許海蓉

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州市立醫(yī)院北區(qū)，江蘇 蘇州 215008）

?病例報告?

1例ECMO聯(lián)合CRRT救治重度氫氟酸中毒患者的護(hù)理

許海蓉

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州市立醫(yī)院北區(qū)，江蘇 蘇州 215008）

目的 提高人們對連續(xù)性腎臟替代療法（CRRT）聯(lián)合體外膜肺氧合（ECMO）救治重度氫氟酸中毒的認(rèn)識。方法 對患者先進(jìn)行呼吸機(jī)機(jī)械通氣，再行ECMO9天聯(lián)合CRRT19天治療。在CRRT過程中要注意超濾量的控制、抗凝劑的劑量、濾器及管路堵塞等問題。結(jié)果 結(jié)合多臟器功能支持及創(chuàng)面的治療，患者治療40天后病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)燒傷科行擴(kuò)創(chuàng)+植皮治療。99天后患者痊愈出院。結(jié)論 在多器官功能支持及創(chuàng)面的治療基礎(chǔ)上，依據(jù)病情及早進(jìn)行CRRT聯(lián)合ECMO治療，可改善重度氫氟酸中毒的預(yù)后。

體外膜肺氧合；連續(xù)性腎臟替代療法；氫氟酸中毒

氫氟酸是一種具有強(qiáng)腐蝕性、強(qiáng)毒性的無機(jī)酸，即使是小面積的氫氟酸燒傷，也可引起嚴(yán)重皮膚及深部組織損害、低血鈣及全身中毒癥狀，若吸入其氣體可造成呼吸道嚴(yán)重?fù)p傷，導(dǎo)致氟中毒而死亡[1]。體外膜式氧合（ECMO）作為一種體外生命支持方式，在顯著改善患者氧合及通氣的同時，可使肺得以“休息”，為原發(fā)病的治療和肺的修復(fù)贏得足夠的時間，已成為嚴(yán)重呼吸衰竭有效的終極治療手段[2]。此外，ECMO的應(yīng)用有助于降低呼吸機(jī)的支持力度，減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。連續(xù)性腎臟替代療法（CRRT）通過彌散、對流和吸附等方式清除機(jī)體代謝產(chǎn)物、毒素、藥物，對內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)具有重要作用[3]。我院聯(lián)合應(yīng)用ECMO及CRRT成功救治1例重度氫氟酸中毒患者，現(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

患者，男，24歲，2014-12-09因工作時不慎滑入酸洗液（硝酸50%、氫氟酸100g/L）水池中，吞、嗆酸洗液，頭面頸軀干會陰臀四肢被化學(xué)灼傷，用清水沖洗20分鐘后送我院急診。診斷：①全身多處化學(xué)灼傷60%（深Ⅱ°47%，Ⅲ°13%）合并燒傷休克。②吸入性損傷（重度）。③氫氟酸化學(xué)中毒。入院后予創(chuàng)面清創(chuàng)，緊急氣管切開、呼吸機(jī)輔助通氣，液體復(fù)蘇抗休克，轉(zhuǎn)入ICU?；颊哜}離子濃度0.192 mmol/L，處于昏迷狀態(tài)，痛覺遲鈍。入ICU后給予葡酸鈣眼部、口腔及胃管內(nèi)沖洗，葡酸鈣氣道霧化，及持續(xù)靜脈泵入，在PICCO監(jiān)測下行CRRT治療清除小分子（氟）和中分子（肌球蛋白）物質(zhì)[4]。同時進(jìn)行抗感染，加強(qiáng)氣道管理，保護(hù)重要臟器功能，防治消化道應(yīng)激性潰瘍及其他并發(fā)癥等對癥、支持治療。患者當(dāng)日出現(xiàn)10次室顫，心跳停搏，予以電除顫及胸外按壓等搶救后患者心跳恢復(fù)穩(wěn)定。次日患者氧合指數(shù)進(jìn)行性下降，診斷為ARDS，予行ECMO建立體外循環(huán)，9日后患者心肺功能穩(wěn)定，撤除ECMO并予血管修補(bǔ)術(shù)。19日后尿液中氟離子濃度0.58mmol/L[5]，予停止CRRT。35日后血鈣濃度2.76 mmol/L，停止靜脈補(bǔ)鈣?；颊邉?chuàng)面繼續(xù)每日1%磺胺嘧啶銀霜換藥，局部清創(chuàng)等對癥處理，傷后第41天，患者病情逐步穩(wěn)定，轉(zhuǎn)燒傷科后經(jīng)2次擴(kuò)創(chuàng)+植皮術(shù)治療，創(chuàng)面愈合。入院后第61天脫機(jī)成功，第99天病情好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù) 理

2.1 循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測

本病例曾多次心跳停搏，故行V-A（股V-股A）ECMO體外膜肺氧合支持治療[6]。初始流速為2.7 L/min，離心泵轉(zhuǎn)速3000，氣流量2.5 L/min，水箱溫度36.5°，病情穩(wěn)定后，逐漸減低流速。離心泵運(yùn)轉(zhuǎn)期間，保持血流速度穩(wěn)定，每小時在體外膜氧合出入量記錄單上準(zhǔn)確記錄流速，離心泵轉(zhuǎn)速，氣流量，同時監(jiān)測體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度，尿量及血流動力學(xué)（心輸出量、有創(chuàng)動脈血壓、中心靜脈壓等）。動脈氧分壓達(dá)90 mmHg，MBP維持在60～80 mmHg，中心靜脈壓維持在5～12 cmH20，尿量＞1 ml/kg·h，既保證重要臟器血流灌注，又減少心臟的負(fù)荷。以免灌注量不足時，血液流速相應(yīng)減慢而發(fā)生膜肺堵塞。本例患者使用ECMO治療9天后成功撤機(jī)。

2.2 呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測及護(hù)理

體外膜氧合機(jī)械通氣的主要目標(biāo)是“肺休息”，主張實(shí)行保護(hù)性肺通氣策略[2]。本病例使用A/C呼吸模式[7]，氧濃度50%，潮氣量360 ml，峰壓≤30 cmH2O，呼氣末正壓最10～20 cmH2O，呼吸頻率10次/min，PaO維持在200～300 mmHg，PaC02維持在35～50 mmHg。使用呼吸機(jī)期間，密切觀察患者的呼吸、血氧飽和度、氣道峰壓、平臺壓、血?dú)夥治龅慕Y(jié)果及時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。做好呼吸管道的護(hù)理，加強(qiáng)濕化，保持氣道通暢。準(zhǔn)確記錄痰液的性狀、量、色的變化，防止痰液過于黏稠阻塞氣道。床頭抬高30～45°，每班監(jiān)測氣囊壓力，維持在25～30 cmH2O，以控制和減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生。

2.3 ECMO及CRRT管路的管理

（1）管路連接：將血液從ECMO管路近離心泵側(cè)，經(jīng)CRRT管路動脈端進(jìn)入CRRT導(dǎo)管及濾器，后經(jīng)CRRT管路靜脈端進(jìn)入ECMO管路近氧合器側(cè)，最后進(jìn)入體內(nèi)。

（2）氧合器及管道的護(hù)理：ECMO轉(zhuǎn)流期間，要監(jiān)測氧合器前后壓力，壓力差＞30 mmHg時，檢查氧合器是否有血凝塊，各管道及氧合器內(nèi)有無血栓、氣泡、血漿滲漏等情況的發(fā)生，必要時更換氧合器。ECMO的管道長且粗，置入長度達(dá)50 cm，務(wù)必妥善固定。為避免管道滑脫，給予患者咪達(dá)唑侖+瑞芬太尼持續(xù)鎮(zhèn)靜，Ramsay評分4～5分。在為患者變換體位時，由專人負(fù)責(zé)看護(hù)管路是否固定妥當(dāng)，同時對患者使用保護(hù)性約束；每班重點(diǎn)交接置管部位有無滲血、滲液；固定是否牢靠及置入刻度；保持各管道接頭、氧氣管、電源接頭連接緊密，無扭曲脫落，確保ECMO機(jī)器的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。在ECMO導(dǎo)管上采集血標(biāo)本，要嚴(yán)格無菌操作，避免空氣栓塞的發(fā)生。

2.4 CRRT的護(hù)理

（1）持續(xù)評估：在CRRT開始前，對患者進(jìn)行完整的護(hù)理評估：目前的診斷和治療方案、實(shí)驗(yàn)室檢查、中心靜脈壓、血管活性藥物的劑量、液體出入量等。CRRT開始后繼續(xù)監(jiān)測，評估患者對透析的耐受程度以及中心靜脈壓、動脈血?dú)?、生化指?biāo)的變化。本科室設(shè)有CRRT 出入量記錄單，每小時記錄結(jié)算液體出入量及超濾量以到液體進(jìn)出平衡，避免超濾過快而致低血壓。

（2）引血速度：CRRT引血時血流速度宜慢，控制在50～80 ml/min，待生命體征穩(wěn)定后再將血流速調(diào)至100～150 ml/min的正常水平，以防止低血壓發(fā)生[8]。

（3）動態(tài)觀察：在運(yùn)行過程中，密切監(jiān)測動脈壓、靜脈壓、跨膜壓、置換液量、廢液量及各動力泵運(yùn)轉(zhuǎn)情況；動脈、靜脈的空氣壺內(nèi)有無凝血塊；管路及濾器的顏色是否變暗、分層，及時發(fā)現(xiàn)凝血、漏血、吸出不暢等情況，第一時間排除報警故障。

（4）保持內(nèi)環(huán)境平衡：避免CRRT管路輸注輸血、脂肪乳、高滲糖等液體。CRRT過程中會影響抗生素在體內(nèi)的代謝及治療的效果，應(yīng)盡量避開透析治療的時間，血管活性藥物根據(jù)病情隨時調(diào)整。監(jiān)測血電解質(zhì)，保證內(nèi)環(huán)境平衡。本例是氫氟酸中毒，入院時血清離子鈣0.192 mmol/L，后經(jīng)靜脈持續(xù)補(bǔ)鈣[9]，至傷后35天血鈣濃度正常而停止補(bǔ)鈣。期間要注意低鈣內(nèi)環(huán)境下可致細(xì)胞內(nèi)的鉀離子釋放，從而使血鉀升高。本例未出現(xiàn)高血鉀現(xiàn)象。

2.5 凝血功能監(jiān)測及抗凝劑的使用

本例采用CVVHDF模式，預(yù)充后以前稀釋量進(jìn)行，患者全身肝素化。肝素首劑劑100 U/kg，后用量5～26 u/kg/h，每2小時監(jiān)測活化凝血時間（ACT），及時調(diào)整肝素用量，保持ACT在160～200 S。每天常規(guī)檢測出凝血時間、血紅蛋白、血小板、紅細(xì)胞壓積。

2.6 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

（1）出血：出血是ECMO轉(zhuǎn)流患者最常見的并發(fā)癥，轉(zhuǎn)流期間需定時觀察瞳孔的變化，保持絕對的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，觀察和防止顱內(nèi)出血。本例予每日輸注成分血，以保證血色素大于100 g/L，血小板＞100×109/L。嚴(yán)密觀察置管處及皮膚黏膜、大小便、引流液等有無出血，選用有創(chuàng)動脈穿刺留置管口，減少不必要的穿刺。在撤離ECMO時，采取在明視下吻合血管，減少拔管后的出血和滲血。

（2）缺血與栓塞：肢體缺血壞死與ECMO插管有較為明確的關(guān)系[10]。有文獻(xiàn)報道[11]，應(yīng)用股動脈插管安置ECMO導(dǎo)致下肢缺血的發(fā)生率高達(dá)20%。本例ECMO導(dǎo)管置入股V與股A，因此要求下肢制動，防止導(dǎo)管脫出。故要注意下肢血運(yùn)情況：有無下肢僵硬、蒼白、腫脹；并檢測足溫及足背動脈搏動。

（3）感染：①患者大面積燒傷，免疫系統(tǒng)低下，留置導(dǎo)管護(hù)理及CRRT過程中的無菌操作是預(yù)防感染的重要環(huán)節(jié)。動靜脈及留置導(dǎo)管的穿刺部位每日碘伏消毒，更換敷料，并觀察穿刺處的情況。CRRT過程中的取血都要嚴(yán)格消毒，減少感染。②密切觀察患者的體溫，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，口腔護(hù)理q6h，每日創(chuàng)面以1%磺胺嘧啶銀霜換藥，遠(yuǎn)紅外線照射保持創(chuàng)面干潔。③早期進(jìn)行痰、血、創(chuàng)面、尿培養(yǎng)并做藥敏試驗(yàn)，及早發(fā)現(xiàn)感染跡象。本例傷后第12天創(chuàng)面培養(yǎng)：銅綠假單胞菌+溶血葡萄球菌，使用亞胺培南聯(lián)合依替米星抗感染后18天患者背部、臀大部分創(chuàng)面已愈合，雙下肢后側(cè)、會陰創(chuàng)面正在溶痂中，滲液不多，無綠染，擬擇期手術(shù)治療下肢創(chuàng)面問題。

2.7 心理護(hù)理

病人年輕，起病急，病情危重，入院時家屬焦慮恐懼。我們及時與家屬溝通治療方案、病人病情，講述成功案例增加家屬的信心。病人意識恢復(fù)后，及時與病人溝通，了解患者的心理變化及其需要，采取有效的護(hù)理措施。每項(xiàng)治療操作前均告知并向患者介紹藥物的作用，治療與檢查的目的，與患者進(jìn)行溝通，取得患者信任[12]。氫氟酸燒傷后創(chuàng)面疼痛、頻繁換藥也令患者產(chǎn)生焦慮和恐懼，我們在換藥前給予心理疏導(dǎo)，同時使用鎮(zhèn)痛藥物減輕患者的疼痛感，緩解了患者的焦慮和恐懼，出院時病人及家屬對我們表示非常感激。

2.8 營養(yǎng)支持

早期營養(yǎng)支持能為機(jī)體提供燒傷修復(fù)所需要的熱量和各種營養(yǎng)物質(zhì)，有利于燒傷患者器官功能恢復(fù)，增強(qiáng)免疫力，預(yù)防和控制感染[13]但患者有胃腸道的酸誤入，故胃腸減壓與靜脈腸外營養(yǎng)并行。此期間應(yīng)觀察是否存在消化道出血，每班記錄胃液的顏色和量。ECMO運(yùn)行期間，靜脈營養(yǎng)過程中避免使用脂肪乳劑及脂樂維他，并監(jiān)測血糖的變化。傷后第7天回抽胃管，無液體引出即開始腸內(nèi)營養(yǎng)，自鼻胃管緩慢滴注5%葡萄糖氯化鈉注射液250 ml（20 ml/h），床頭床頭抬高30°，以防止腸內(nèi)營養(yǎng)液反流、誤吸。次日起給予百普力250 ml經(jīng)胃管鼻飼，患者腸內(nèi)營養(yǎng)過程中時有腹脹不適，我們堅(jiān)持由低濃度向高濃度，由少量向多量過渡。傷后27天患者完全腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

3 小 結(jié)

氫氟酸燒傷是常見的化學(xué)燒傷，小面積燒傷即可因氟中毒死亡[14]。該患者此次達(dá)60%，且有吸入性損傷，口腔消化道損傷，極其危重，死亡率極高。ECMO及早聯(lián)合CRRT治療，為重度氫氟酸中毒患者的救治提供了新的機(jī)遇，但其技術(shù)專業(yè)性強(qiáng)、并發(fā)癥較多，臨床護(hù)理難度大。需要ICU護(hù)理人員不斷更新知識，掌握新技術(shù)所需要關(guān)注的護(hù)理要點(diǎn)[15]，預(yù)防感染與其他并發(fā)癥的發(fā)生，保證治療的有效性。

[1] 張建芬,金 敏,何小鶯.區(qū)域性靜脈灌注葡萄糖酸鈣治療足部氫氟酸燒傷的護(hù)理配合[J].護(hù)理學(xué)雜志,2013,28(12):20-21.

[2] 劉松橋,邱海波.ECMO臨床應(yīng)用及進(jìn)展[J].中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報,2015,30(5):16-17.

[3] 張素蘭,王 芳,楊 忻.9例急性腫瘤溶解綜合征患者行連續(xù)性腎臟替代治療的護(hù)理[J].護(hù)理研究,2015,29(3):1127-1129.

[4] 季大璽.連續(xù)性血液凈化在ICU中的應(yīng)用指征及范圍[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2007,8(6):125,127.

[5] 張建芬,王新剛,張?jiān)?等.氫氟酸燒傷患者檢測尿氟的臨床意義[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2015,24(3):328-329.

[6] 王質(zhì)剛.淺談體外氧合療法在危重癥中的應(yīng)用[J].中國血液凈化,2008,11:581,584.

[7] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會危重癥醫(yī)學(xué)組.體外膜氧合治療成人重癥呼吸衰竭臨床操作推薦意見[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2014,37(8):572-578.

[8] 萬 娜,張春艷,賈燕瑞,等.12例重癥肺炎患者體外膜氧合聯(lián)合連續(xù)腎臟替代治療的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報,2015,22,(14):44-47.

[9] 馬惠珍,許麗娟.氫氟酸燒傷的急救護(hù)理理念[J].中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè),2011,21(17): 277-278.

[10] 胡金曉,龍 村,黑飛龍,等.體外膜肺氧合支持肢體并發(fā)癥10例分析[J].中國體外循環(huán)雜志,2011,9(1):6-8.

[11] 杜中濤,邢家林,劉 峰,等.經(jīng)股動脈插管建立體外膜肺氧合嚴(yán)重下肢缺血危險因素分析[J].中國體外循環(huán)雜志,2013,11(3):150-153.

[12] 李 珊,夏冬云,王淑琴.護(hù)理干預(yù)對氫氟酸燒傷患者創(chuàng)面恢復(fù)的影響[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2013,28(3):228.

[13] 續(xù)延軍.營養(yǎng)護(hù)理對大面積燒傷患者的療效分析[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2015,7(14):233-234.

[14] 王新剛,張?jiān)?韓春茂.氫氟酸燒傷的致傷機(jī)制及其治療的研究進(jìn)展[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2014,23(11):1294-1297.

[15] 許碧芳,李 娜,林秀霞.體外膜肺氧合聯(lián)合連續(xù)腎臟替代療法在重癥患者中的應(yīng)用與護(hù)理[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2013,19(6):689-700.

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ISSN.2095-8242.2017.056.11045.03

本文編輯：吳 衛(wèi)