1例藥師對(duì)胰島素抵抗型糖尿病患者藥物治療的分析

韓志瑜

（南京市紅十字醫(yī)院藥劑科，江蘇 南京 210001）

1例藥師對(duì)胰島素抵抗型糖尿病患者藥物治療的分析

韓志瑜

（南京市紅十字醫(yī)院藥劑科，江蘇 南京 210001）

胰島素抵抗（IR）是指胰島素效應(yīng)器官（如肝臟、骨骼肌、脂肪組織）對(duì)正常劑量的胰島素產(chǎn)生低于正常生物學(xué)效應(yīng)的一種病理生理狀態(tài)，而肥胖與胰島素抵抗存在密切聯(lián)系，。胰島素增敏藥物對(duì)于肥胖及胰島素抵抗均有一定改善作用。本病例分析即為一例肥胖伴胰島素抵抗的2型糖尿病患者應(yīng)用胰島素增敏藥物治療的回顧性分析。

胰島素；抵抗型；糖尿病；藥物治療

1 臨床資料

患者，男，64歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高四年”于2017年2月21日收治入院?；颊吡昵霸\為糖尿病，后住院行胰島素泵強(qiáng)化治療，出院后至今一直服用“二甲雙胍（格華止）0.5 g每日一次”，既往血糖控制可，近一月由于身體原因無(wú)法進(jìn)行鍛煉，昨日來(lái)我院查空腹血糖15.25 mmol/L，為進(jìn)一步調(diào)整血糖收入院。既往有高血壓病病史10余年，最高血壓達(dá)180/130 mmHg。

患者入院后，給予以下藥物治療方案：（1）胰島素泵持續(xù)皮下注射門冬胰島素（諾和銳）：基礎(chǔ)量：0～5:0.3，5～17:0.5，17～24:0.4；沖擊量：早4 u-中-4 u-晚-4 u。（2）貝那普利（洛丁新）：10 mg每日一次，口服；左旋氨氯地平（施慧達(dá)）：2.5 mg日一次，口服。

患者2月21日上泵后，早餐后至晚餐前血糖均在10 mmol/L，晚餐后及早餐后血糖均高于15 mmol/L，且血糖下降速度偏緩，將5～17點(diǎn)基礎(chǔ)量上調(diào)為0.8 u/h。三餐前量上調(diào)為為6 u。22日血糖午餐后血糖值仍高達(dá)14.8 mmol/L，再次上調(diào)餐前量為8u tid。23日由于全日血糖控制不佳，全面上調(diào)基礎(chǔ)量為0～5:0.6；5～17:1.0；17～24:0.7 u/h。24日由于夜間血糖控制亦不佳，且晨起空腹血糖偏高，增加0～5點(diǎn)時(shí)間段基礎(chǔ)量為0.8 u/h。25日由于早餐前與前日睡前血糖值仍偏高，故再次增加0～5點(diǎn)時(shí)間段基礎(chǔ)量為1.0 u/h。同時(shí)由于患者飲食不規(guī)律且自訴進(jìn)食量較大，加用阿卡波糖降低餐后高血糖。27日由于夜間及晨起空腹血糖仍偏高，故繼續(xù)小幅增加0～5點(diǎn)基礎(chǔ)量為1.3 u/h。由于睡前血糖較晚餐后有明顯上升，且患者否認(rèn)進(jìn)食，故增加17～24點(diǎn)時(shí)間段基礎(chǔ)量為0.8 u/h。28日患者下泵，下泵后以利那魯肽降糖為基礎(chǔ)，聯(lián)用二甲雙胍進(jìn)及阿卡波糖控制血糖。下泵改口服藥后監(jiān)測(cè)血糖，血糖譜提示全日血糖已基本符合控制要求。

2 分析與討論

2.1 肥胖與胰島素抵抗的關(guān)系

胰島素抵抗（IR）是指胰島素的效應(yīng)器官（如肝臟、骨骼肌、脂肪組織）對(duì)正常劑量的胰島素產(chǎn)生低于正常生物學(xué)效應(yīng)的一種病理生理狀態(tài)。肥胖，尤其是中心型肥胖是引起IR的最主要危險(xiǎn)因素。目前有研究認(rèn)為肥胖患者中脂肪因子、血漿FFA等因素的改變是導(dǎo)致胰島素抵抗發(fā)生的重要原因[1]。

2.2 考慮該患者有胰島素抵抗的原因分析

目前高胰島素正常葡萄糖鉗夾技術(shù)仍是不可替代的金標(biāo)準(zhǔn)[2]，但是鉗夾技術(shù)也具有操作繁瑣、耗費(fèi)較大、患者不易配合等缺點(diǎn)。本例中患者亦拒絕使用葡萄糖鉗夾技術(shù)評(píng)測(cè)胰島素敏感性。

患者糖尿病病程較短，同時(shí)C肽及C肽120分鐘提示患者胰島功能尚可，但每日胰島素用量仍需約50 u。根據(jù)患者體重90 kg，BMI大于28，查體體型梨形為中心型肥胖，且既往單用二甲雙胍增敏治療有效，故仍考慮胰島素抵抗可能性大。

2.3 幾種胰島素增敏劑的作用特點(diǎn)比較分析

胰島素增敏劑的作用是降低機(jī)體組織對(duì)胰島素的抵抗，增加機(jī)體組織對(duì)葡萄糖的利用、轉(zhuǎn)化、代謝，同時(shí)改善并保護(hù)胰島B細(xì)胞的功能，降低肝糖原的分解，改善β細(xì)胞對(duì)胰島素的分泌反應(yīng)。減少心血管、高血壓等糖尿病并發(fā)癥發(fā)病幾率。目前主要的胰島素增敏藥物有雙胍類、噻唑烷二酮類以及基于胰高血糖素樣肽1類藥物。

一般認(rèn)為二甲雙胍可顯著減少肝糖原輸出。在肝臟水平，二甲雙胍是較好的胰島素增敏劑，但是它卻不能改善肌肉的胰島素敏感性。有研究認(rèn)為患者是因?yàn)榉枚纂p胍以后如果出現(xiàn)體重下降，才會(huì)改善胰島素敏感性，但是如果沒(méi)有體重的下降，沒(méi)有看到二甲雙胍對(duì)肌肉胰島素敏感性有改善作用[3]。吡格列酮可從肝臟、肌肉、脂肪三個(gè)角度增加胰島素敏感性，但有體重增加的風(fēng)險(xiǎn)。通常來(lái)說(shuō)體重增加是有害的，但是吡格列酮治療，存在著脂肪的溶解。TZD的治療促進(jìn)脂肪重新分布，使脂肪從肝臟、胰腺、肌肉中轉(zhuǎn)移出來(lái)，可使所有相關(guān)代謝向好的方面改善，盡管其體重沒(méi)有受到任何影響。

使用吡格列酮患者出現(xiàn)體重增加原因考慮在人的下丘腦也存在PPARγ受體，使用PPARγ激動(dòng)劑（如吡格列酮）會(huì)刺激食欲中樞。因此TZD會(huì)使得患者有饑餓感，進(jìn)而過(guò)多的進(jìn)食，所以造成多數(shù)患者體重的增加，這種饑餓感主要存在于初始治療的2～3個(gè)月。至于GLP-1及Dpp-4類藥物，主要通過(guò)減輕體重改善胰島素敏感性。GLP-1類似物可以通過(guò)增加GLP-1水平達(dá)到延緩胃排空，抑制食欲，減輕體重。其增敏效果來(lái)自于減輕體重的收益[4]。

2.4 肥胖伴有胰島素抵抗的2型糖尿病患者降糖治療方案選擇及針對(duì)該患者降糖治療方案的合理性分析

對(duì)于胰島素抵抗為主2型糖尿病患者，需兼顧的目標(biāo)有：①增敏效果；②體重控制；③β細(xì)胞保護(hù)作用；④更多靶點(diǎn)帶來(lái)的額外收益。若選用二甲雙胍，可以減少肝糖原輸出；增加肝臟胰島素敏感性；降低體重。若選用吡格列酮，可增加肝臟、肌肉及脂肪組織胰島素敏感性。RECORD研究認(rèn)為吡格列酮具有一定保護(hù)β細(xì)胞的功能。若使用GLP-1類似物，可增加GLP-1水平；改善β細(xì)胞功能。同時(shí)在α細(xì)胞上可以抑制胰高糖素水平；降低體重并獲得相關(guān)胰島素敏感性改善。綜合以上考慮，認(rèn)為若無(wú)明顯禁忌癥的情況下，且依從性佳可嚴(yán)格執(zhí)行生活方式控制的患者，首選二甲雙胍作為胰島素抵抗為主2型糖尿病患者首選用藥。聯(lián)合用藥則可以選擇GLP-1聯(lián)合吡格列酮。

本病例中患者由于查25羥基維生素D偏低且骨密度提示骨量低下，有較大骨折風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)查CK-MB增大暫不能排除潛在心臟風(fēng)險(xiǎn)，故應(yīng)用吡格列酮風(fēng)險(xiǎn)較大，選擇GLP-1聯(lián)合二甲雙胍作為治療基礎(chǔ)，方案合理有效。

[1] 宋 桉,等.肥胖致胰島素抵抗的機(jī)制研究新進(jìn)展.中國(guó)老年學(xué)雜志,2013,33(17):4359-4361.

[2] Muniyappa R,Lee S,Chen H,et al.Current approaches for assessing insulin sensitivity and resistance in vivo:advantages,limitations,and appropriate usage[J].Am J Physiol Endocrinol Metab,2008,294(1):E15-E26.

[3] Cusi and DeFronzo,JCEM 81:4059-67,1996.

[4] philip Larsen.Br J Diabetes Vasc Dis 2008;8(Suppl 2):S34-S41.

R587.1

B

ISSN.2095-8242.2017.067.13237.02

韓志瑜（1987-），女，江蘇省南京市，藥師，本科，研究方向：慢病患者的藥物治療

本文編輯：趙小龍