1898-1903.

(本文編輯：王 瑩)