·讀者園地·

碳酸鋰緩釋片的臨床使用
——讀者來(lái)信

碳酸鋰；不良反應(yīng)；藥物治療；毒性反應(yīng) ；

編輯先生：

我們最近在臨床上使用的鋰鹽劑型都換成了緩釋片，但不知道碳酸鋰緩釋片與以前的普通片有何區(qū)別，在雙相障礙的治療劑量是多少，如何調(diào)整劑量，還擔(dān)心緩釋劑型會(huì)不會(huì)促使鋰在體內(nèi)蓄積增加，導(dǎo)致鋰中毒的風(fēng)險(xiǎn)升高。請(qǐng)專家指教！

一位年輕的精神科醫(yī)生

答讀者來(lái)信

這位醫(yī)生：

目前國(guó)內(nèi)臨床上使用的碳酸鋰緩釋片采用的是骨架型緩釋技術(shù)，單次服藥后經(jīng)4～4.5 h血藥濃度達(dá)峰值，每日服藥1～2次；而碳酸鋰標(biāo)準(zhǔn)制劑(普通片)口服后1～1.5 h達(dá)峰，每日服藥2～3次。除此之外，碳酸鋰緩釋片與普通片在藥代學(xué)和藥效學(xué)諸方面都是相同的。

碳酸鋰緩釋片的使用劑量準(zhǔn)確地講是根據(jù)血鋰濃度來(lái)確定，對(duì)雙相障礙躁狂發(fā)作急性治療最佳血鋰濃度為0.8～1.2 mmol/L，維持治療為0.4～0.8 mmol/L，1.4 mmol/L為有效濃度上限[1]?！吨袊?guó)雙相障礙防治指南》(第2版)建議目標(biāo)血鋰濃度為0.8～1.2 mmol/L[2]。最近，國(guó)外一項(xiàng)鋰鹽與安慰劑對(duì)雙相障礙 I型患者維持治療的雙盲對(duì)照研究[3]顯示，血鋰濃度維持在0.6～1.2 mEq/L(1 mEq/L=1 mmol/L)時(shí)，躁狂或抑郁的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)均降低(P<0.001)；而血鋰濃度<0.6 mEq/L時(shí)，與安慰劑相比并不能降低躁狂或抑郁復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)(P>0.05)，與血鋰濃度0.6～1.2 mEq/L相比躁狂或抑郁復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)卻升高了1倍多(P<0.05)，提示足劑量的鋰鹽可以更有效地預(yù)防雙相障礙 I型躁狂或抑郁的復(fù)發(fā)。由于鋰不與血漿蛋白結(jié)合，也不參與代謝，在現(xiàn)有知識(shí)基礎(chǔ)上，只要具備檢測(cè)血鋰技術(shù)，臨床上完全能夠做到根據(jù)血鋰濃度來(lái)調(diào)整雙相障礙不同時(shí)期鋰鹽的使用劑量，可以說(shuō)這是精神科最精準(zhǔn)的治療。但是，如果不能檢測(cè)血鋰濃度，則應(yīng)根據(jù)藥物說(shuō)明書的推薦劑量，結(jié)合臨床(患者的耐受性)來(lái)調(diào)整。

鋰絕大部分(約95%)經(jīng)腎臟排出，從腎小球?yàn)V出的鋰約80%在近曲小管和鈉競(jìng)爭(zhēng)性重吸收，缺鈉或腎小球?yàn)V出減少可導(dǎo)致體內(nèi)鋰潴留，也就是蓄積，這是鋰排泄減少造成的，與是不是緩釋劑型完全無(wú)關(guān)。值得注意的是，鈉鹽攝入和血鋰水平呈負(fù)相關(guān)，增加鈉攝入可促進(jìn)鋰排除，缺鈉則鋰潴留，可使血鋰升高達(dá)中毒水平[1]。

鋰鹽的治療窗較窄，血鋰濃度超過(guò)1.4 mmol/L即可出現(xiàn)鋰中毒。加之腎小球?yàn)V出的鋰重吸收后仍保留原有活性，體內(nèi)蓄積過(guò)多后更易導(dǎo)致鋰中毒，因此，預(yù)防鋰中毒便成為鋰鹽臨床使用過(guò)程中最重要的問(wèn)題。一般來(lái)說(shuō)以有效血鋰濃度的下限作為鋰鹽治療的目標(biāo)劑量較恰當(dāng)，因?yàn)闄z測(cè)血鋰常規(guī)在早晨未服藥之前采樣，這時(shí)血鋰濃度基本上是一天當(dāng)中的最低點(diǎn)。必須指出的是，臨床上不能依靠血鋰檢測(cè)來(lái)預(yù)防鋰中毒，切不可錯(cuò)誤地認(rèn)為有了血鋰檢測(cè)就不會(huì)發(fā)生鋰中毒。因?yàn)榧词棺龅矫恐軝z測(cè)1次血鋰，只要患者連續(xù)數(shù)天鈉的攝入過(guò)少和/或丟失過(guò)多均可誘發(fā)鋰中毒。所以，預(yù)防鋰中毒更重要的是需要密切關(guān)注各種可造成機(jī)體缺鈉的有關(guān)因素。對(duì)于精神疾病患者，除了軀體、藥物相互作用等因素外[1]，進(jìn)食即鈉的攝入多少顯然是最常見(jiàn)的影響因素，故須做好患者及家屬的健康教育。當(dāng)然也不應(yīng)以增加鈉的攝入作為預(yù)防鋰中毒的一個(gè)手段，因?yàn)檫@必然提高了達(dá)到有效血鋰濃度的鋰鹽劑量，從而增加了鋰從腎小球?yàn)V出及腎臟負(fù)擔(dān)。因此，健康教育的重點(diǎn)是，要求患者保持正常的規(guī)則的飲食及鈉攝入，一旦出現(xiàn)各種可導(dǎo)致缺鈉的情況時(shí)(如持續(xù)的低鹽飲食或進(jìn)食銳減、發(fā)熱、腹瀉、脫水等)，就應(yīng)及時(shí)減藥或臨時(shí)停藥。另外，鋰鹽治療中出現(xiàn)中毒往往有先兆或早期中毒癥狀，例如反復(fù)嘔吐和腹瀉、雙手細(xì)顫變?yōu)榇执笳痤潯O度無(wú)力、煩躁不安和輕度意識(shí)障礙等。不良反應(yīng)與中毒之間并無(wú)截然分界，患者原有不良反應(yīng)的明顯加重或突然出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)均可能就是鋰中毒的先兆。由此可見(jiàn)，臨床觀察至關(guān)重要，作為臨床醫(yī)生應(yīng)該能夠熟練掌握鋰鹽不良作用的準(zhǔn)確識(shí)別，這樣才能更好地預(yù)防鋰中毒。

[1]沈漁邨.精神病學(xué)[M].第5版. 北京：人民衛(wèi)生出版社,2009:908.

[2]于欣，方貽儒. 中國(guó)雙相障礙防治指南(第二版)[M]. 北京：中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社,2015：110.

[3]Nolen WA,Weisler RH.The association of the effect of lithium in the maintenance treatment of bipolar disorder with lithium plasma levels:a post hoc analysis of a double-blind study comparing switching to lithium or placebo in patients who responded to quetiapine (Trial 144)[J].Bipolar Disord 2013,15(1):100-109.

南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院 侯鋼

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