陳金融，張 龍，劉振生

（防城港市防城區(qū)人民醫(yī)院，廣西 防城港 538021）

·臨床交流·

腹腔鏡闌尾切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的原因及應(yīng)對(duì)措施分析

陳金融，張 龍，劉振生

（防城港市防城區(qū)人民醫(yī)院，廣西 防城港 538021）

目的探析腹腔鏡闌尾切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的原因并制定應(yīng)對(duì)措施。方法選取本院2011年06月～2016年06月收治的行腹腔鏡闌尾切除術(shù)443例中的29例中轉(zhuǎn)開腹患者為本次研究對(duì)象，總結(jié)并分析其中轉(zhuǎn)開腹原因及應(yīng)對(duì)措施。結(jié)果本次研究中，中轉(zhuǎn)開腹率為6.55%，中轉(zhuǎn)開腹的原因主要包括闌尾根部壞疽、闌尾腫瘤、闌尾周圍嚴(yán)重黏連、腹腔廣泛黏連、盲腸后位及術(shù)中出血等。結(jié)論123導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹的主要原因在于闌尾周圍嚴(yán)重黏連及闌尾根部壞疽，在術(shù)中遇到特殊情況時(shí)應(yīng)及時(shí)為患者進(jìn)行中轉(zhuǎn)開腹治療。

闌尾炎；腹腔鏡闌尾切除術(shù)；中轉(zhuǎn)開腹

隨著近代臨床醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，腹腔鏡闌尾切除術(shù)以其創(chuàng)口小、易恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)而逐漸被患者和醫(yī)護(hù)人員所接受，但該手術(shù)在治療時(shí)同樣存在著缺陷，那便是中轉(zhuǎn)開腹率[1]。有相關(guān)研究稱[2]，腹腔鏡闌尾切除術(shù)的中轉(zhuǎn)開腹率在1%-6%之間，我院收治的443例行腹腔鏡闌尾切除術(shù)中，共出現(xiàn)29例中轉(zhuǎn)開腹患者，中轉(zhuǎn)開腹率為6.55%。文章針對(duì)此情況，分析其開腹原因并總結(jié)應(yīng)對(duì)措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2011年06月～2016年06月收治的行腹腔鏡闌尾切除術(shù)443例中的29例中轉(zhuǎn)開腹患者為本次研究對(duì)象，其中男15例，女14例，年齡21～77歲，平均（45.1±8.3）歲。所有患者中有腹部手術(shù)史者13例，分別為剖宮產(chǎn)6例，輸卵管結(jié)扎3例，膽囊切除2例，消化道潰瘍穿孔2例。術(shù)后病理診斷結(jié)果：慢性闌尾炎5例，壞疽性11例，化膿性9例，單純性4例。

1.2 方法

所有患者皆行全身麻醉并氣管插管，取平臥位，在其臍緣上方10 mm處切口，構(gòu)建二氧化碳人工氣腹并將壓力控制在12 mmHg左右，以常規(guī)三孔法行腹腔鏡闌尾切除術(shù)，如下。以臍緣處為觀察孔，將穿刺器及腹腔鏡插入，輔助操作孔為左下腹的反麥?zhǔn)宵c(diǎn)，穿刺器放入5.0 mm，操作孔則為麥?zhǔn)宵c(diǎn)處的位置，穿刺器放入10 mm。將患者的腹盆腔膿液全部吸除干凈，將患者體位調(diào)整為頭低腳高的狀態(tài)，并向左傾斜30度，以分離鉗及吸引器等將闌尾及其周圍組織分離，闌尾系膜則用電刀沿闌尾體腔將其分離至根部，闌尾根部則用1～0絲線結(jié)扎，闌尾則由主操作孔中取出。根據(jù)術(shù)中腹腔膿液的具體情況，較多膿液的以生理鹽水對(duì)腹盆腔進(jìn)行沖洗，待其液體清亮即可。依據(jù)患者手術(shù)情況為其留置盆腔或右下腹引流。

2 結(jié) 果

2.1 中轉(zhuǎn)開腹原因

在本次研究中，患者行中轉(zhuǎn)開腹治療的具體原因如下：根部壞疽者20例（68.97%）；出現(xiàn)嚴(yán)重水腫且與周圍組織有緊密黏連者11例（37.93%）；闌尾位置過(guò)深者9例（31.03%）；手術(shù)過(guò)程中升結(jié)腸受損者3例（10.34%），小腸受損者2例（6.70%）；出現(xiàn)回盲部腫瘤者3例（10.34%）；手術(shù)過(guò)程中大出血者3例（10.34%），分別為闌尾周圍組織滲血2例（6.70%）及闌尾動(dòng)脈出血1例（3.45%）。其中存在2種或是2種以上而中轉(zhuǎn)開腹者17例（58.62%）。

2.2 治療方法

對(duì)于中轉(zhuǎn)開腹者則應(yīng)經(jīng)右腹直肌行縱向下刀或麥?zhǔn)锨锌?。在中轉(zhuǎn)開腹后，對(duì)闌尾根部壞疽的患者均采取間斷縫合盲腸壁的方式進(jìn)行處理，加固其盲腸壁的漿肌層，將引流管置放于其右髂窩。對(duì)于闌尾動(dòng)脈出血的患者，則可將其闌尾動(dòng)脈進(jìn)行結(jié)扎處理，在將其滲血組織縫扎處理后方可繼續(xù)進(jìn)行闌尾切除術(shù)。對(duì)于嚴(yán)重黏連者則應(yīng)仔細(xì)觀察其局部解剖關(guān)系，慎重操作。對(duì)于損傷到小腸及升結(jié)腸者，則應(yīng)當(dāng)給予其腸修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合腹腔引流術(shù)進(jìn)行闌尾切除，對(duì)于回盲部腫瘤者，則應(yīng)采用回結(jié)腸吻合術(shù)與右半結(jié)腸切除術(shù)進(jìn)行治療。在術(shù)后出現(xiàn)切口感染者1例，出現(xiàn)早期炎性腸梗阻者1例，且經(jīng)對(duì)癥治療后均已痊愈。本次研究中，所有患者在術(shù)后均順利恢復(fù)，住院時(shí)間在1周～4周不等。

3 討 論

3.1 行中轉(zhuǎn)開腹原因歸納

在腹腔鏡闌尾切除術(shù)中，行開腹中轉(zhuǎn)治療的主要原因便是闌尾根部壞疽及闌尾部位嚴(yán)重水腫并與周圍組織緊密粘連兩項(xiàng)，其中尤以闌尾根部壞疽所占的比例最大，在本次研究中高達(dá)（20/29）68.97%。當(dāng)闌尾根部出現(xiàn)壞疽時(shí)，其組織結(jié)構(gòu)一般較為脆弱，因此不可在其根部以絲線結(jié)扎或是使用鈦夾，以免因此而將其闌尾周圍組織切割破壞～。而闌尾部位嚴(yán)重水腫并與周圍組織緊密粘連的患者亦相對(duì)較多，在本次研究中高達(dá)（11/29）37.93%。由于局部炎癥而引發(fā)的水腫及組織粘連等，若采用鏡下強(qiáng)行分離的方式則極易造成撕裂并導(dǎo)致患者腸破裂、穿孔，并導(dǎo)致其術(shù)后腹腔膿腫、腸瘺，針對(duì)此種情況則應(yīng)及早進(jìn)行中轉(zhuǎn)開腹處理[4]。而由于腹腔鏡能夠?yàn)槭中g(shù)醫(yī)師所提供的只是二維平面，因此在進(jìn)行空間立體結(jié)果顯示時(shí)往往會(huì)存在一定的視覺(jué)誤差，而當(dāng)患者存在闌尾位置過(guò)深或者顯露欠佳的情況時(shí)則會(huì)導(dǎo)致手術(shù)極易損傷周圍腸管及其他組織[5]。而在腹腔鏡闌尾切除術(shù)中一旦出現(xiàn)術(shù)中出血情況則僅能依靠激光、明膠壓迫、電灼等進(jìn)行結(jié)扎和縫扎，難度系數(shù)較高，而這遠(yuǎn)不如開腹手術(shù)直接、準(zhǔn)確、可靠。因此，LA術(shù)中發(fā)生大出血時(shí)一般處理較困難，常需中轉(zhuǎn)開腹。腸道損傷及腸道腫瘤系闌尾與周圍腸管炎癥粘連致密，或術(shù)者配合、操作失誤，致腸液滲漏，此時(shí)需立即開腹修補(bǔ)。術(shù)中置入腹腔鏡后發(fā)現(xiàn)患者合并腸道腫瘤，因無(wú)充分的術(shù)前準(zhǔn)備，不宜在腔鏡下行腸道腫瘤手術(shù)。

3.2 應(yīng)對(duì)措施

腹腔鏡闌尾切除術(shù)作為闌尾切除的方法之一，目的在于僅進(jìn)行闌尾部位的切除而不影響到患者的其他部位，而若是在進(jìn)行手術(shù)的過(guò)程中因手術(shù)困難或者是其他意外情況而影響到了其他部位的處理則應(yīng)當(dāng)盡早的進(jìn)行中轉(zhuǎn)開腹治療[6-7]。術(shù)前、術(shù)中充分注意以下問(wèn)題，在保證手術(shù)安全、減少并發(fā)癥發(fā)生的同時(shí)，降低中轉(zhuǎn)開腹率是可行的：（1）術(shù)前仔細(xì)問(wèn)診、全面檢查，不盲目放寬適應(yīng)證：我們?cè)陂_展初期，為推動(dòng)新技術(shù)的開展，適應(yīng)證放得較寬，由于經(jīng)驗(yàn)不足，操作技巧欠缺，術(shù)前檢查不全面，造成前期中轉(zhuǎn)開腹率較高；我們認(rèn)為，急性闌尾炎病程超過(guò)72 h，腹膜刺激征明顯，考慮可能闌尾穿孔者，不宜行腹腔鏡闌尾切除術(shù)；（2）強(qiáng)調(diào)手術(shù)配合，避免操作失誤：要求術(shù)者及助手協(xié)調(diào)一致，動(dòng)作嫻熟，操作合理，對(duì)各種器械熟練應(yīng)用；術(shù)者需經(jīng)過(guò)嚴(yán)格、系統(tǒng)的培訓(xùn)，充分了解腹腔鏡闌尾切除術(shù)的技術(shù)特點(diǎn)，有充分的技術(shù)對(duì)策，特別強(qiáng)調(diào)各種器械必須在直視下操作，尤其是電凝鉤的活動(dòng)范圍絕不允許超出視野之外；（3）良好的心理素質(zhì)和高度負(fù)責(zé)的醫(yī)德：術(shù)者應(yīng)將LA視為風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，不能因?yàn)槭┬羞^(guò)而掉以輕心，應(yīng)不斷積累經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)真應(yīng)對(duì)每一例手術(shù)，術(shù)中遇有困難、粘連重、意外時(shí)應(yīng)冷靜、細(xì)心、耐心地處理，不要急躁，部分病例通過(guò)耐心地處理是可以完成的。

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ISSN.2095-8242.2017.067.13095.02

陳金融（1981-），男，壯族，廣西防城港人，本科，主治醫(yī)師，研究發(fā)展方向：普外科，微創(chuàng)醫(yī)學(xué)

本文編輯：趙小龍